《膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)協(xié)同診療康復(fù)指南》編制說(shuō)明膝骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是臨床最常見的退行性關(guān)節(jié)疾病之一，以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成、滑膜炎癥及周圍軟組織損傷為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。根據(jù)《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎防治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40歲以上人群KOA患病率約為46.3%，60歲以上人群患病率超過(guò)50%，75歲以上人群患病率高達(dá)80%，已成為中老年人群致殘的主要原因之一。當(dāng)前，KOA診療面臨多重挑戰(zhàn)：西醫(yī)雖在炎癥控制、關(guān)節(jié)置換等方面具有明確優(yōu)勢(shì)，但存在藥物副作用（如非甾體抗炎藥胃腸道反應(yīng)）、手術(shù)適應(yīng)癥局限（僅適用于終末期患者）等問題；中醫(yī)則通過(guò)辨證論治、整體調(diào)理在緩解癥狀、延緩病程進(jìn)展中發(fā)揮獨(dú)特作用，但存在辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、療效評(píng)價(jià)體系單一等不足。在此背景下，整合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，制定規(guī)范化、系統(tǒng)化的中西醫(yī)協(xié)同診療康復(fù)指南，對(duì)于提升KOA整體防治水平、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。一、編制目的與意義本指南編制旨在構(gòu)建“中西醫(yī)理論融合、診療技術(shù)協(xié)同、全程管理結(jié)合”的KOA防治體系，重點(diǎn)解決三方面問題：其一，針對(duì)單一西醫(yī)治療“重局部、輕整體”的局限性，通過(guò)中醫(yī)“整體觀念”“辨證論治”補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)炎癥控制與功能修復(fù)的協(xié)同；其二，針對(duì)中醫(yī)診療“經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)化不足”的短板，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法規(guī)范中醫(yī)證型、治療手段及療效評(píng)價(jià)，提升中醫(yī)干預(yù)的可操作性；其三，針對(duì)KOA“慢性進(jìn)展、需長(zhǎng)期管理”的特點(diǎn)，建立涵蓋預(yù)防、治療、康復(fù)的全周期管理路徑，降低疾病復(fù)發(fā)率與致殘率。通過(guò)上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，最終為臨床提供“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可及”的中西醫(yī)協(xié)同診療方案，助力分級(jí)診療政策落地，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。二、編制依據(jù)與方法本指南編制嚴(yán)格遵循“科學(xué)性、實(shí)用性、創(chuàng)新性”原則，以國(guó)家政策文件、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為核心依據(jù)。政策層面，緊扣《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中“堅(jiān)持中西醫(yī)并重”“推動(dòng)中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展”的要求；學(xué)術(shù)層面，系統(tǒng)整合國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南（如美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR《膝骨關(guān)節(jié)炎管理指南》、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR《膝骨關(guān)節(jié)炎治療推薦》、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)痹病診療指南》等）及最新研究成果；實(shí)踐層面，結(jié)合全國(guó)12家三甲醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）的臨床數(shù)據(jù)，確保指南符合中國(guó)患者特征與醫(yī)療實(shí)際。編制過(guò)程采用“多學(xué)科協(xié)作、證據(jù)分級(jí)、共識(shí)形成”的技術(shù)路線：首先成立由骨科、風(fēng)濕免疫科、中醫(yī)骨傷科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、循證醫(yī)學(xué)專家及患者代表組成的編寫組（共28人，其中中醫(yī)專家占比43%，西醫(yī)專家占比50%，康復(fù)與循證專家占比7%）；其次，通過(guò)PubMed、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)檢索2010-2023年KOA相關(guān)文獻(xiàn)（共納入1268篇，其中RCT研究237篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)56篇），采用GRADE系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)（高、中、低、極低）；再次，經(jīng)3輪德爾菲法專家咨詢（有效回收率均＞90%）及2次全組論證會(huì)，對(duì)診療關(guān)鍵點(diǎn)（如中西醫(yī)協(xié)同時(shí)機(jī)、核心技術(shù)組合、康復(fù)方案分期）形成共識(shí)；最后，通過(guò)多中心臨床驗(yàn)證（納入600例KOA患者，隨訪12個(gè)月），驗(yàn)證指南的臨床適用性與有效性，根據(jù)反饋調(diào)整內(nèi)容后最終定稿。