放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年1月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實

1、由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。

醫(yī)療質(zhì)量

2、科務(wù)會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)

存在問題

討論及決議記錄。

預(yù)期目標完善科務(wù)會制度，形成有效、機制的科務(wù)會管理。

1、為傳達醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問

題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須

建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進

科內(nèi)工作開展。

2、科務(wù)會由科主任主持，副主任、技師長及其

改進措施它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請

其它有關(guān)人員臨時參加，并作好記錄。

3、科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。

4、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決

議，必須按決議執(zhí)行。

5、科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時，必

須上報醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。

規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準確度：

圖像質(zhì)量①按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；②扼要填寫主要癥

狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診

改進措施斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明

碘過敏試驗結(jié)果。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年2月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科父接班制度落實

醫(yī)療質(zhì)量1、個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現(xiàn)

漏崗現(xiàn)象。

存在問題

2、部分夜班報告存在漏寫、漏報現(xiàn)象。

預(yù)期目標落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。

1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需

與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責(zé)透視，到寫片室

接班，并負責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中

午理片，晚6時與按夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負

責(zé)門診各機房、暗房及登記室接班，負責(zé)完成各室留下的工作及

中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜

班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當班工

改進措施作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后

完成當晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當天差錯廢片和交班日

志。6、口診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作

及夜班急診，統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，

晚9—10時必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程

中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不

清楚，中班負賁堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員

需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。

規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準確度：①按

“基本要求”填寫，包括CT號；②扼要填寫主要癥狀、病史（包

圖像質(zhì)量括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、相關(guān)

改進措施的X線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強者

應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結(jié)果；③申請檢查部位、方法

和目的。

備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年3月檢查人員王悅中、戴放

主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實

個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在

醫(yī)療質(zhì)量

專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業(yè)，不上心，

存在問題

沒有意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是觸類旁通的。

疑是病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得

預(yù)期目標

的學(xué)習(xí)機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機會，學(xué)為己用。

1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次

疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)

改進措施過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診

斷意見。

3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人

員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。

4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。

規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加MRI操作準確度：①一般

資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI

號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；

②MR1禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體

內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬

圖像質(zhì)量

假體，如內(nèi)固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細

改進措施

填寫；④術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時間；⑤與此次MRI檢查部位

相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學(xué)等）和化

驗結(jié)果，應(yīng)簡要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便MRI醫(yī)生檢

查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；⑦檢查部位要清楚具

體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)標明以第幾椎體為中心掃描。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年4月檢查人員劉錦波

主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評片落實

1、個別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下，

醫(yī)療質(zhì)量存在無證上崗的情況。

存在問題2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質(zhì)

量，從而使甲片率明顯下降。

預(yù)期目標照片質(zhì)量：優(yōu)良率295%、優(yōu)級率255%、良級率240%、廢片

率W2%

1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線

的診斷準確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片

制，以使本科技術(shù)人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同

提高。

改進措施2、優(yōu)劣照片評比標準⑴甲類片：①位置擺直正確②無人為之異

常陰影③對比度適當④黑化度滿意理想⑤良好的清晰度⑥失真

度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片c⑵乙類片①位置正確②無人

為之異常陰影③對比度，黑化度均不理想適當④失真度增大

⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對比度、黑化度、清晰度均不

理想，細微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。

⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影

響診斷

3、差錯及事故⑴左右位置顛放⑵片號擺錯⑶要求的部位投掉或

投錯⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照

圖像質(zhì)量片嚴重粘連造成不能診斷。

4、每星期1—6上午8—9時為投照組集體評片時間，由技師長或

改進措施組長主持評片。

5、跟班進修（未單獨）實習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成

廢片及差錯事故，其責(zé)任由當天當班人員負責(zé)，并予記載，進修

實習(xí)人員不追其責(zé)任。

6、每月底由技師長將評片按每人連行統(tǒng)計甲、乙、丙、廢片結(jié)

