一、為什么要重視危險因子和缺血標(biāo)志物？

早識別、早干預(yù)、早治療是我國對冠心病的國策冠狀動脈硬化心臟?。ü谛牟。┌窗Y狀和臨床表現(xiàn)可分為多個階段動態(tài)過程，是一個連續(xù)的疾病譜，斑塊處于動態(tài)的、不穩(wěn)定變化中。斑塊破裂和血栓形成使ACS的發(fā)生有突發(fā)性和至死性特征。THECONTINUUMOFISCHEMICHEARTDISEASEAdaptedfromKatus,H.andKübler,W.inUnstableAngina(W.Bleifeld,C.W.Hamm,andE.Braunwald,Eds.)Springer-Verlag(Berlin,Heidelberg,1990)p.92-100.MYOCARDIALISCHEMIAStableAnginaUnstableAnginaNonQ-WaveAMIQ-WaveAMICurrentlyUndetectednonQ-waveAMI?Upto1/3ofUAPpatientsmayactuallyhavesmall

nonQ-waveMI’s(microinfarcts)?Currentdiagnostictoolsareunabletodetectminor

myocardialdamageISCHEMICCELLDAMAGEReversiblesmallareaIrreversiblelargearea據(jù)Framingham調(diào)查無癥狀

心肌梗死男性28％，女性35％

根據(jù)各國經(jīng)驗：預(yù)防在冠心病死亡率降低中起的作用都超過了50％，有的如芬蘭甚至達到76％

確定需要預(yù)防的對象是否要進一步檢查－冠狀動脈造影是否要用藥物治療或干預(yù)療法二、危險因子相對危險度最高的生化危險因子是：組織纖溶酶原抗原、纖維蛋白原、hs-CRP、TC/HDL-C（一）、hsCRP和冠心病的關(guān)系CRP是慢性輕度的心血管炎癥的敏感標(biāo)志物，為預(yù)測患者斑塊破裂的危險性提供了一個新的檢測方法。當(dāng)脂質(zhì)和CRP聯(lián)合檢測時，在不同脂質(zhì)水平，CRP都能增加預(yù)測的價值。CRP檢測能鑒別出將來發(fā)生心血管意外的高危人群。按CRP濃度分成一個有序的系統(tǒng)例如五分位數(shù)。在這樣的系統(tǒng)中，CRP每增加一個分位數(shù)，美國健康男性發(fā)生心血管疾病調(diào)整后的的相對危險度增加26％，女性增加33％。這些數(shù)據(jù)是經(jīng)過傳統(tǒng)心血管危險因子如年齡、吸煙、體重指數(shù)、高血糖、高血脂、高血壓、心肌梗死家族遺傳史及運動等調(diào)整后計算出來的。假設(shè)危險評估是通過CRP四分位數(shù)線，那么這些四分位數(shù)就是代表不同人發(fā)生心血管疾病的危險性為低、輕、中、高。（二）急性冠脈綜合征的風(fēng)險預(yù)測

CRP＋脂質(zhì)檢查

有數(shù)據(jù)顯示，CRP檢測作為脂質(zhì)檢測的補充，能夠提高心血管疾病的危險預(yù)測。其受試者曲線下面積與單獨脂質(zhì)篩選時比較受試者曲線下面積有顯著性增加（p<0.001）。當(dāng)脂質(zhì)和CRP聯(lián)合檢測的相對危險度（RR）時，在不同脂質(zhì)水平，CRP都能增加預(yù)測的價值。不穩(wěn)定性心絞痛的病人伴高敏CRP的水平超過3mg/L（正常hs-CRP水平的第90個百分位數(shù)）時患復(fù)發(fā)性心絞痛，急性心肌梗死（AMI）和死亡的風(fēng)險性增加大約5倍。所有的病人肌鈣蛋白T水平正常。

（3）CRP作為中長期的預(yù)后標(biāo)志物

在未經(jīng)選擇的不穩(wěn)定性心絞痛病人中CRP水平與90天內(nèi)的死亡率有很強的相關(guān)性。在90天應(yīng)激力測試評估風(fēng)險預(yù)測90天內(nèi)死亡和AMI的發(fā)生更具優(yōu)勢。與心臟病應(yīng)激力測試的陽性結(jié)果比較，CRP水平>15mg/L具有更高的敏感性（88％：47％），特異性（81％：70％），陽性預(yù)測值（37.5％：18.2％），陰性預(yù)測值（98％：90％）。因此，作者推測兩種不同的評估存在不同的機制

