穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)教材與試卷一、穿刺術(shù)概述穿刺術(shù)是通過穿刺針進(jìn)入體腔或組織，抽取液體、氣體或獲取組織標(biāo)本，以實現(xiàn)診斷或治療目的的操作技術(shù)。根據(jù)穿刺部位與目的，可分為胸腔穿刺術(shù)（抽取胸水、氣胸減壓）、腹腔穿刺術(shù)（診斷/治療腹水）、腰椎穿刺術(shù)（測顱內(nèi)壓、腦脊液檢查）、骨髓穿刺術(shù)（血液病診斷）、心包穿刺術(shù)（心包積液引流）等。不同類型穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥需精準(zhǔn)區(qū)分。二、操作前準(zhǔn)備（一）患者評估病史采集：了解出血性疾病史、過敏史、當(dāng)前病情（如腹水誘因、顱內(nèi)壓狀態(tài)）。體征檢查：評估穿刺部位皮膚完整性（有無感染、瘢痕）、局部解剖結(jié)構(gòu)（如脊柱畸形對腰穿的影響）。心理評估：解釋操作目的、流程及不適，安撫情緒，取得配合。（二）物品準(zhǔn)備基礎(chǔ)物品：治療盤、碘伏、無菌棉簽、止血鉗、洞巾、紗布、膠布、注射器（胸穿選50ml，腰穿選2ml）、穿刺針（匹配穿刺類型）、無菌手套、2%利多卡因。特殊物品：引流裝置（胸/腹腔穿刺）、測壓管（腰穿測壓）、標(biāo)本容器（抗凝管、普通試管）。（三）環(huán)境準(zhǔn)備操作環(huán)境清潔、安靜、光線充足，床旁操作時拉床簾/用屏風(fēng)保護(hù)隱私。三、常見穿刺術(shù)操作流程（以胸穿、腹穿、腰穿為例）（一）胸腔穿刺術(shù)1.體位：患者反坐靠背椅，雙手放椅背上緣，頭伏前臂；重癥取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。2.定位：叩診實音最明顯處，常選肩胛下角線第7-9肋間、腋中線第6-7肋間（結(jié)合X線/超聲定位，避免損傷肺組織）。3.消毒鋪巾：以穿刺點為中心，直徑≥15cm螺旋消毒3遍；戴手套，鋪洞巾。4.局部麻醉：2%利多卡因皮內(nèi)、皮下及肋間肌浸潤（回抽無血后注藥，避免刺入血管/胸膜）。5.穿刺操作：止血鉗固定穿刺針，沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針（避免損傷肋間血管神經(jīng)）；針尖抵抗感消失提示入胸腔，連接注射器/引流裝置，按需抽液（首次≤600ml，后續(xù)≤1000ml；減壓首次≤800ml）或注藥。6.拔針固定：拔針后無菌紗布按壓，膠布固定；囑臥床休息，觀察生命體征。（二）腹腔穿刺術(shù)1.體位：平臥位/側(cè)臥位（少量腹水取半臥位），暴露腹部。2.定位：常選臍與左髂前上棘連線中、外1/3交點（或臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm旁開1.5cm，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線交點）。3.消毒鋪巾：同胸腔穿刺，消毒范圍直徑≥15cm。4.局部麻醉：利多卡因逐層浸潤（回抽無血后注藥）。5.穿刺操作：左手固定皮膚，右手持針垂直/稍傾斜進(jìn)針（胖瘦調(diào)整角度）；抵抗感消失提示入腹腔，連接注射器抽液（診斷性取5-10ml，治療性放液首次≤3000ml，肝硬化≤1000ml）或接引流袋放液。6.拔針處理：拔針后按壓穿刺點，紗布覆蓋，腹帶加壓包扎（防止腹水外滲/腹腔壓力驟降）。（三）腰椎穿刺術(shù)1.