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孕產婦死亡評審記錄編號：1一、基本情況產婦姓名：年齡：現(xiàn)住址：戶籍:孕次：產次：產前（后）死亡：末次月經：分娩時間：死亡時間：死亡地點：圍產系統(tǒng)保健：R建立母子健康手冊初檢孕周產檢次數(shù)次本次妊娠最高妊娠風險評級：￡綠￡黃￡橙￡紅￡紫就診醫(yī)院：￡省￡市￡縣￡鄉(xiāng)￡其他轉診：￡是￡否轉診原因：轉診級別：￡省￡市￡縣￡鄉(xiāng)￡其他初步判定死因:二、評審情況主要致死疾病診斷（a）直接導致死亡的疾病或情況（b）引起（a）的疾病或情況（c）引起（b）的疾病或情況（d）引起（c）的疾病或情況根本死因分類編碼：“三個延誤”：決定就診延誤：￡是￡否，如是，依據(jù)交通的延誤：￡是￡否，如是，依據(jù)醫(yī)療處理的延誤：￡是￡否，如是，依據(jù)醫(yī)療處理延誤為（可多選）：□村級接生員□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□區(qū)縣級醫(yī)院□?。ㄊ校┘夅t(yī)院□計劃生育指導站評審結論￡可避免死亡，可預防環(huán)節(jié)￡不可避免死亡，依據(jù)三、影響孕產婦死亡的主要因素：三個環(huán)節(jié)四個方面知識技能態(tài)度資源管理系統(tǒng)個人、家庭居民團體醫(yī)療保健系統(tǒng)村、鄉(xiāng)、縣、省（市）村、鄉(xiāng)、縣、省（市）村、鄉(xiāng)、縣、省（市）村、鄉(xiāng)、縣、?。ㄊ校┥鐣渌嚓P部門四、存在的問題：五、針對性的干預措施建議：參加人員：評審單位（蓋章）：評審時間：記錄人：附表孕產婦死亡影響因素分析十二表格三個環(huán)節(jié)四個方面知識技能態(tài)度資源管理系統(tǒng)個人家庭居民團體￡是￡否不知道已經懷孕不知道應做產前檢查不知道所患疾病的嚴重程度不知道分娩會有危險發(fā)生危險后不知道如何選擇就醫(yī)地點￡是￡否不愿意去醫(yī)院￡是￡否沒有錢去醫(yī)院沒有家屬陪伴缺乏交通工具￡是￡否個人信息資料缺失醫(yī)療保健系統(tǒng)村、鄉(xiāng)、縣、?。ㄊ校┤狈Πl(fā)現(xiàn)及處理孕期、分娩期或產褥期問題能力，包括以下方面：病歷記錄輔助檢查診斷用藥護理手術操作接診和應急處理村、鄉(xiāng)、縣、省（市）缺乏責任心歧視病人態(tài)度冷漠忽視必要的健康教育村、鄉(xiāng)、縣、?。ㄊ校┤狈ο嚓P科室的技術人員缺乏搶救設備或藥品院前急救村、鄉(xiāng)、縣、省（市）沒有落實相關制度、政策沒有規(guī)范病歷記錄制度沒有危重癥

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