果，上報科主任備案。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年5月檢查人員王悅中、戴放、劉鐵斌

主要檢查內(nèi)

放射科X線診斷報告追蹤落實（CT、MRI、介入、放療）

容

1、CT、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認

醫(yī)療質(zhì)量真的情況，不能起到積累經(jīng)驗、學(xué)習(xí)資料之用。

存在問題2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準確，且專人

負責(zé)，不失為一個詳細的醫(yī)學(xué)記錄加借鑒方式。

將診斷報告追蹤記錄當做個學(xué)習(xí)、強化的過程，而不是

預(yù)期目標

敷衍了事。

1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實者，均

列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。

2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬7—8號。

3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應(yīng)在備注中

改進措施說明，以備復(fù)核。

4、目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考

核依據(jù)，供上級檢查參考。

5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗教

訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。

普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄

和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些

圖像質(zhì)量

體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時

改進措施

也可用小焦點。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點，以提

高照片銳利度。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年6月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會制度落實

每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價，包括注意一些

醫(yī)療質(zhì)量

相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達。但是一些同志對此不重視，

存在問題

經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加：對此提出批評。

每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價，包括注意一些

預(yù)期目標相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達:一定要保證全科每個同志的

參加。

1、每周1—5早晨8時30分為科內(nèi)朝會時間。

2、全科工作人員，實習(xí)進修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。

3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫

工作日志及值班情況）。

改進措施4、朝會時間全科人員應(yīng)嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交

班內(nèi)容。

5、交班人員應(yīng)向全科人員報告前E工作統(tǒng)計，機器使用，科為

安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。

6、朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時

提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進行。

改進關(guān)于焦片距和肢片距的選擇:投照時病人應(yīng)盡量使肢體

圖像質(zhì)量貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應(yīng)盡量

改進措施增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行

時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年7月檢查人員放射科各黨小組長

主要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實

作為一個部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在

醫(yī)療質(zhì)量政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒

存在問題有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不

及時，筆記記錄不完全。

把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內(nèi)

預(yù)期目標

組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。

1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小防，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)

容、討論情況）O

2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)

習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報導(dǎo)等。

改進措施3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績

在科內(nèi)存檔。

4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺

勤處理。

5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。

改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為

圖像質(zhì)量

最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片

改進措施

夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年8月檢查人員戴放、劉鐵斌

主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查

醫(yī)療質(zhì)量個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對

存在問題于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。

預(yù)期目標加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。

1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，符內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核

制度。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為士，另外舉辦

專題講座，以助知識更新。

3、為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展，

改進措施特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請

報告上報院醫(yī)務(wù)處，獲準后方可進行。

4、科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。

5、為促進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、

技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考

核，并建立考核檔案，以助晉升參考。

改進濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過以上均需使用

圖像質(zhì)量70KV

濾過板，濾去軟射線。體厚超過15cm或60KV以上管電壓時需

改進措施

用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年9月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度

醫(yī)療質(zhì)量部分值班人員在借閱x線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。

存在問題

嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能

預(yù)期目標

追蹤落實到人。

1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理

工作，特別制定本條例。

2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。

3、當時檢查的X線片未經(jīng)評片或/和未寫報告的影片均不辦理借片

手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。

4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案

室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進修醫(yī)師，必

須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。

改進措施5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。

6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若

有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。

7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有

序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。

8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)?/p>

X線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償

X線片費。

9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案或/和

辦借片手續(xù)。

規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要

圖像質(zhì)量改使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為

進措施平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將X

線管固定。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情

況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年10月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告簽閱制度