體位：側(cè)臥硬板床，背部與床面垂直，頭前屈、雙手抱膝，脊柱后凸（增寬椎間隙）；常選L3-4或L4-5間隙（髂后上棘連線與后正中線交點）。2.消毒鋪巾：消毒范圍上至肩胛下角、下至骶尾部、左右至腋后線，3遍消毒；鋪洞巾，戴手套。3.局部麻醉：利多卡因皮內(nèi)、皮下及棘間韌帶浸潤。4.穿刺操作：左手固定皮膚，右手持針（斜面向上）垂直進(jìn)針，成人深度4-6cm、兒童2-4cm；“落空感”提示穿破硬脊膜，拔出針芯見腦脊液流出。5.測壓留標(biāo)本：接測壓管測顱內(nèi)壓（正常側(cè)臥位70-180mmH?O），留取腦脊液3-5ml（分置3管，送檢常規(guī)、生化、病原學(xué)）。6.拔針護(hù)理：插入針芯后拔針，按壓穿刺點，紗布覆蓋；囑去枕平臥4-6小時（防低顱壓頭痛）。四、操作要點與注意事項1.無菌原則：全程嚴(yán)格無菌，穿刺針、手套等滅菌合格，消毒范圍足夠，避免感染。2.解剖保護(hù)：胸穿沿肋骨上緣進(jìn)針（血管神經(jīng)沿下緣走行）；腰穿選L3-4以下（成人脊髓終止于L1下緣，兒童于L3下緣）。3.進(jìn)針調(diào)整：根據(jù)體型調(diào)整深度/角度，進(jìn)針時觀察患者反應(yīng)，劇痛/肢體麻木時立即停針。4.病情觀察：操作中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，詢問頭暈、心悸等不適。5.禁忌癥把控：胸穿：嚴(yán)重出血傾向、氣胸未愈、穿刺部位感染、病情危重?zé)o法耐受。腹穿：肝性腦病先兆、腹腔廣泛粘連、穿刺部位感染、嚴(yán)重腸脹氣。腰穿：顱內(nèi)壓明顯增高（后顱窩病變可疑）、休克、衰竭、穿刺部位感染、脊髓壓迫癥（未明確病因前防腦疝）。五、并發(fā)癥及處理1.出血：損傷血管/凝血障礙所致。處理：停操作、按壓穿刺點，必要時用止血藥（氨甲環(huán)酸），嚴(yán)重者輸血/手術(shù)。2.感染：無菌操作不嚴(yán)或穿刺部位感染未控制。處理：局部/全身用抗生素，膿腫形成時切開引流。3.氣胸（胸穿）：穿刺過深損傷肺組織。處理：少量自行吸收，大量行胸腔閉式引流。4.休克/暈厥：精神緊張、疼痛刺激、腹穿放液過快致血壓驟降。處理：停操作、平臥、吸氧、擴(kuò)容，用升壓藥（多巴胺）。5.低顱壓頭痛（腰穿）：腦脊液放出過多、穿刺針過粗。處理：去枕平臥、多飲水、靜滴生理鹽水，必要時用咖啡因。6.神經(jīng)損傷：穿刺針損傷神經(jīng)干/脊髓。處理：營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）、理療，嚴(yán)重者手術(shù)修復(fù)。六、操作后護(hù)理1.體位指導(dǎo)：腰穿后去枕平臥，胸穿后患側(cè)臥位/半臥位，腹穿后平臥并加壓包扎。2.病情觀察：監(jiān)測生命體征、穿刺部位滲血滲液、患者自覺癥狀（頭痛、腹痛等）。3.標(biāo)本送檢：及時送檢胸水、腹水、腦脊液標(biāo)本，注明患者信息、采集時間、檢驗項目。4.健康宣教：告知操作后注意事項（避免劇烈活動、保持穿刺部位清潔），不適及時告知醫(yī)護(hù)。穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)試卷一、選擇題（每題5分，共30分）1.胸腔穿刺首次放液量不宜超過（）A.500mlB.600mlC.800mlD.1000ml2.腰椎穿刺的常用穿刺點是（）A.L1-2B.L2-3C.L3-4D.L5-S13.腹腔穿刺放液后，正確的處理是（）A.無需加壓包扎B.用紗布覆蓋即可C.腹帶加壓包扎D.按摩穿刺部位4.下列哪項是胸腔穿刺的禁忌癥（）A.胸腔積液B.