醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與病例管理病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，兼具臨床診療依據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量評價標尺、法律文書憑證及醫(yī)學(xué)科研數(shù)據(jù)來源的多重屬性。規(guī)范的病歷書寫與科學(xué)的病例管理，是保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患權(quán)益、推動學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)性工作。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心要求與病例全周期管理策略，為醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供實操指引。一、病歷書寫規(guī)范的核心要義病歷書寫需遵循“及時、真實、完整、規(guī)范、邏輯自洽”的原則，不同類型病歷（門診、住院、急診）需結(jié)合場景特點差異化落實。（一）時效性與真實性：“所見即所記，所記即所為”及時性：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，首次病程記錄入院8小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即刻完成；出院記錄在患者出院前（或出院后24小時內(nèi)）完成。真實性：客觀記錄診療行為，禁止虛構(gòu)、篡改。如“患者自訴腹痛3天”需保留主訴原貌，輔助檢查結(jié)果需如實轉(zhuǎn)錄（含陰性結(jié)果），治療措施需與病程記錄中的病情分析呼應(yīng)。（二）完整性與邏輯性：“要素?zé)o缺失，推導(dǎo)有依據(jù)”病歷需涵蓋患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情演變、醫(yī)患溝通等核心要素，各部分需邏輯自洽：現(xiàn)病史需包含“誘因、起病方式、癥狀演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過”，如“患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，無發(fā)熱，自服‘感冒靈’癥狀無緩解，今日咳嗽加重伴胸悶”；鑒別診斷需結(jié)合現(xiàn)病史、體征、檢查結(jié)果分析，如“胸痛患者需鑒別心絞痛（心電圖無動態(tài)改變、肌鈣蛋白陰性）、胸膜炎（胸痛與呼吸相關(guān)、胸片見胸膜增厚）”；治療方案需體現(xiàn)“依據(jù)性”，如“因痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（ESBL+），故調(diào)整抗生素為美羅培南（依據(jù)《熱病指南》及藥敏結(jié)果）”。（三）規(guī)范性與專業(yè)性：“術(shù)語標準化，記錄可追溯”術(shù)語規(guī)范：采用醫(yī)學(xué)通用標準，避免口語化（如“拉肚子”表述為“腹瀉”，“發(fā)燒”表述為“發(fā)熱”）；診斷需使用ICD編碼（如“2型糖尿病”對應(yīng)E11.9），手術(shù)名稱采用ICD-9-CM-3編碼。修改規(guī)范：手工病歷修改需劃雙線保留原始內(nèi)容，標注修改時間、修改人簽名；電子病歷需留痕（顯示修改人、時間、內(nèi)容），禁止“無痕修改”。（四）特殊病歷的書寫要點1.門診病歷：“簡而全，重隨訪”記錄就診時間、主訴、簡要現(xiàn)病史（≤300字）、體征（含生命體征、?？企w征）、初步診斷、處置意見（用藥需注明劑量、頻次、療程；醫(yī)囑需明確“避免勞累”“3日后復(fù)診查血常規(guī)”等）；復(fù)診病歷需對比病情變化（如“咳嗽減輕，痰量減少，仍有胸悶，今日查胸片示炎癥吸收50%”）。2.住院病歷：“系統(tǒng)與動態(tài)，重分析”首次病程記錄需含病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃（如“診療計劃：①完善血培養(yǎng)、降鈣素原；②經(jīng)驗性予莫西沙星抗感染（依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎指南）；③每日評估病情變化”）；病程記錄需體現(xiàn)動態(tài)觀察（如“今日患者體溫降至37.2℃，仍有咳嗽，聽診右下肺濕啰音較前減少”）、治療調(diào)整依據(jù)（如“因血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，改為萬古霉素（依據(jù)藥敏結(jié)果）”）、醫(yī)患溝通（如“今日向患者家屬告知病情危重，簽署病危通知書，家屬表示理解”）。3.急診病歷：“急與準，重搶救”記錄搶救措施的實施時間、用藥劑量與途徑、生命體征變化（如“15:00予腎上腺素1mg靜推，15:01患者心率升至60次/分，血壓80/50mmHg”）；必要時附搶救記錄單（含除顫次數(shù)、呼吸機參數(shù)調(diào)整等），死亡病歷需記錄死亡時間、死亡原因分析、家屬意見。二、病例管理的全流程實踐病例管理涵蓋歸檔、借閱、信息化、隱私保護等環(huán)節(jié)，需建立“全周期、可追溯、防風(fēng)險”的管理體系。