白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

持續(xù)改進記錄本

科室婦產(chǎn)科

年度2013年

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設有專職質(zhì)

控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。

4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)

容。

5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好

記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主

任審閱后簽字負責。

6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制

總結(jié)。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

2012年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃

本年度為保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)

范醫(yī)療行為，本科將遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總

體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制

約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量俁證體系，使我科的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。特制定

以下計劃與措施：

加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作

如下:

一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長的領導下，組織科

室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關人員，履行如下職責：

1、主要負責制定本色度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃，保證工作實效。

2、定期組織各級人員學習醫(yī)療、強化質(zhì)量意識。

3、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其

是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

二、科室質(zhì)控員

其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科

的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控工作，并做好記錄。

小組成員職責

1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。

2、質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理

性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)

節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理

各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

3、各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控

小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控

整改意見的落實情況。

5、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。

小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、

檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。

2、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動

態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、

每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單.、護理文

件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并

落實。

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

2012年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫

二月份：輸血質(zhì)量

三月份：病房安全制度的落實

四月份：死亡病例討論和疑難病例討論

五月份：交接班制度的落實

六月份：知情談話制度的落實

七月份：抗菌藥物的合理使用

八月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理

九月份：病房管理

十月份：醫(yī)療廢物的管理

十一月份：無菌操作

十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查II期2012、1、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容病歷書寫

1、個別病歷書寫不及時完成。

2、多數(shù)對主訴的描述不準確。

醫(yī)療質(zhì)量存在問3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描

述不夠詳細，邏輯性不強。

題

4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥

狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療

方案等的分析較少。

5、上級醫(yī)生查房記錄過簡。

6、輔助檢查不完善。

1、重新對《病歷書寫基本規(guī)范》的再學習和再領會。

改進措施2、加強醫(yī)務人員工作責任心。努力提高自身的業(yè)務水

平。

3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。

效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012x2、27檢查人員

主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量

1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。

2、輸血申請單填寫不完整。

醫(yī)療質(zhì)量存在問

3、輸血記錄有時漏寫。

題

4、輸血反饋單漏。

1、加強相關知識的學習。

改進措施2、加強工作責任心。

3、加強監(jiān)督檢查。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、3、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容病房安全制度的落實

1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。

醫(yī)療質(zhì)量存在2、提示牌、安全標識不足。

問題3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。

4、對用氧病人的宣教力度不夠強。

1、加強安全教育。

2、完善各種安全標識和提示牌。

改進措施3、做好用氧安全的宣教c

4、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

吧黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、4、29檢查人員

主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論

1、參加人員不太齊全。

醫(yī)療質(zhì)量存在問2、分析問題太簡單。

題3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論

者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。

1、加強學習，提高認識。

2、加強工作責任心。

改進措施3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決

問題的能力。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、5、29檢查人員

主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實

1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不

到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開

崗位。

醫(yī)療質(zhì)量存在

2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細，

問題

3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記

錄。

1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提圖認識。

2、加強工作責任心。

改進措施3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題

的能力。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、6、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實

1、對知情談話重要性認識不足。

醫(yī)療質(zhì)量存在問2、知情談話做得不到位，不及時。

題3、談話的技巧掌握不夠。

1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。

2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。

改進措施3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、7、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

醫(yī)療質(zhì)量存在問2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。

題3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。

1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。

2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識責任心以及職業(yè)道德的培訓，

提高醫(yī)生的用藥水平。

改進措施3、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥和給藥途徑，依據(jù)細

菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用藥物，避免濫用

抗菌藥物。

4、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、8、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理

1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分

醫(yī)療質(zhì)量存在問熟悉。

題2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。

1、加強對相關制度的學習

2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓

改進措施3、加強工作責任心

4、建章立制，加強管理

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、9、28檢查人員

主要檢查內(nèi)病房管理

容

1、陪人較多，存在管理問題。

醫(yī)療質(zhì)量存2、長明燈、長流水問題。

在問題3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。

1、加強管理

改進措施2、落實責任

3、經(jīng)濟處罰

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012x10、30檢查人員

主要檢查內(nèi)醫(yī)療廢物的管理

容

1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。

醫(yī)療質(zhì)量存2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

在問題3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。

4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。

1、加強教育

改進措施2、貼好標識

3、重新裝修處置室，分好區(qū)。

4、明確責任

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、11、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容無菌操作

1、個別醫(yī)生進行清宮、會陰縫合手術時不戴口罩帽

醫(yī)療質(zhì)量存在子，甚或不穿工作服。

問題2、操作前后洗手不夠認真。

3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。

4、接觸病人污物有時不戴手套。

5、醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。

1、加強手衛(wèi)生知識培訓，提高認識。

2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

改進措施3、申請安裝非接觸式水龍頭。

4、申請購買便攜式手消毒劑。

5、履教不改的點名批評，扣罰獎金。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012v12、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況