醫(yī)療質(zhì)量1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。

2、高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這

存在問題

個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。

預(yù)期目標報告診斷與臨床診斷符合率290機

1、X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通

順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名

正確無誤。

2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報

告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。

改進措施3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余

的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。

4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報

告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。

5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真

修改，簽名恭正。

規(guī)范線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和

圖像質(zhì)量X

機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作

改進措施

者盡量用高KV,高mA,短S。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年11月檢查人員戴放

主要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論

醫(yī)療質(zhì)量介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和

存在問題適應(yīng)癥。

預(yù)期目標規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度

1、凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進行

檢查。

2、各科需申請放射介入或血管造景病例，必須認真填寫申請單，

并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。

3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，

改進措施由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合

討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準備，術(shù)

前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實驗室檢查。

4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，

在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床放射科一同討論，然后

在科主任主持下，開展新項目檢查工作。

改善呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對影像質(zhì)

圖像質(zhì)量量有重要影響。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動的部位，勿需屏氣

改進措施曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣

后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2009年12月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理

醫(yī)療質(zhì)量1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病

人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。

存在問題

2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。

預(yù)期目標制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。

為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減

少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例：

1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；

2、急性插血管病，各種不明原因昏迷患者；

3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者；

4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；

改進措施5、各種失血患者和嚴重過敏性休克；

6、危重病人和搶救病人床邊拍片；

7、對以上急癥病人，如在本放射和檢查時出現(xiàn)病情變化，必須

就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。

8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器

械，并由護理員負責(zé)隨時清理補充，以利應(yīng)急。

9、本科急救藥品一律不得外借。

明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標

圖像質(zhì)量

桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當?shù)?/p>

改進措施

測量點，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年1月檢查人員李雪昆

主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實

醫(yī)療質(zhì)量放療室、普放室對十尢菌技術(shù)操作落實小嚴密，紫外線消毒

制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒

存在問題

有進行記錄。

針對無菌技術(shù)掌握不嚴格的情;兄，開展無菌技術(shù)操作方面的

預(yù)期目標

培訓(xùn)。

1、進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦

干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。

2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，

不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，

不能再放回原處。

3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清潔干

燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)

改進措施不超過一周。

4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可

使用，須重新無菌處理。

5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。

6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班

制度。

7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小防。

8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。

明確掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人

圖像質(zhì)量CT

的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，

改進措施

并訓(xùn)練1?2次，直到病人掌握要令頁為止。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年2月檢查人員王悅中、戴放

主要檢查內(nèi)容放射科會診制度落實

醫(yī)療質(zhì)量需要介入手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫

存在問題會診小票。

預(yù)期目標規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會診的會一珍流程。

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2、科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任

簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完成。

3、急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即

報告科主任或/和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人

員，必須隨請隨到。

改進措施4、院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診

前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時

參加。

5、院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或/和介入放射技

術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診

時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實施。

外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處

辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負。

圖像質(zhì)量CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高

改進措施密度物品

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年3月檢查人員劉錦波、李巖

主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)

1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超

醫(yī)療質(zhì)量載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，

存在問題部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。

2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機記錄沒有按時填寫。

預(yù)期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。

1、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機，自動洗片機、激光相機）均由技師

長（副技師長）具體負責(zé)。

2、科內(nèi)儀器分配到人，負責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。

3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長

與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機，必須向科主任報告。

改進措施4、每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，

必須檢查電源并須行試機工作。

5、檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查

機器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢

修。

6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。

圖像質(zhì)量規(guī)范在CT掃描時眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉

改進措施上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年4月檢查人員戴放

主要檢查內(nèi)容檢查介入室管理

長久以來介入室承擔了各臨床放射科的血管造影工作，但是

醫(yī)療質(zhì)量

工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室

存在問題

時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。

合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、

預(yù)期目標

合乎制度的介入室工作環(huán)境。

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程

2.DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作.

