內(nèi)科學(xué)總論異物梗阻急救課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診一線工作了12年的護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)太多因異物梗阻引發(fā)的緊急場(chǎng)面：孩子含著花生跑跳時(shí)突然窒息，老人邊說(shuō)話邊吞咽導(dǎo)致魚(yú)刺卡喉，甚至青壯年因醉酒后嘔吐物誤吸陷入昏迷……這些場(chǎng)景總讓我想起《急診室故事》里的一句話：“生死有時(shí)只隔一顆花生的距離。”異物梗阻是內(nèi)科學(xué)急診中最常見(jiàn)的急危重癥之一，尤其好發(fā)于兒童（1-3歲）、老年人（65歲以上）及吞咽功能障礙者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因氣道異物梗阻導(dǎo)致的死亡病例超過(guò)2萬(wàn)例，其中70%發(fā)生在家庭環(huán)境中。更令人揪心的是，許多悲劇本可避免——若家屬掌握正確的急救方法，若患者能在黃金4-6分鐘內(nèi)得到有效干預(yù)，生命或許就能被挽回。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為切入點(diǎn)，和大家系統(tǒng)梳理異物梗阻急救的全流程護(hù)理要點(diǎn)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，希望這份課件能讓每一位醫(yī)護(hù)同仁更從容地應(yīng)對(duì)這類危機(jī)，也讓更多家庭多一分“轉(zhuǎn)危為安”的底氣。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個(gè)夜班，急診科的自動(dòng)門(mén)“嘩啦”一聲被撞開(kāi)，家屬扶著72歲的王大爺沖進(jìn)來(lái)。老人一只手緊緊掐住自己脖子，另一只手顫抖著指向口腔，面色漲得紫紅，呼吸聲像破風(fēng)箱般粗重。“護(hù)士！我爸吃魚(yú)時(shí)被刺卡住了，現(xiàn)在說(shuō)不出話，喘氣費(fèi)勁！”他兒子急得眼眶發(fā)紅。我迅速將老人扶上平車(chē)，第一時(shí)間測(cè)量生命體征：心率128次/分（基線80次/分），呼吸32次/分（基線18次/分），血氧飽和度85%（正?！?5%）。觀察到他胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙明顯凹陷（三凹征陽(yáng)性），聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，以右側(cè)為主。詢問(wèn)病史得知，老人晚餐吃了清蒸鱸魚(yú)，自述“被刺扎了一下，咳嗽了幾聲但沒(méi)出來(lái)”，隨后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，從家到醫(yī)院用時(shí)20分鐘。病例介紹值班醫(yī)生立即行間接喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)梨狀窩處有一根約1.5cm的魚(yú)刺，部分刺入黏膜，周?chē)鸭t腫?？紤]到老人吞咽反射減弱（有腦梗死病史3年），直接喉鏡下異物取出術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，最終在表面麻醉下用喉鉗順利取出魚(yú)刺。術(shù)后觀察30分鐘，老人呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧回升至98%，主訴“喉嚨還有點(diǎn)疼，但能喘氣了”。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：異物梗阻的救治是“分秒必爭(zhēng)”的戰(zhàn)斗——從患者發(fā)病到有效干預(yù)的時(shí)間，直接決定了預(yù)后。而護(hù)理工作貫穿其中，從現(xiàn)場(chǎng)急救到術(shù)后觀察，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為生命的“轉(zhuǎn)折點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)異物梗阻患者，護(hù)理評(píng)估必須快速、系統(tǒng)且有針對(duì)性。我習(xí)慣將評(píng)估分為四個(gè)維度，就像搭積木一樣，每一塊“信息”都能為后續(xù)干預(yù)提供支撐。病史評(píng)估：追問(wèn)“五要素”1異物類型：是尖銳物（魚(yú)刺、骨片）還是鈍性物（堅(jiān)果、果凍）？尖銳物可能損傷黏膜甚至穿透食管，鈍性物更易導(dǎo)致完全性梗阻。王大爺?shù)聂~(yú)刺屬于尖銳物，需警惕出血、感染風(fēng)險(xiǎn)。2梗阻時(shí)間：“什么時(shí)候發(fā)生的？”“梗阻后有沒(méi)有嘗試過(guò)咳嗽/摳喉？”王大爺從卡刺到就診間隔約40分鐘，屬于“黃金救治期”內(nèi)（完全性梗阻4-6分鐘即可能腦死亡）。3伴隨癥狀：是否有咳嗽（提示部分梗阻，患者仍有自主排異能力）、嘔吐（可能加重誤吸）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受壓）？王大爺梗阻后有間斷咳嗽，但逐漸減弱，提示梗阻程度加重。4基礎(chǔ)疾?。