1、搶救記錄書寫不夠詳細。

醫(yī)療質(zhì)量存在2、危重病人的交接班有待加強。

問題3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。

責任人：主任、醫(yī)生

1、加強學習，提高工作責任心。

3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要

改進措施時處罰。

4、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。

效果評價

有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在的問題

1、個別病歷書寫不及時完成。

2、多數(shù)對主訴的描述不準確，現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠

詳細，邏輯性不強，病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用

藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。

3、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強，病房陪人較多，長明燈.、長流水問題，有

個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。

4,交接班時，醫(yī)生基木上不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生

未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。交接班不夠詳細，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不

做記錄。

5、對知情談話重要性認識不足。知情談話做得不到位，不及時，談話的技巧掌握不夠。

6、應用抗菌藥物的目的性不強。用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。有時

出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。

7、個別醫(yī)生行清創(chuàng)術時不戴口罩、帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠認真。接

觸病人污物有時不戴手套。醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。

8、應用抗菌藥物的目的性不強，用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強，各科

室濫用抗菌藥物的情況嚴重。

二、整改措施

1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接

班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。

2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄;

履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。

3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

5、進一步加強抗菌藥物使用管理，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理

的醫(yī)師公示制度。加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，針對結(jié)果采取應對

措施等。進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。

二、整改措施

1、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)

學習及業(yè)務培訓情況。

2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到

切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

3、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病

房的感染控制制度、措施和應急預案。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

5、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)

生部《抗菌藥物臨床使用原貝J》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施,MRSA消

毒隔離措施和步驟打印并上墻。

6、加強病房的管理，明確病房的規(guī)章制度。

婦產(chǎn)科

2012年12月31日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設有專職質(zhì)

控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。

4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)

容。

5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好

記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主

任審閱后簽字負責。

6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制

總結(jié)。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

2013年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃

本年度為了進一步俁證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)

素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循

“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意

率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保

證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高

我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度的基礎上制定以下計劃與措施：

繼續(xù)加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展

工作如下：

一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長的領導下，組織科

室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關人員，繼續(xù)履行如下職責：

1、主要負責制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科

室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實效。

2、結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥

物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其

是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提

出整改措施。

二、科室質(zhì)控員

其職賁為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科

的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起

以書面形式上報醫(yī)務部和質(zhì)控辦。

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

2013年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防

二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況

三月份：醫(yī)療設備安全

四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育

五月份：急救技術掌握情況

六月份：醫(yī)務人員職責落實

七月份：醫(yī)療廢物的管理

八月份：手衛(wèi)生與自身防護落實

九月份：醫(yī)囑制度

十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、1、28檢查人員

主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防

1、醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。

醫(yī)療質(zhì)量存在2、各種記錄不夠及時，不詳細。

問題3、醫(yī)護人員與病人及家屬的溝通不夠。

4、患者對醫(yī)療風險的認識不足。

5、醫(yī)護人員有時對患者的服務態(tài)度差。

1、切實加強醫(yī)護人員的業(yè)務培訓，加強工作責任心，提

改進措施高醫(yī)療護理服務質(zhì)量。

2、強化法制觀念，提高法律意識，加強疾病風險管理，

樹立風險意識。

3、及時上報醫(yī)療安全上報表。

4、重視和及時處理患者投訴。

5、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽

壯態(tài)。

效果評價有所改進

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科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、2、28檢查人員

主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況

醫(yī)療質(zhì)量存在問1、醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告

題重視程度不夠。

2、傳染病報告程序欠科學，報告卡填寫不夠詳細，

字跡潦草。

1、加強傳染病的培訓，提高傳染病的辨別能力。

改進措施2、加強醫(yī)生的工作責任心。

3、充分利用計算機網(wǎng)絡，克服手工卡片容易造成細

漏的缺點。

4、進一步加強傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。

效果評價有所改進

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科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、3、28檢查人員

主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設備安全

1、護理人員對設備的日常管理、維護的重要性沒有足

夠的認識。

醫(yī)療質(zhì)量存在

2、護理人員對設備的維護知識欠缺。

問題

3、醫(yī)護人員對各種設備的操作規(guī)程不熟悉。

4、設備安全檢查制度不健全。

1、完善相關制度。

2、加強設備檢查。

改進措施3、嚴格按規(guī)程操作。

3、及時保養(yǎng)維護。

效果評價有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、4、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量教育

醫(yī)療質(zhì)量存在1、醫(yī)生對質(zhì)量的學習熱情度不夠。

問題2、質(zhì)量教育未能持之以恒。

3、知識陳舊。

1、加強學習，更新相關知識。

2、形成制度，持之以恒。

改進措施3、結(jié)合實際，警示教育。

效果評價有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、5、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容急救技術掌握情況

1、多數(shù)醫(yī)護人員的急救技術不熟練，動作遲緩，專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量存在技術不過硬，從而會影響對患者的搶救時間及效果。