（一）歸檔管理：“時限明確，質(zhì)量閉環(huán)”時限要求：住院病歷在患者出院后48小時（或醫(yī)院規(guī)定時限）內(nèi)完成整理，由病案室簽收；死亡病歷需在死亡討論后7日內(nèi)歸檔。質(zhì)量核查：歸檔前經(jīng)主治醫(yī)師、科主任（或質(zhì)控員）兩級審核，重點檢查“缺項（如手術(shù)記錄無術(shù)者簽名）、邏輯錯誤（如診斷‘肺炎’但胸片無異常）、簽名不全”等問題，確?！皻w檔病歷零缺陷”。（二）借閱與使用管理：“權(quán)限清晰，用途合規(guī)”外部調(diào)閱：司法、醫(yī)保等機構(gòu)調(diào)閱需憑有效證明，由醫(yī)務(wù)科或病案室專人負責(zé)，提供復(fù)印件并加蓋公章，原件不外借；患者本人或代理人調(diào)閱需憑身份證、委托書，可復(fù)制病歷中“客觀資料（如檢查報告）”，“主觀資料（如病程記錄）”需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核。（三）信息化管理實踐：“安全與效率并重”電子病歷系統(tǒng)建設(shè)：需滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入（診斷、醫(yī)囑、手術(shù)等關(guān)聯(lián)標準編碼）、版本追溯（每次修改留痕，顯示修改人、時間、內(nèi)容）、電子簽名（具備法律效力的數(shù)字簽名，替代手工簽名）。數(shù)據(jù)安全與備份：建立“本地服務(wù)器+異地災(zāi)備+云端存儲”三級備份機制，設(shè)置訪問權(quán)限（實習(xí)醫(yī)師僅可查看，主治醫(yī)師可修改，主任可審核）；患者信息加密傳輸，終端設(shè)備禁用U盤拷貝，防止數(shù)據(jù)泄露。（四）隱私保護與合規(guī)管理：“嚴守邊界，依法處置”病歷包含患者隱私（如傳染病史、精神疾病史），除法定事由（疫情流調(diào)、司法取證）外，嚴禁向無關(guān)人員披露；病歷封存與啟封：醫(yī)患糾紛時，需雙方在場封存病歷（封存件由醫(yī)療機構(gòu)保管），啟封需雙方同意或法院裁定；封存病歷需標注“封存時間、參與人員、封存件數(shù)量”。三、常見問題與改進策略（一）書寫常見問題及改進1.“復(fù)制粘貼”導(dǎo)致同質(zhì)化記錄問題：不同患者的現(xiàn)病史、鑒別診斷雷同（如“患者受涼后咳嗽”“鑒別診斷含肺炎、肺癌”模板化套用）。改進：建立“模板+個性化”機制，模板僅保留格式與通用術(shù)語，內(nèi)容需結(jié)合患者個體情況補充（如“患者糖尿病病史5年，受涼后咳嗽伴胸悶，需重點鑒別‘糖尿病合并肺炎’與‘心功能不全’”）。2.簽名不及時、漏簽名問題：出院病歷主治醫(yī)師未簽名，手術(shù)記錄無術(shù)者簽名。改進：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“未簽名提醒”（如“出院前24小時自動提示醫(yī)師完成簽名”）；手工病歷實行“三級檢簽”（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任依次簽名）。（二）管理常見問題及改進1.病歷借閱超期未歸還問題：臨床醫(yī)師借閱病歷后遺忘歸還，導(dǎo)致病案室歸檔延遲。改進：建立“借閱臺賬+催還機制”，逾期3日系統(tǒng)自動提醒，超期1周凍結(jié)借閱權(quán)限（需經(jīng)科主任審批方可解凍）。2.電子病歷系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失問題：服務(wù)器故障、病毒攻擊導(dǎo)致病歷數(shù)據(jù)丟失。改進：定期演練災(zāi)難恢復(fù)流程（每月模擬系統(tǒng)崩潰，測試備份數(shù)據(jù)的可用性）；與專業(yè)云服務(wù)商合作，實現(xiàn)“異地實時備份”。四、質(zhì)量控制體系建設(shè)（一）組織架構(gòu)：“三級質(zhì)控，全員參與”醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會（由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室骨干組成），每月抽查病歷（門診≥10%、住院≥5%），發(fā)布質(zhì)量通報（含“優(yōu)秀病歷展示”“缺陷病歷分析”）。（二）培訓(xùn)機制：“分層培訓(xùn)，案例教學(xué)”新入職醫(yī)師需通過“病歷書寫考核”（含理論測試、實操書寫）方可獨立執(zhí)業(yè)；每年開展專項培訓(xùn)（如“電子病歷規(guī)范錄入”“死亡病歷書寫要點”），結(jié)合典型案例分析（如“因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛敗訴案例”），強化風(fēng)險意識。（三）激勵與約束：“績效掛鉤，獎懲分明”將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核（占比不低于15%），優(yōu)質(zhì)病歷給予獎勵（如評選“優(yōu)秀病歷”并公示，優(yōu)先推薦職稱評審）；缺陷病歷扣除績效（如“缺項病歷扣50元/項”），嚴重者（如因病歷錯誤導(dǎo)致糾紛）暫停處方權(quán)，限期整改。結(jié)語病歷書寫與病例管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的“毛細血管”，其規(guī)范程度直接