菏欠裼心X梗死（吞咽障礙）、帕金森（肌肉協(xié)調(diào)差）、精神疾病（誤吞異物）？王大爺?shù)哪X梗死病史是重要誘因。病史評(píng)估：追問(wèn)“五要素”急救措施：家屬是否嘗試過(guò)海姆立克法？是否盲目吞咽飯團(tuán)（可能加重?fù)p傷）？王大爺家屬曾讓他吞咽饅頭，導(dǎo)致魚(yú)刺更深刺入黏膜，這是典型的錯(cuò)誤操作。身體評(píng)估：聚焦“呼吸鏈”視診：觀察呼吸頻率（>30次/分提示嚴(yán)重缺氧）、三凹征（上呼吸道梗阻的典型表現(xiàn)）、面色（發(fā)紺提示缺氧）、意識(shí)（昏迷提示完全性梗阻）。王大爺就診時(shí)意識(shí)清楚但煩躁，三凹征陽(yáng)性，符合部分梗阻表現(xiàn)。觸診：觸摸頸部是否有皮下氣腫（提示食管穿孔），聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱（單側(cè)減弱提示異物位于一側(cè)主支氣管）。輔助檢查：喉鏡、支氣管鏡可直接觀察異物位置；X線對(duì)金屬、骨片敏感，對(duì)塑料、果核可能不顯影；CT可評(píng)估周?chē)M織損傷。王大爺?shù)暮礴R檢查直接定位了異物，為精準(zhǔn)取出提供了依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注“雙向焦慮”患者因呼吸困難產(chǎn)生恐懼（王大爺抓住我手腕的手始終沒(méi)松開(kāi)），家屬因突發(fā)危機(jī)陷入自責(zé)或慌亂（他兒子反復(fù)說(shuō)“都怪我沒(méi)提醒他慢慢吃”）。這種“雙向焦慮”會(huì)影響配合度，甚至干擾救治，必須同步評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要提煉出核心護(hù)理問(wèn)題。以王大爺為例，主要護(hù)理診斷包括：低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道部分梗阻、黏膜水腫有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分，血氧85%，三凹征陽(yáng)性，聽(tīng)診呼吸音減弱。急性疼痛與異物刺激及黏膜損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“喉嚨刺痛”，喉鏡下可見(jiàn)黏膜紅腫、少量滲血。焦慮（患者及家屬）與突發(fā)健康危機(jī)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者煩躁、家屬反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”，情緒激動(dòng)。02依據(jù)：魚(yú)刺為尖銳物，已刺入黏膜，存在進(jìn)一步損傷風(fēng)險(xiǎn)。4.潛在并發(fā)癥：窒息、吸入性肺炎、食管穿孔與異物位置、操作損傷有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要分優(yōu)先級(jí)。針對(duì)王大爺?shù)那闆r，我們制定了“短期急救-中期觀察-長(zhǎng)期預(yù)防”的階梯式目標(biāo)。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)改善呼吸功能，血氧飽和度≥95%急救措施：立即協(xié)助醫(yī)生行喉鏡檢查，準(zhǔn)備喉鉗、吸引器等器械；若出現(xiàn)完全性梗阻（無(wú)法咳嗽、發(fā)聲，意識(shí)喪失），立即實(shí)施海姆立克法（成人站立位：施救者站于背后，雙手環(huán)抱腹部，一手握拳，拳眼對(duì)準(zhǔn)臍上兩橫指，另一手包住拳頭，快速向內(nèi)上方?jīng)_擊5次）。王大爺就診時(shí)為部分梗阻，未到完全窒息，故優(yōu)先選擇喉鏡取出。氧療支持：給予高流量面罩吸氧（6-8L/min），改善缺氧狀態(tài)。體位管理：取坐位或半臥位，減少回心血量，減輕呼吸困難；避免平臥位，防止異物進(jìn)一步下滑。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予黏膜表面麻醉劑（如丁卡因噴霧）緩解疼痛，必要時(shí)口服布洛芬（無(wú)禁忌證時(shí)）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)禁食，2小時(shí)后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免熱食、硬食刺激創(chuàng)面。王大爺術(shù)后喝了小半碗小米粥，自述“喉嚨沒(méi)那么灼痛了”。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)緩解患者及家屬焦慮信息透明：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋病情（“大爺，魚(yú)刺已經(jīng)取出來(lái)了，現(xiàn)在喉嚨有點(diǎn)腫，慢慢就好了”），告知后續(xù)觀察重點(diǎn)（如是否發(fā)熱、嘔血）。情感支持：握住患者的手說(shuō)“您現(xiàn)在呼吸比剛來(lái)的時(shí)候平穩(wěn)多了，我們一直在這兒守著”；對(duì)家屬說(shuō)“您別著急，現(xiàn)在最需要的是讓大爺安靜休息”。