根據(jù)我們的觀點，間隔2周，兩次檢測可能更具有價值。此外，如果可能，抽1-3個月時的血樣，因為CRP水平持續(xù)升高的患者將來意外事件發(fā)生風(fēng)險性高。美國和歐洲大規(guī)模前瞻性的研究有力的證明，CRP濃度的持續(xù)增長是健康人將來發(fā)生心急梗死，猝死和外周血管疾病的強預(yù)測因子。例如，在22000健康的中年人中，CRP濃度處于最高25％人群發(fā)生猝死和外周血管疾病的危險是其他人的2倍，發(fā)生心急梗死的危險是其他人的3倍。（二）危險因子的補充oxLDL

ROC分析顯示oxLDL比TC/HDL-C比值有更高的CAD診斷敏感性。oxLDL的AUC為0.91（95%CI:0.87-0.94）,而TC/HDL-C比值的AUC為0.71(0.66-0.76)(p<0.0001)。

對數(shù)回歸分析顯示oxLDL的預(yù)測價值是危險因子的補充（p<0.001）。94%循環(huán)中具有高濃度oxLDL（超過對照組分布區(qū)間的第90百分位數(shù)）受試者患有CAD（男性94%，女性100%）。因此，將循環(huán)oxLDL添加到已確定的危險因子中可以提高心血管危險度的預(yù)測能力

三、心肌缺血標(biāo)志物在急性冠脈綜合征患者早期診斷中的應(yīng)用。

心肌缺血是冠心病早期的特征，也是急性冠脈綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)。心肌損傷是冠心病中晚期特征。當(dāng)前，開發(fā)了一些心肌缺血和反映斑塊狀態(tài)的指標(biāo)，豐富了心肌標(biāo)志，滿足了臨床需要。IMA具有93.3％的敏感性和72.2％的特異性。在急性病例中預(yù)測冠脈血管造影陽性，IMA的敏感性為75％，兩倍于ECG的敏感性。如兩者聯(lián)用，預(yù)測冠脈造影陽性或者最終診斷ACS的敏感性達到了90％。IMA是心肌缺血的產(chǎn)物，但也有證據(jù)表明腦缺血（中風(fēng)）甚至胃腸道缺血的病人也可能出現(xiàn)IMA升高，但骨骼肌缺血的病人IMA不升高。因此，雖然IMA不是心肌特異性的，但它的特異性足以用來作為可疑ACS病人的診斷試驗。2、FFA異常濃度的游離脂肪酸可能是一個敏感的心肌缺血標(biāo)志物，這方面已有初步的研究。研究者們測量了458名心肌梗死行血栓溶解術(shù)（TIMI）II期試驗的病人的游離脂肪酸，分別測量了行TPA的當(dāng)時，50min，5h，8h后的濃度。以5nmol/L為判斷值，游離脂肪酸的敏感度在起始時達到了91％。與正常個體和非心血管病病人相鑒別，特異性為93％。游離脂肪酸濃度也與死亡率相關(guān)，高濃度者的死亡率高于低濃度者四倍。3、全血膽堿血膽堿不反映心肌壞死，只反映斑塊破裂和細胞激活的起始階段，研究發(fā)現(xiàn)，83％的高危險度不穩(wěn)定性心絞痛伴全血膽堿濃度升高，全血膽堿對致命性心律紊亂，心肌梗塞，心衰和經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)均有重要的預(yù)測意義。全血膽堿對無心梗，肌鈣蛋白陰性的高危險度不穩(wěn)定性心絞痛病人有很高的敏感度。（86％）。在肌鈣蛋白陰性人群中，當(dāng)其它的心肌標(biāo)志物如肌紅蛋白和CK-MB質(zhì)量不能測出的高危險度病人，冠脈斑塊不穩(wěn)標(biāo)志物如全血膽堿，將有重要的臨床應(yīng)用價值。與其它心臟標(biāo)志物相比，全血膽堿的理想檢測時間是入院時。在進行抗血小板聚集，抗凝，抗缺血治療后許多病人全血膽堿會有下降。

目前測量全血膽堿采用高效液相色譜－電噴霧質(zhì)譜法（HPLC-ESI-MS），使用外部校準品