氣胸待查C.嚴(yán)重出血傾向D.肺部感染5.腰椎穿刺后患者應(yīng)去枕平臥的時間是（）A.1-2小時B.2-3小時C.4-6小時D.6-8小時6.腹腔穿刺診斷性穿刺取液量為（）A.1-2mlB.3-5mlC.5-10mlD.10-20ml二、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述胸腔穿刺術(shù)的操作流程（從體位擺放至拔針處理）。2.列舉腰椎穿刺的并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施。三、案例分析題（40分）患者男性，56歲，因“腹脹、腹痛1周，加重伴少尿3天”入院，診斷為肝硬化失代償期、大量腹水。醫(yī)囑予腹腔穿刺放液治療。1.請確定該患者的腹腔穿刺點，并說明定位方法。（10分）2.操作過程中，患者突然出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗，血壓降至80/50mmHg，請問可能的原因是什么？應(yīng)如何處理？（15分）3.放液結(jié)束后，護(hù)理上需要注意哪些事項？（15分）試卷參考答案一、選擇題1.B2.C3.C4.C5.C6.C二、簡答題1.胸腔穿刺術(shù)操作流程：體位：患者反坐靠背椅，雙手放椅背上緣，頭伏前臂；或坐位用床旁桌支撐；重癥半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。定位：叩診實音最明顯處，常選肩胛下角線7-9肋間、腋中線6-7肋間（結(jié)合X線/超聲定位）。消毒鋪巾：以穿刺點為中心，直徑≥15cm螺旋消毒3遍；戴手套，鋪洞巾。局部麻醉：2%利多卡因皮內(nèi)、皮下、肋間肌浸潤（回抽無血后注藥）。穿刺操作：止血鉗固定穿刺針，沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針；抵抗感消失提示入胸腔，連接注射器/引流裝置，按需抽液（首次≤600ml，后續(xù)≤1000ml；減壓首次≤800ml）或注藥。拔針固定：拔針后無菌紗布按壓，膠布固定；囑臥床休息，觀察生命體征。2.腰椎穿刺并發(fā)癥及處理：低顱壓頭痛：去枕平臥4-6小時，多飲水，靜滴生理鹽水，必要時用咖啡因。出血：停止操作，按壓穿刺點，用止血藥（如氨甲環(huán)酸）；嚴(yán)重者輸血或手術(shù)止血。感染：局部/全身用抗生素（如頭孢類），膿腫形成時切開引流。神經(jīng)損傷：營養(yǎng)神經(jīng)（如甲鈷胺）、理療；嚴(yán)重者手術(shù)修復(fù)。腦疝（顱內(nèi)壓高時）：立即停止操作，快速靜滴甘露醇，送ICU搶救。三、案例分析題1.穿刺點定位：選擇臍與左髂前上棘連線中、外1/3交點（或臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm旁開1.5cm，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線交點）。定位方法：①臍與左髂前上棘連線，量取中、外1/3段，交點為穿刺點；②臍至恥骨聯(lián)合中點上1cm，旁開1.5cm；③側(cè)臥位時，臍水平線與腋前線的交點。2.原因及處理：原因：放液過快致腹腔壓力驟降，引發(fā)休克；或精神緊張、疼痛刺激導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射。處理：①立即停止放液，患者平臥（頭偏向一側(cè)，防誤吸）；②吸氧，建立靜脈通路，快速補(bǔ)充生理鹽水/平衡液擴(kuò)容；③監(jiān)測生命體征