王大爺兒子后來(lái)告訴我：“聽(tīng)護(hù)士這么說(shuō)，我心里踏實(shí)多了?！蹦繕?biāo)4：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生窒息預(yù)防：床邊備氣管切開(kāi)包、吸引器，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，若出現(xiàn)喉鳴音（提示喉水腫）、呼吸困難加重，立即通知醫(yī)生。感染預(yù)防：指導(dǎo)患者餐后用生理鹽水漱口，遵醫(yī)囑口服抗生素（如阿莫西林）預(yù)防感染；觀察體溫變化（王大爺術(shù)后體溫36.8℃，無(wú)感染跡象）。穿孔監(jiān)測(cè)：觀察是否有嘔血、黑便（食管出血）、頸部皮下氣腫（氣體進(jìn)入組織間隙），發(fā)現(xiàn)異常立即處理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理異物梗阻的并發(fā)癥可能在救治后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，護(hù)理人員必須“眼觀六路”。窒息：最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：突發(fā)呼吸停止、意識(shí)喪失、面色蒼白或發(fā)紺。護(hù)理措施：立即行心肺復(fù)蘇（CAB流程），同時(shí)呼叫醫(yī)生；若為喉水腫導(dǎo)致，遵醫(yī)囑靜推地塞米松10mg減輕水腫；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。吸入性肺炎：最常見(jiàn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃）、咳嗽、咳黃痰，聽(tīng)診肺部濕啰音。護(hù)理措施：留取痰培養(yǎng)+藥敏，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），必要時(shí)霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；高熱時(shí)物理降溫（冰袋敷腋窩）或藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚）。食管穿孔：最隱匿的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：胸骨后劇烈疼痛、吞咽時(shí)加重，頸部腫脹（皮下氣腫），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)縱隔炎（高熱、胸痛、呼吸困難）。護(hù)理措施：立即禁食水，胃腸減壓；監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染）、胸片（可見(jiàn)縱隔氣腫）；需外科手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、交叉配血）。王大爺術(shù)后第2天主訴“吞咽時(shí)喉嚨有點(diǎn)疼”，但無(wú)發(fā)熱、嘔血，考慮為黏膜損傷正常反應(yīng)，繼續(xù)觀察后緩解，未發(fā)生并發(fā)癥。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容進(jìn)食時(shí)集中注意力，避免邊吃邊說(shuō)話、大笑；選擇易吞咽的食物（如去刺魚(yú)、去骨肉），避免堅(jiān)果、湯圓等黏性/堅(jiān)硬食物；有吞咽障礙者（如腦梗死、帕金森），將食物打成糊狀，使用增稠劑；定期口腔檢查，及時(shí)修復(fù)松動(dòng)牙齒（牙齒缺失會(huì)影響咀嚼功能）。“預(yù)防比救治更重要”——這是我在急診最常說(shuō)的話。針對(duì)不同人群，健康教育需“精準(zhǔn)滴灌”。1.針對(duì)老年人：慢字當(dāng)頭針對(duì)兒童：監(jiān)護(hù)+教育1-3歲兒童避免喂食堅(jiān)果、果凍、葡萄（可切成小條），不在跑跳、哭鬧時(shí)喂食；玩具選擇直徑>3cm（避免誤吞），家長(zhǎng)需學(xué)習(xí)海姆立克法（嬰兒版：拍背+胸部沖擊）；教育4歲以上兒童：“不要把小物件放嘴里”“吃東西時(shí)坐好”。針對(duì)家庭：急救技能普及每個(gè)家庭至少1人掌握海姆立克法（成人、兒童、嬰兒版），可通過(guò)社區(qū)培訓(xùn)、視頻學(xué)習(xí)；家中備“急救清單”：記錄附近醫(yī)院急診電話、常用急救步驟；發(fā)生異物梗阻時(shí)，第一時(shí)間撥打120，不要盲目吞咽飯團(tuán)、喝醋（可能加重?fù)p傷）。王大爺出院時(shí)，我特意給他兒子發(fā)了一張“防卡喉小貼士”，并現(xiàn)場(chǎng)演示了海姆立克法。他兒子說(shuō)：“以前總覺(jué)得這種事離自己很遠(yuǎn)，現(xiàn)在才明白，學(xué)急救真的能救命?！?8總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)牟±秸麄€(gè)急救流程，我最深的感受是：異物梗阻的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——既要熟練掌握評(píng)估、急救、觀察的技術(shù)，又要用心安撫患者和家屬的情緒。作為醫(yī)護(hù)人員，我們不僅是“生命的守護(hù)者”，更是“健