《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)胃腸間質(zhì)瘤診療指南》胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1%~3%，其發(fā)病機(jī)制與c-KIT或PDGFRA基因激活突變密切相關(guān)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，制定了涵蓋診斷、治療及隨訪的全流程診療規(guī)范，旨在為臨床提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。一、診斷體系：多維度精準(zhǔn)識(shí)別GIST的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病理學(xué)檢查，其中病理學(xué)與分子檢測(cè)是核心環(huán)節(jié)。臨床表現(xiàn)方面，多數(shù)患者早期無(wú)特異性癥狀，部分因腫瘤生長(zhǎng)出現(xiàn)上腹痛、腹脹、腹部包塊等非典型表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤侵犯消化道黏膜或發(fā)生破裂時(shí)，可出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀；少數(shù)患者以轉(zhuǎn)移癥狀就診，如肝轉(zhuǎn)移引起的肝功能異常、腹腔種植導(dǎo)致的腹水等。影像學(xué)檢查是定位與評(píng)估腫瘤的關(guān)鍵手段。胃鏡及超聲內(nèi)鏡（EUS）可直觀觀察胃、十二指腸等腔內(nèi)腫瘤的形態(tài)、大小及浸潤(rùn)深度，EUS還能判斷腫瘤起源層次（如固有肌層），與平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等鑒別。增強(qiáng)CT是評(píng)估腫瘤全貌及轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法，典型表現(xiàn)為邊界清晰或模糊的軟組織腫塊，密度不均（因壞死、囊變），增強(qiáng)掃描呈中等至明顯強(qiáng)化；對(duì)于腹膜后、腸系膜等特殊部位的腫瘤，MRI在軟組織分辨率上更具優(yōu)勢(shì)，可更好顯示與周?chē)?、神?jīng)的關(guān)系。PET-CT主要用于評(píng)估腫瘤代謝活性及隱匿轉(zhuǎn)移灶，但因費(fèi)用較高，通常在常規(guī)影像學(xué)無(wú)法明確時(shí)選用。病理學(xué)診斷是GIST的金標(biāo)準(zhǔn)。HE染色下，腫瘤細(xì)胞主要呈梭形（70%）、上皮樣（20%）或混合形（10%），梭形細(xì)胞排列成束狀或漩渦狀，上皮樣細(xì)胞呈巢狀或片狀分布。免疫組化檢測(cè)是確診關(guān)鍵：CD117（c-KIT蛋白）陽(yáng)性率約95%，是GIST的特征性標(biāo)記物；DOG-1（DiscoveredonGIST-1）在CD117陰性或弱陽(yáng)性病例中陽(yáng)性率達(dá)90%以上，可作為補(bǔ)充標(biāo)記；CD34陽(yáng)性率約70%，但特異性較低；S-100、Desmin陰性有助于與神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌瘤鑒別。分子檢測(cè)是指導(dǎo)靶向治療的核心依據(jù)。所有初診GIST患者均應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，重點(diǎn)檢測(cè)KIT（外顯子9、11、13、17）和PDGFRA（外顯子12、14、18）基因。KIT外顯子11突變最常見(jiàn)（約60%），對(duì)伊馬替尼敏感；KIT外顯子9突變（約10%）對(duì)伊馬替尼敏感性較低，需更高劑量（800mg/d）；PDGFRA外顯子18突變（約5%）中，D842V突變占比約70%，對(duì)伊馬替尼、舒尼替尼原發(fā)耐藥，需選擇瑞派替尼或其他新型靶向藥。此外，SDH復(fù)合體基因（SDHA、SDHB、SDHC、SDHD）突變多見(jiàn)于兒童型或家族性GIST（SDH缺陷型），此類患者CD117、DOG-1常陰性，需通過(guò)SDHB免疫組化（陰性提示SDH缺陷）輔助診斷。