三、核心內(nèi)容與結(jié)構(gòu)指南內(nèi)容涵蓋KOA診療康復(fù)全流程，共分為10章，重點(diǎn)突出“病證結(jié)合、分期協(xié)同、全程管理”三大主線。（一）術(shù)語(yǔ)與流行病學(xué)明確“膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）”的中西醫(yī)術(shù)語(yǔ)對(duì)應(yīng)關(guān)系：西醫(yī)診斷依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》（ACR，1995），中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T15657-1995），證型分為“肝腎不足證”“痰濕瘀阻證”“氣滯血瘀證”“風(fēng)寒濕痹證”4類。流行病學(xué)部分整合最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)KOA“高患病率、高致殘率、低知曉率”的特點(diǎn)，并分析危險(xiǎn)因素（年齡、肥胖、創(chuàng)傷、職業(yè)）的中西醫(yī)視角——西醫(yī)關(guān)注生物力學(xué)異常與炎癥因子（如IL-1β、TNF-α），中醫(yī)側(cè)重“肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕瘀為標(biāo)”的病機(jī)理論。（二）診斷與評(píng)估建立“西醫(yī)分期+中醫(yī)辨證”的雙維度診斷體系：西醫(yī)采用Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）評(píng)估結(jié)構(gòu)損傷，結(jié)合WOMAC量表（疼痛、僵硬、功能）評(píng)價(jià)癥狀；中醫(yī)通過(guò)四診合參（舌脈、疼痛性質(zhì)、全身狀態(tài)）明確證型，同時(shí)引入中醫(yī)癥狀積分表（如關(guān)節(jié)冷痛、腰膝酸軟、舌苔脈象等量化指標(biāo)）。協(xié)同診斷要點(diǎn)包括：①影像學(xué)（X線、MRI）與中醫(yī)觸診（關(guān)節(jié)壓痛、腫脹程度）結(jié)合，精準(zhǔn)定位病變部位；②炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）與中醫(yī)“熱象”（關(guān)節(jié)紅腫、口渴、舌紅）關(guān)聯(lián)，判斷炎癥活動(dòng)度；③功能評(píng)估（步行距離、上下樓梯能力）與中醫(yī)“氣血經(jīng)絡(luò)”理論結(jié)合，分析功能障礙機(jī)制。（三）治療原則與方法以“分期協(xié)同”為核心，根據(jù)疾病發(fā)展階段（急性期、緩解期、進(jìn)展期）制定差異化治療策略：1.急性期（K-LⅠ-Ⅱ級(jí)，癥狀急性發(fā)作）：以“快速控制癥狀、減輕炎癥”為目標(biāo)，西醫(yī)予NSAIDs（如塞來(lái)昔布）或關(guān)節(jié)腔注射（玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素）快速消炎鎮(zhèn)痛，中醫(yī)同步予清熱利濕、活血止痛的中藥（如四妙散加減）內(nèi)服，配合中藥溻漬（黃柏、蒼術(shù)、紅花）、針灸（犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉）外治，緩解局部腫脹疼痛。研究顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療可使疼痛VAS評(píng)分在72小時(shí)內(nèi)下降40%（單用西藥組下降28%），且中藥可降低NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率（聯(lián)合組3.2%vs單用組11.5%）。2.緩解期（K-LⅡ級(jí)，癥狀穩(wěn)定但功能未完全恢復(fù)）：以“修復(fù)損傷、延緩進(jìn)展”為核心，西醫(yī)推薦氨基葡萄糖、雙醋瑞因等慢作用藥物，中醫(yī)采用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨的中藥（如獨(dú)活寄生湯加減）長(zhǎng)期調(diào)理，同時(shí)聯(lián)合康復(fù)治療（如股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、水療）。協(xié)同治療的關(guān)鍵在于：中藥通過(guò)調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝（促進(jìn)Ⅱ型膠原合成、抑制MMP-13表達(dá)）延緩軟骨退變，西藥改善關(guān)節(jié)微環(huán)境，康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)周圍肌肉力量，三者形成“結(jié)構(gòu)修復(fù)-代謝調(diào)節(jié)-功能強(qiáng)化”的協(xié)同效應(yīng)。3.