問題2、多數(shù)醫(yī)生對急救設備的使用不熟悉。如氣管插管、

心電監(jiān)護、靜脈切開術、外傷包扎、骨折固定等。

1、加強醫(yī)護人員的業(yè)務基礎培訓，提高整體技術水平。

2、增強醫(yī)護人員的急救意識，定期對他們進行培訓。

改進措施如心肺復蘇、氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術、

外傷包扎、骨折固定等進行演練或考核，提高患者

的搶救成功率，減少病死率。

效果評價有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、6、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容醫(yī)務人員職責落實

各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不

醫(yī)療質(zhì)量存在夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科

問題研能力不強。

1、提高認識

改進措施2、加強學習

3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科

研經(jīng)費等。

效果評價有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013x7、30檢查人員

主要檢查內(nèi)醫(yī)療廢物的管理

容

1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。

醫(yī)療質(zhì)量存2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

在問題3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。

4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。

1、加強教育

改進措施2、貼好標識

3、重新裝修處置室，分好區(qū)。

4、明確責任

效果評價有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、8、31檢查人員

主要檢查內(nèi)

手衛(wèi)生與自身防護落實

容

1、個別醫(yī)護人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲，

醫(yī)療質(zhì)量存長度超過指尖。

在問題2、少數(shù)醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生時，沒有清洗到上臂下l/3o

3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、

前臂和上臂。

4、個別護士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。

5、個別醫(yī)護人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴口

罩、帽子等。

1、加強手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、洗手

與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。

改進措施

2、加強醫(yī)護人員的責任心。

3、加強醫(yī)護人員的自我防護意識

效果評價

有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、9、29檢查人員

主要檢查內(nèi)

醫(yī)囑制度

容

1、個別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。

醫(yī)療質(zhì)量存2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時，有時取消醫(yī)囑沒有注明時間。

在問題3、有醫(yī)囑不按時執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。

1、加強醫(yī)囑制度的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。

2、加強工作責任心，對涂改的醫(yī)囑應重抄。

改進措施

3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應的獎勵，

履教不改的點名批評，扣罰獎金。

效果評價有所改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013X10、30檢查人員

主要檢查內(nèi)

消毒隔離制度的執(zhí)行情況

容

1、有的病人被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護士沒有

醫(yī)療質(zhì)量存做到隨臟隨換。

在問題2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū)分。

3、有些工作人員沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢

物。

1、加強消毒隔離制度的學習，加強醫(yī)護人員的工作責任

心。

改進措施2、嚴格按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。

3、定期檢查病房，如出現(xiàn)錯誤應進行相關知識的學習，

履教不改的點名批評，扣罰獎金。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2012、11、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容病歷書寫

1、個別病歷書寫不及時完成。

2、多數(shù)對主訴的描述不準確。

、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描

醫(yī)療質(zhì)量存在問3

述不夠詳細，邏輯性不強。

題

4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥

狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療

方案等的分析較少。

5、上級醫(yī)生查房記錄過簡。

6、輔助檢查不完善。

1、重新對《病歷書寫基本規(guī)范》的再學習和再領會。

改進措施2、加強醫(yī)務人員工作貢任心。努力提高自身的業(yè)務水

平。

3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。

效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、01、27檢查人員

主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量

1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。

2、輸血申請單填寫不完整。

醫(yī)療質(zhì)量存在問

3、輸血記錄有時漏寫。

題

4、輸血反饋單漏。

1、加強相關知識的學習。

改進措施2、加強工作責任心。

3、加強監(jiān)督檢查。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

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白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、02、27檢查人員

主要檢查內(nèi)容病房安全制度的落實

1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。

醫(yī)療質(zhì)量存在2、提示牌、安全標識不足。

問題3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。

4、對用氧病人的宣教力度不夠強。

1、加強安全教育。

2、完善各種安全標識和提示牌。

改進措施3、做好用氧安全的宣教c

4、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。

效果評價有所改進

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白沙縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、3、29檢查人員

主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論

1、參加人員不太齊全。

醫(yī)療質(zhì)量存在問2、分析問題太簡單。

題3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論

者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。

1、加強學習，提高認識。

2、加強工作責任心。

改進措施3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決

問題的能力。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、4、29檢查人員

主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實

1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不

到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開

1-1-1

鹵僅?O

醫(yī)療質(zhì)量存在

2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細，

問題

3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記

錄。

1、嚴格洛實交接班制度。加強學習，提圖認識。

2、加強工作責任心。

改進措施3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題

的能力。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、5、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實

1、對知情談話重要性認識不足。

醫(yī)療質(zhì)量存在問2、知情談話做得不到位，不及時，

題3、談話的技巧掌握不夠。

1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。

2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。

改進措施3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。

效果評價有所改進

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

白沙黎族自治縣人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄

檢查日期2013、6、30檢查人員

主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

醫(yī)療質(zhì)量存在問2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。

題3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。

1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高