二、危險(xiǎn)度分層：指導(dǎo)術(shù)后管理的核心依據(jù)GIST的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤生物學(xué)行為密切相關(guān)，CSCO指南采用改良的NIH危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腫瘤大小、核分裂象計(jì)數(shù)（每50個(gè)高倍視野，HPF）及原發(fā)部位進(jìn)行分層：-極低危：胃/小腸腫瘤直徑≤2cm且核分裂象≤5/50HPF（胃）或≤2/50HPF（小腸）；-低危：胃腫瘤直徑2~5cm且核分裂象≤5/50HPF，或小腸腫瘤直徑≤2cm且核分裂象6~10/50HPF；-中危：胃腫瘤直徑5~10cm且核分裂象≤5/50HPF，或直徑≤5cm且核分裂象6~10/50HPF；小腸腫瘤直徑2~5cm且核分裂象6~10/50HPF，或直徑5~10cm且核分裂象≤5/50HPF；-高危：胃腫瘤直徑>10cm或核分裂象>5/50HPF，或直徑5~10cm且核分裂象>5/50HPF；小腸腫瘤直徑>5cm或核分裂象>5/50HPF，或直徑2~5cm且核分裂象>10/50HPF；結(jié)直腸、食管、網(wǎng)膜/腸系膜來(lái)源的腫瘤無(wú)論大小，核分裂象>5/50HPF即歸為高危。危險(xiǎn)度分層直接影響術(shù)后輔助治療決策：高危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>50%，需接受輔助治療；中危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約15%~50%，需個(gè)體化評(píng)估；低危及極低?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<15%，通常不推薦輔助治療。三、治療策略：規(guī)范化與個(gè)體化結(jié)合（一）手術(shù)治療：R0切除是關(guān)鍵手術(shù)是局限性GIST的首選治療，目標(biāo)是完整切除腫瘤（R0），避免腫瘤破裂（可能導(dǎo)致腹腔種植）。手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤部位、大小及與周?chē)鞴俚年P(guān)系選擇：-胃GIST：腫瘤直徑≤5cm且位于胃體、胃底等非關(guān)鍵部位時(shí)，可選擇腹腔鏡楔形切除；直徑>5cm或靠近賁門(mén)、幽門(mén)（需保留功能）時(shí)，建議開(kāi)腹手術(shù)；侵犯鄰近器官（如肝、胰）時(shí)，需聯(lián)合臟器切除。-小腸GIST：因腸壁較薄，腫瘤易破裂，建議開(kāi)腹手術(shù)，切除范圍包括腫瘤兩端各5cm腸管及區(qū)域淋巴結(jié)（GIST極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)需擴(kuò)大清掃）。-特殊部位GIST：十二指腸GIST需評(píng)估與胰頭、膽管的關(guān)系，必要時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)；直腸GIST需兼顧保肛與切緣陰性，距肛緣<5cm且侵犯肌層者建議經(jīng)腹切除，避免經(jīng)肛門(mén)局部切除（易殘留）。腹腔鏡手術(shù)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：腫瘤直徑≤5cm、位置表淺（未侵犯漿膜）、無(wú)周?chē)址福倚g(shù)者具備豐富經(jīng)驗(yàn)以避免腫瘤破裂。對(duì)于術(shù)前評(píng)估可能無(wú)法R0切除的腫瘤，需先進(jìn)行新輔助治療（見(jiàn)下文）。（二）靶向治療：貫穿全程的核心手段1.不可切除或轉(zhuǎn)移性GIST的一線治療伊馬替尼是一線標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦劑量400mg/d（KIT外顯子11突變）；KIT外顯子9突變患者對(duì)400mg/d敏感性較低，需增加至800mg/d（證據(jù)等級(jí)1A）。治療前需評(píng)估患者肝腎功能（肌酐清除率>30ml/min、膽紅素≤1.5倍ULN），治療期間每2~3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT評(píng)估療效（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)），持續(xù)用藥至疾病進(jìn)展或不可耐受毒性。2.伊馬替尼進(jìn)展后的二線治療舒尼替尼為二線首選，推薦方案為37.5mg/d持續(xù)給藥（更易耐受）或50mg/d用4周停2周。舒尼替尼對(duì)KIT外顯子13/14突變（伊馬替尼耐藥主要機(jī)制）抑制效果顯著，客觀緩解率（ORR）約31%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）約6.3個(gè)月。治療期間需監(jiān)測(cè)血壓（每2周1次）、手足皮膚反應(yīng)（分級(jí)管理：1級(jí)對(duì)癥保濕，2級(jí)調(diào)整劑量，3級(jí)暫停用藥）及甲狀腺功能（約30%患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需補(bǔ)充甲狀腺素）。