3.技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須

在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。

4.DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。

改進措施5.DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。

6.在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守?zé)o菌操作原則。保

持室內(nèi)肅靜和整潔。

7.進入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準。在房間內(nèi)

不得隨意游走和出入。

8.入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)

鞋。

圖像質(zhì)量規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中

改進措施不作吞咽動作或咳嗽。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

備注：

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年5月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科防護

|、由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉

醫(yī)療質(zhì)量機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。

存在問題2、在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的

情況。

1、規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。2、對臨

預(yù)期目標床放射科的床邊X線機申請進行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請，本科

技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。

1、放射科安裝X線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室

防護及堵壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝

后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。

2、操作人員曝光時，應(yīng)在控制室為操作，如需要在機房內(nèi)操作者，

必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。

3、曝光時，注意病人防護，盡量端小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等

敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。

4、注意周圍人員的防護，曝光時一定要關(guān)好機房鉛門，防止射線對

其他人員的損傷。

5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周

改進措施圍其他病人的防護。

6、進入機房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機房，必須留在機房者，需

穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。

7、工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停

接觸射緩的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機器操作，如

復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。

8、體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由放射

9、本科設(shè)防護工督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向

科主任匯報。

圖像質(zhì)量改規(guī)范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT掃描時，

進措施叮囑患者將雙手上舉抱頭。

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情

備注：

況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年6月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容患者檢查防護

醫(yī)療質(zhì)量對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要

存在問題的檢查防護知識。

在醫(yī)學(xué)影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要

預(yù)期目標

的X線照射。

1,射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊

需要時加鉛橡皮防護。

2、人應(yīng)在有防護的區(qū)域候診，決天許在機房內(nèi)候診。

3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。

改進措施4、和照射野盡可能縮小。

5、熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。

6、臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。

7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。

8、早孕當避免X線檢查。

圖像質(zhì)量規(guī)范在CT掃描時：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增

改進措施強CT掃描者于檢查前須空腹4?6小時。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情

況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年7月檢查人員王悅中、戴放

主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片

1、個別放療、MRI的醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，

醫(yī)療質(zhì)量認為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。

存在問題2、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會

議上學(xué)習(xí)。

重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的

預(yù)期目標

學(xué)習(xí)制度。

1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜合

讀片，及時對疑難病例進行討論分圻；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，

以求診斷的準確。

2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗

改進措施教訓(xùn)。

3、對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對

疾病的認識。

4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。

5、統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果尹匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。

規(guī)范在CT掃描時：腹部和盆控CT掃描者應(yīng)于掃描前口服

圖像質(zhì)量1.5%?2%復(fù)方泛影葡胺500-1000ml,造影劑的服法和劑量因部

改進措施

位而異。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年8月檢查人員王悅中、劉錦波

主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片

醫(yī)療質(zhì)量

由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。

存在問題

預(yù)期目標每天進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。

1、每天早上由技師長組織進行技術(shù)讀片。

2、對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。

改進措施3、按X緩照片等級標準對照片進行質(zhì)量等級評判。

4、對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意

見并及k進行整改。

5、登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。

規(guī)范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，

圖像質(zhì)量應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕

改進措施

動所產(chǎn)生的偽影。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年9月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論

醫(yī)療質(zhì)量介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會

存在問題上進行討論。

按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片?，使全科同志增強疑

預(yù)期目標

難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。

1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次

疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)

過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診

改進措施斷意見。

3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人

員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。

4、遇有緊急情況，隨時組織讀片R論，以縮短搶救治療時間。

5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。

規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹

圖像質(zhì)量滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對直

改進措施腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%?

