2025成人破傷風診療及預防中國急診專家共識權威指南守護生命安全目錄第一章第二章第三章破傷風概述病因與高危因素急診預防策略目錄第四章第五章第六章診斷要點治療原則與管理最新進展與共識總結破傷風概述1.急性感染性疾病破傷風是由破傷風梭菌侵入傷口后，在缺氧環(huán)境下繁殖并產(chǎn)生痙攣毒素引起的急性感染性疾病，毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致肌肉強直性痙攣。全身肌肉痙攣典型表現(xiàn)為牙關緊閉、苦笑面容、角弓反張，嚴重時全身骨骼肌持續(xù)強直收縮，甚至因喉痙攣或呼吸肌麻痹導致窒息死亡。植物神經(jīng)紊亂毒素可引發(fā)自主神經(jīng)功能失調，表現(xiàn)為血壓劇烈波動（最高達200mmHg）、心率異常（可達180次/分）、多汗等，顯著增加死亡率。并發(fā)癥致命性未經(jīng)治療可并發(fā)骨折、肺栓塞、呼吸衰竭或心臟驟停，病死率極高，尤其新生兒及老年人預后更差。定義與疾病危害職業(yè)風險差異顯著：農(nóng)民因勞作環(huán)境高危占比超50%，軍人群體因規(guī)范免疫措施發(fā)病率低于建筑工人。疫苗覆蓋率關鍵作用：我國新生兒破傷風消除證明疫苗接種有效性，但成人抗體水平普遍不足。致死率與經(jīng)濟負擔：治療費用15-30萬元對應30-50%病死率，預防成本僅為治療費用的1/1000。特殊人群防護缺口：野外工作者缺乏定期抗體檢測機制，學生群體疫苗加強針覆蓋率不足20%。全球防治不平衡：非洲區(qū)占全球病例74.5%，我國雖消除新生兒破傷風但成人年死亡仍達萬人級。破傷風日宣教價值：9月破傷風日推動公眾認知，小傷口處理知識普及率需從當前35%提升至80%。人群類別發(fā)病率（%）主要感染途徑預防措施農(nóng)民54.6-98.0外傷（農(nóng)田工具、動物致傷）定期接種破傷風疫苗軍人/警察/消防員19.4戰(zhàn)傷、訓練傷強制疫苗接種+傷口緊急處理建筑工人13.0-34.0金屬穿刺傷安全防護裝備+破傷風免疫球蛋白學生10.0-19.5運動創(chuàng)傷入學前疫苗加強針野外旅行者數(shù)據(jù)暫缺動物咬傷/植物刮傷旅行前抗體檢測+主動免疫流行病學現(xiàn)狀與國內外對比規(guī)范診療流程明確破傷風早期診斷標準（如腦電波異常、肌肉強直進展模式）及分級治療策略（抗毒素中和、抗生素清創(chuàng)、鎮(zhèn)靜解痙）。預防優(yōu)先原則強調傷口分級管理（深部/污染傷口需聯(lián)合免疫球蛋白和疫苗）及成人每10年加強接種破傷風類毒素疫苗（TT）的必要性。減少醫(yī)療風險杜絕破傷風抗毒素濫用，推廣基于疫苗接種史的精準預防，降低過敏反應及血清病風險。提升公眾認知普及破傷風高危場景（如鐵銹傷、動物咬傷）的應急處理知識，推動高風險職業(yè)人群主動免疫。共識目的與核心原則病因與高危因素2.破傷風梭菌為革蘭陽性厭氧桿菌，其芽孢在土壤、灰塵及動物糞便中廣泛存在，深部穿刺傷或壞死組織形成的缺氧環(huán)境最易誘發(fā)芽孢萌發(fā)產(chǎn)毒。嚴格厭氧特性產(chǎn)生的破傷風痙攣毒素可阻斷脊髓抑制性神經(jīng)遞質釋放，導致肌肉強直性收縮，毒素毒性極強且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度親和力。毒素致病機制通過污染傷口侵入，包括生銹金屬刺傷、動物咬傷、燒傷等深部創(chuàng)傷；新生兒可通過未消毒的臍帶處理感染，吸毒者因注射器污染也可能發(fā)病。主要傳播途徑不潔醫(yī)療器械操作（如紋身、穿耳洞）及產(chǎn)科操作不規(guī)范時，可能直接接種細菌至深部組織。特殊傳播風險致病菌特性與傳播途徑高危人群識別未完成百白破疫苗基礎免疫或10年內未加強接種者，其體內缺乏足夠保護性抗體。免疫空白人群軍人、警察、建筑工人及野外作業(yè)人員因頻繁接觸污染環(huán)境，傷口暴露風險顯著增高。職業(yè)暴露群體孕婦（未規(guī)范產(chǎn)前接種）、新生兒（臍帶處理不當）及老年人（免疫力下降）更易出現(xiàn)重癥。特殊生理狀態(tài)被土壤污染的深刺傷（如鐵釘扎傷）、碾壓傷伴組織壞死，傷口內需氧菌共生會加劇局部缺氧。深部污染創(chuàng)傷動物相關損傷非傳統(tǒng)醫(yī)療操作慢性傷口感染犬貓咬傷形成的狹深傷口，或農(nóng)牧區(qū)處理動物糞便時的皮膚破損。