進(jìn)展期（K-LⅢ-Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)畸形或功能嚴(yán)重障礙）：以“改善功能、提高生活質(zhì)量”為目標(biāo)，西醫(yī)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥（如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)），中醫(yī)在圍手術(shù)期發(fā)揮重要作用：術(shù)前予補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥（如八珍湯）改善患者體質(zhì)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后予活血化瘀中藥（如身痛逐瘀湯）促進(jìn)傷口愈合，配合針灸、推拿緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)指導(dǎo)早期康復(fù)（CPM機(jī)輔助訓(xùn)練、步態(tài)矯正）。臨床數(shù)據(jù)顯示，圍手術(shù)期中西醫(yī)協(xié)同可縮短住院時(shí)間（10.2天vs14.5天），降低深靜脈血栓發(fā)生率（1.8%vs5.3%），提升術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS評(píng)分89.6vs82.3）。（四）康復(fù)與長(zhǎng)期管理康復(fù)方案分為“急性炎癥期（1-2周）、功能恢復(fù)期（3-8周）、鞏固維持期（3個(gè)月以上）”三期：急性期以“制動(dòng)保護(hù)+物理因子治療”為主（如冰敷、超短波），避免關(guān)節(jié)負(fù)荷；恢復(fù)期逐步增加“低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)+關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練”（如游泳、騎固定自行車）；維持期強(qiáng)調(diào)“長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)習(xí)慣+生活方式干預(yù)”（控制體重、避免久站、注意關(guān)節(jié)保暖）。中醫(yī)康復(fù)特色體現(xiàn)在：①功法訓(xùn)練（如八段錦“兩手攀足固腎腰”、五禽戲“鹿抵”）針對(duì)性強(qiáng)腰健膝；②穴位貼敷（吳茱萸、附子、肉桂）溫經(jīng)散寒，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)；③飲食調(diào)理（肝腎不足者食黑豆、枸杞；痰濕瘀阻者食薏米、赤小豆）輔助體質(zhì)改善。（五）療效評(píng)價(jià)與安全性監(jiān)測(cè)建立“中西醫(yī)結(jié)合療效評(píng)價(jià)體系”：西醫(yī)指標(biāo)包括WOMAC評(píng)分、K-L分級(jí)、關(guān)節(jié)間隙寬度；中醫(yī)指標(biāo)包括癥狀積分（疼痛性質(zhì)、舌脈變化）、中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸；患者報(bào)告結(jié)局（PRO）包括日常生活能力（ADL）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（SF-36）。安全性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注：西藥的胃腸道反應(yīng)、肝腎功能影響，中藥的過(guò)敏反應(yīng)（如外用藥物接觸性皮炎），康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)損傷（如過(guò)度拉伸導(dǎo)致肌肉拉傷），通過(guò)定期隨訪（1月、3月、6月、12月）實(shí)現(xiàn)全程風(fēng)險(xiǎn)管控。四、特色與創(chuàng)新點(diǎn)本指南區(qū)別于現(xiàn)有單一西醫(yī)或中醫(yī)指南，核心優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在“三個(gè)協(xié)同”：1.理論協(xié)同：突破“西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證”的簡(jiǎn)單疊加，深入融合病理機(jī)制——如將西醫(yī)“軟骨退變-滑膜炎癥-骨贅形成”的病理鏈與中醫(yī)“肝腎虧虛-痰濕瘀阻-經(jīng)絡(luò)痹阻”的病機(jī)鏈對(duì)應(yīng)，提出“虛-邪-瘀”三階段協(xié)同干預(yù)理論，為治療方案選擇提供理論支撐。2.技術(shù)協(xié)同：篩選出12項(xiàng)“中西醫(yī)核心技術(shù)組合”（如NSAIDs+中藥溻漬、關(guān)節(jié)置換+圍手術(shù)期中藥調(diào)理、康復(fù)訓(xùn)練+中醫(yī)功法），每項(xiàng)組合均經(jīng)循證驗(yàn)證（證據(jù)等級(jí)≥中等），明確適用人群、操作規(guī)范及注意事項(xiàng)，解決臨床“如何協(xié)同”的關(guān)鍵問題。3.管理協(xié)同：構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)管理模式：醫(yī)院負(fù)責(zé)急性期診療與方案制定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)康復(fù)指導(dǎo)與隨訪，家庭通過(guò)患者教育（手冊(cè)、視頻）落實(shí)生活方式干預(yù)。該模式經(jīng)試點(diǎn)驗(yàn)證，可使患者規(guī)范治療依從性從58%提升至82%，1年復(fù)發(fā)率從35%降至19%。五、適用范圍與實(shí)施建議本指南適用于二級(jí)及以上醫(yī)院骨傷科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)科，以及KOA患者及照護(hù)者。為確保指南有效落地，建議：①開展多形式培訓(xùn)（線上課程、線下工作坊），重點(diǎn)培訓(xùn)基層醫(yī)生中西醫(yī)協(xié)同思維與核心技術(shù)；②借助區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)共體）建立“專家-基層”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診解決復(fù)雜病例；③