3.二線進(jìn)展后的三線治療瑞戈非尼適用于舒尼替尼失敗的患者，推薦劑量160mg/d（早餐后服用），用3周停1周。其通過(guò)抑制KIT、PDGFR、VEGFR等多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，ORR約9%，中位PFS約4.8個(gè)月。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括乏力（3~4級(jí)發(fā)生率15%）、蛋白尿（需定期監(jiān)測(cè)尿蛋白定量）及高血壓（需控制<140/90mmHg）。4.四線及以上治療瑞派替尼是一種KIT/PDGFRA開(kāi)關(guān)控制抑制劑，對(duì)伊馬替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼均耐藥的患者顯示出療效，推薦劑量50mg/d。此外，參加臨床試驗(yàn)（如針對(duì)PDGFRAD842V突變的Avapritinib、針對(duì)NTRK融合的拉羅替尼等）是重要選擇。（三）輔助治療：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)輔助治療適用于術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高危的患者：-高?；颊撸和扑]伊馬替尼400mg/d輔助治療3年（證據(jù)等級(jí)1A），可使5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）從40%提高至65%；-中?；颊撸和扑]輔助治療1年（證據(jù)等級(jí)2A），需結(jié)合患者年齡、合并癥等個(gè)體化決策；-低危及極低危患者：輔助治療無(wú)生存獲益，不推薦。輔助治療需在術(shù)后4周內(nèi)啟動(dòng)（最晚不超過(guò)3個(gè)月），治療期間每6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，結(jié)束后繼續(xù)隨訪5年。（四）新輔助治療：提高R0切除率新輔助治療適用于：①腫瘤直徑>5cm且與重要血管/器官關(guān)系密切（如包繞腸系膜上動(dòng)脈）；②腫瘤位于特殊部位（如十二指腸乳頭周?chē)?、膀胱旁），直接手術(shù)可能導(dǎo)致功能喪失；③術(shù)前評(píng)估可能無(wú)法R0切除的患者。推薦伊馬替尼400mg/d（KIT外顯子9突變用800mg/d），治療3~6個(gè)月后評(píng)估療效，當(dāng)腫瘤縮小至可R0切除時(shí)手術(shù)。若治療期間腫瘤進(jìn)展（約5%），需及時(shí)調(diào)整方案（如換用舒尼替尼）或轉(zhuǎn)為姑息治療。四、隨訪管理：全程監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移GIST治療后需長(zhǎng)期隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)及肝、腹腔轉(zhuǎn)移：-術(shù)后患者：低危/極低危每6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT（或超聲），持續(xù)5年；中高危每3~6個(gè)月復(fù)查1次，持續(xù)5年，5年后每年1次；-靶向治療患者：每2~3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT評(píng)估療效，疾病穩(wěn)定者繼續(xù)原方案，進(jìn)展者及時(shí)調(diào)整治療；-特殊人群：SDH缺陷型GIST易發(fā)生多灶性復(fù)發(fā)，需增加腹腔MRI檢查；兒童型GIST進(jìn)展緩慢，但需關(guān)注長(zhǎng)期毒性（如伊馬替尼對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響）。隨訪期間需同時(shí)管理治療相關(guān)不良反應(yīng)：伊馬替尼引起的水腫（可予利尿劑）、惡心（餐前服用或調(diào)整為餐后）；舒尼替尼的手足皮膚反應(yīng)（避免摩擦，外用尿素軟膏）；瑞戈非尼的口腔黏膜炎（保持口腔清潔，使用黏膜保護(hù)劑）等。五、多學(xué)科協(xié)作（MDT）與特殊類型處理GIST診療需MDT模式，由外科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科、藥學(xué)部等共同參與，制定個(gè)體化方案。例如，對(duì)于SDH缺陷型GIST（多見(jiàn)于兒童、女性，常伴C