非法墮胎、家庭接生使用未滅菌器械，或吸毒者共用注射器。糖尿病足潰瘍、壓瘡等長期不愈傷口合并厭氧環(huán)境，可能繼發(fā)破傷風。常見高危場景分析急診預防策略3.基礎免疫程序未完成基礎免疫的成人需按0-1-6月程序接種三劑破傷風類毒素疫苗，第二劑與首劑間隔4-8周，第三劑在首劑后6-12個月完成。5歲以上可采用兩劑次快速程序（間隔4周）。加強免疫時機完成基礎免疫者每10年需加強1劑。清潔小傷口若距末次接種超過5年需補種；污染傷口無論接種史均需立即接種并評估聯(lián)合使用免疫球蛋白的必要性。特殊人群接種免疫缺陷患者需調整劑量或頻次，妊娠期婦女需權衡風險收益。接種后需留觀30分鐘監(jiān)測過敏反應，24小時內避免劇烈運動及注射部位沾水。疫苗接種與加強免疫規(guī)范輸入標題高風險傷口處置制劑選擇優(yōu)先級優(yōu)先選用重組抗破傷風毒素單克隆抗體（如新替妥），其次為人破傷風免疫球蛋白（HTIG），馬源抗毒素（TAT）需皮試且過敏風險高。短潛伏期（<48小時）或長潛伏期（>30天）患者、糖尿病患者及免疫功能低下者，被動免疫制劑需加倍劑量并延長觀察期。被動免疫制劑僅能中和未與神經(jīng)結合的游離毒素，故傷后應盡早使用（理想在24小時內），延遲使用仍有一定價值。頭面部傷、深部穿刺傷、動物咬傷等需立即聯(lián)合使用被動免疫制劑與類毒素疫苗，尤其對免疫史不明或末次接種超10年者。特殊場景應用中和循環(huán)毒素機制被動免疫制劑應用指南徹底清創(chuàng)技術采用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗污染傷口，清除壞死組織及異物。深部傷口需外科擴創(chuàng)，必要時延遲縫合以維持引流?？p合決策標準清潔傷口6小時內可一期縫合；污染傷口需開放引流24-48小時，結合抗生素使用情況評估二期縫合時機。輔助措施動物咬傷或土壤污染傷口建議聯(lián)合廣譜抗生素（如甲硝唑）。清創(chuàng)后使用過氧化氫或聚維酮碘溶液局部處理以破壞厭氧環(huán)境。010203傷口處理原則與縫合建議診斷要點4.典型臨床癥狀解析肌肉強直性痙攣：破傷風毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致全身骨骼肌持續(xù)性收縮，最早累及咀嚼肌表現(xiàn)為牙關緊閉，隨后擴展至面部形成苦笑面容，背部肌肉強直引發(fā)特征性角弓反張。痙攣發(fā)作時患者意識清醒但無法控制，輕微聲光刺激即可誘發(fā)痛性抽搐。自主神經(jīng)功能障礙：毒素影響交感神經(jīng)系統(tǒng)導致血壓波動、心率失常、多汗及體溫升高等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)衰竭。這些癥狀通常在肌肉痙攣后出現(xiàn)，需持續(xù)心電監(jiān)護并使用α-β受體阻滯劑控制。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：膈肌和肋間肌痙攣導致通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息，是破傷風致死的主要原因。需備緊急氣管插管設備，必要時進行機械通氣支持治療。咀嚼肌首發(fā)癥狀早期表現(xiàn)為咀嚼肌痙攣導致的張口困難，逐漸發(fā)展為完全性牙關緊閉?；颊叱Ｖ髟V"咬不動東西"或"嘴巴張不開"，此癥狀具有高度特異性，應視為破傷風警示信號。前驅非特異癥狀部分患者在典型癥狀出現(xiàn)前1-2天可有乏力、頭暈、局部肌肉僵硬等表現(xiàn)。傷口周圍麻木刺痛感或反射亢進也值得警惕，特別是未規(guī)范接種疫苗者。免疫接種史核查未完成基礎免疫或最后一劑加強超過10年者風險顯著增高。需重點詢問破傷風類毒素疫苗接種史，這對疾病概率評估具有重要參考價值。傷口特征評估深而窄的穿刺傷（如鐵釘刺傷）、污染嚴重的傷口（接觸土壤/糞便）或壞死組織較多的創(chuàng)面更易形成厭氧環(huán)境，有利于破傷風梭菌繁殖。需詳細詢問受傷時間、環(huán)境及處理方式。早期識別關鍵指標誤診漏診防范措施需與狂犬?。炙?怕風）、腦膜炎（發(fā)熱/腦膜刺激征）、馬錢子堿中毒（對稱性痙攣）等疾病鑒別。破傷風特征為清醒狀態(tài)下痛性肌肉強直，無發(fā)熱等感染征象。癥狀鑒別診斷傷口分泌物厭氧培養(yǎng)檢出破傷風梭菌可確診，但陽性率低。