2%復(fù)方泛影葡胺150?300ml保留灌腸。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年10月檢查人員王悅中、劉鐵斌

主要檢查內(nèi)容放療室工作制度落實

醫(yī)療質(zhì)量1、放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。

存在問題2、放療室專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。

預(yù)期目標按照改進措施逐一落實放療室工作制度。

1、實行科主任負責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，

提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極

開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責(zé)，分工明確，

人員相對固定，個別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當輪換。3、

根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢查。

每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會，傳達周會內(nèi)

容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制

度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6、

開設(shè)專科門診，應(yīng)當派中、高級職稱的醫(yī)師擔任。7、嚴格掌握

改進措施放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明

確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病

例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，

解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認真核對治療計

劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者

非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。10、對擬行放射治療的

病人應(yīng)當要求病人簽署《知情同意書》。11、加強與各放射科的

聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)

驗。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負責(zé)。13、建立差錯事故登

記制度。

CT掃描時，為增強圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)

圖像質(zhì)量圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；

改進措施

是否要作增強掃描以及掃描是否己完成。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年11月檢查人員王悅中、戴放

主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪

醫(yī)療質(zhì)量1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負貢。

存在問題2、影像診斷隨訪記錄不詳細。

預(yù)期目標專人負責(zé)影像隨訪診斷記錄。

1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。

2、每月派專人到臨床放射科進行追蹤隨訪。

3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、

病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以

備復(fù)核。

改進措施4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為

積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。

5、每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)

驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。

7、隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報放射科

以便整改。

圖像質(zhì)量在CT掃描時，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野

改進措施掃描，以資對比。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2010年12月檢查人員李巖、劉錦波

主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護

醫(yī)療質(zhì)量個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時

存在問題安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。

預(yù)期目標按改進措施逐條落實放射科輻射防護。

1、機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測

（主、副防護應(yīng)達2、0和1、0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2、機房

外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患

省的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以

使用。4、操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極

采取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝

改進措施光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。6、注意周圍人員的防護，曝

光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機攝片

時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保

護。8、元關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡

可能遠離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷

電源，并立即向科主任匯報。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射

劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人

員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。

用數(shù)字化X線機進行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機器的

電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運行過程

中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅

圖像質(zhì)量改自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③

進措施在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用X線設(shè)備；④在機器活動范圍

內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；

⑤準備必要的放射防護措施;⑥注意設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)及校準；

⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2011年1月檢查人員王悅中、劉鐵斌

主要檢查內(nèi)容放療室查對和交接班制度

醫(yī)療質(zhì)量1、部分放疔人員，對“五查”的考核回答不清。

存在問題2、部分放療申請單書寫不規(guī)范。

預(yù)期目標在接受放療申請單時“五查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。

1、接受放療申請單時，做到五查：查姓名、部位、物理條件、

劑量及是否交費。

改進措施2、查對放療申請單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審

簽。

3、查對治療劑量是否經(jīng)過物理師計算核對。

4、各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。

規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟

①根據(jù)X線攝影申請單，迅速確認X線攝影部位和要求。②根

據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體

位。原貝!上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛

圖像質(zhì)量苦。操作手法輕、快、準。如果需要搬動病人時，則需要和病人

改進措施家屬及其他醫(yī)護人員配合。③去除偽影物品，如果不能去除，耍

和診斷醫(yī)師說明。做好照片標記。④放置探測器、擺體位。⑤調(diào)

整攝影距離、X線中心線及照射野c⑥選擇曝光時間曝光。⑦曝

光結(jié)束后，妥善監(jiān)護病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做

診斷。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期2011年2月檢查人員王悅中

主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯登記

醫(yī)療質(zhì)量1、極少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。

存在問題2、極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。

預(yù)期目標防范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。

1、為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報告，投

照差錯必須由科主任或/和技師長作詳細登記。

2、醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無X線號或/和缺半不詳，左

右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照

差錯，凡診斷報告缺項填寫，X線號未填寫或?qū)戝e，左右部位錯

改進措施寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。

3、凡有差錯者，均按日期，X一線號，差錯原因及當事者一一

登記。

4、每月放射診斷追蹤或/和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科

主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。

每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出

分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。

規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項

圖像質(zhì)量（1）對病情的把握（2）盡量減輕對病人的不利影響（3）適

改進措施應(yīng)性變通處理（4）避免醫(yī)源性損傷（5）注意輻射防護（6）

避免感染

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修

情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期