血清抗毒素抗體檢測若低于保護水平（<0.01IU/ml）支持診斷，但不應等待結果延誤治療。實驗室輔助診斷采用Ablett分級標準（Ⅰ-Ⅳ級）評估病情嚴重程度。對疑似病例即使癥狀不典型也應先按破傷風處理，特別是高危暴露人群，避免因等待確診錯過治療窗口期。臨床分級系統(tǒng)應用治療原則與管理5.0102多學科協(xié)作組建包括急診科、感染科、重癥醫(yī)學科、神經(jīng)內科和外科的救治團隊，確?；颊攉@得全面評估和個體化治療。環(huán)境控制將患者安置在安靜、避光的單人病房，減少聲光刺激誘發(fā)痙攣，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物維持淺麻醉狀態(tài)。生命支持優(yōu)先對中重度患者早期建立人工氣道，實施機械通氣，維持氧合指數(shù)>300mmHg，預防呼吸衰竭。營養(yǎng)支持策略發(fā)病72小時內啟動腸內營養(yǎng)，采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，目標熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d。動態(tài)評估體系采用破傷風嚴重程度評分(TSS)每日評估，監(jiān)測自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)(血壓波動、心律失常等)，及時調整治療方案。030405綜合救治策略實施01人破傷風免疫球蛋白(HTIG)推薦劑量3000-6000IU單次肌注，傷口周圍浸潤注射可增強局部中和效果?？苟舅鼐珳适褂?2首選甲硝唑(500mgq8hiv)聯(lián)合青霉素G(200-400萬單位q4-6hiv)，療程7-10天，覆蓋需氧和厭氧菌群?？股芈?lián)合方案03輕癥使用地西泮(10-20mgq2-4hiv)，中重度加用咪達唑侖(0.05-0.2mg/kg/h泵注)和右美托咪定，難治性痙攣選用泮庫溴銨。階梯式鎮(zhèn)靜策略04對交感風暴患者采用α-2激動劑(可樂定)或β阻滯劑(艾司洛爾)，避免突然血壓驟降引發(fā)腦血管意外。自主神經(jīng)調控藥物治療方案優(yōu)化01每2小時翻身拍背，加強氣道濕化，對機械通氣患者每日評估呼吸機相關性肺炎(VAP)風險。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥02無禁忌證者使用低分子肝素(如依諾肝素40mgqd皮下注射)，聯(lián)合間歇氣壓裝置治療。深靜脈血栓預防03監(jiān)測電解質和血糖水平，維持血鎂>2mg/dL，血糖控制在140-180mg/dL，預防應激性潰瘍。營養(yǎng)代謝管理并發(fā)癥預防與處理最新進展與共識總結6.要點三全球首創(chuàng)單抗制劑重組抗破傷風毒素單克隆抗體（斯泰度塔單抗注射液）作為中國原研創(chuàng)新藥，憑借基因工程技術和全人源單抗優(yōu)勢，被納入2025版國家醫(yī)保目錄，標志著我國破傷風防治進入精準醫(yī)療新階段。要點一要點二臨床價值認可該藥物在上市后一年內即通過醫(yī)保談判快速納入，體現(xiàn)國家對其臨床急需性和創(chuàng)新性的高度認可，其無需皮試、保護周期超90天等特性將顯著提升用藥可及性。價格惠民政策醫(yī)保覆蓋后大幅降低患者經(jīng)濟負擔，使這一突破性療法能夠惠及更廣泛人群，尤其有利于高風險職業(yè)群體和醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的破傷風預防需求。要點三2025年醫(yī)保新藥納入單抗升級為首選專家共識明確將重組抗破傷風單抗列為被動免疫首選用藥（A級證據(jù)，強推薦），其安全性、有效性和便捷性全面超越傳統(tǒng)馬源TAT和人源HTIG制劑。技術突破優(yōu)勢新型單抗采用基因重組技術生產(chǎn)，徹底擺脫血源依賴，消除過敏和血源性疾病風險，中和抗體滴度維持中位值達132天，可完整覆蓋3-21天潛伏期。特殊人群適用性對免疫功能低下、疫苗史不詳或存在破傷風類疫苗禁忌癥患者提供更安全選擇，與疫苗聯(lián)用時可實現(xiàn)"即時+長期"雙重防護，且不影響疫苗免疫應答。注射時效修正破除"24小時失效"誤區(qū)，強調超24小時注射仍具保護價值，尤其對潛伏期較長（可達數(shù)月）的病例，發(fā)病前使用均可降低疾病嚴重程度。01020304被動免疫制