一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論燒傷患者營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在燒傷科工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“燒傷患者的治療，一半在創(chuàng)面，一半在營(yíng)養(yǎng)?！边@句話(huà)在我多年的臨床實(shí)踐中被反復(fù)驗(yàn)證。燒傷，尤其是中重度燒傷，不僅是皮膚的損傷，更是全身代謝的“地震”——大量體液滲出、創(chuàng)面持續(xù)丟失蛋白質(zhì)、應(yīng)激狀態(tài)下的高代謝反應(yīng)，如同一場(chǎng)“內(nèi)耗戰(zhàn)”，若營(yíng)養(yǎng)支持跟不上，患者可能陷入“創(chuàng)面不愈-感染加重-代謝更亢”的惡性循環(huán)。我曾參與救治一位52歲的火焰燒傷患者，入院時(shí)他意識(shí)清醒卻面色蠟黃，家屬攥著檢查單說(shuō)：“醫(yī)生，他平時(shí)身體挺好的，怎么燒了之后這么虛？”那時(shí)我便深刻意識(shí)到，燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持絕非“吃飽飯”這么簡(jiǎn)單，它是維持器官功能、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、提升免疫力的“生命供給線”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享燒傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我近期參與護(hù)理的一位患者：張某，男性，52歲，建筑工人。2024年3月15日因工地火災(zāi)致全身多處燒傷，傷后2小時(shí)急診入院。傷情評(píng)估：火焰燒傷總面積45%TBSA（中國(guó)九分法），其中淺II度20%（胸腹部、雙上肢），深I(lǐng)I度18%（背部、雙下肢），III度7%（右大腿外側(cè)）。入院時(shí)體溫38.5℃，心率125次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg（經(jīng)液體復(fù)蘇后）。創(chuàng)面可見(jiàn)水皰、滲液，部分區(qū)域焦痂形成，疼痛評(píng)分（NRS）7分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院時(shí)血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常200-400mg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L（正常＜10mg/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。病例介紹初始治療：急診行創(chuàng)面清創(chuàng)、無(wú)菌敷料覆蓋，予乳酸林格液+膠體液復(fù)蘇（按Parkland公式），哌拉西林他唑巴坦抗感染，哌替啶鎮(zhèn)痛。這位患者的情況很典型：中重度燒傷、高代謝狀態(tài)初顯、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)已顯著下降。接下來(lái)，我們需要圍繞他的情況展開(kāi)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)燒傷患者，營(yíng)養(yǎng)支持的第一步是“精準(zhǔn)評(píng)估”——就像打仗前要偵查敵情，我們需要全面了解患者的“營(yíng)養(yǎng)消耗-需求-供給”狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估主觀評(píng)估：患者入院時(shí)主訴“沒(méi)力氣，吃不下”，近1周（燒傷后）幾乎未正常進(jìn)食，既往無(wú)消化道疾病史，平時(shí)飲食以米飯、肉類(lèi)為主，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。客觀評(píng)估：人體測(cè)量：身高175cm，體重62kg（傷前70kg），體重指數(shù)（BMI）20.2（正常18.5-24），但1周內(nèi)體重下降8kg（降幅11.4%），提示急性消耗；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均降低（反映近期蛋白質(zhì)合成不足），白蛋白降低（反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀況），CRP升高（提示炎癥應(yīng)激）；氮平衡：入院第3天計(jì)算（攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量/6.25，排出氮=尿尿素氮+3g），患者日均攝入蛋白質(zhì)20g（腸外營(yíng)養(yǎng)），尿尿素氮8g，氮平衡=20/6.25-(8+3)=3.2-11=-7.8g，提示負(fù)氮平衡（正常±1g）。代謝狀態(tài)評(píng)估燒傷后48小時(shí)進(jìn)入“高代謝期”，該患者入院時(shí)已傷后2小時(shí)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：靜息能量消耗（REE）：用間接測(cè)熱法測(cè)得為2500kcal/d（正常男性約1800kcal/d），按Curreri公式計(jì)算（25kcal×體重kg+40kcal×燒傷面積%）=25×62+40×45=1550+1800=3350kcal/d，提示需按高代謝需求供給能量；生命體征：心率持續(xù)＞110次/分，體溫波動(dòng)于37.5-39℃（排除感染），提示交感神經(jīng)興奮、代謝亢進(jìn)；血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小時(shí)11.2mmol/L，提示胰島素抵抗（燒傷應(yīng)激導(dǎo)致）。胃腸道功能評(píng)估01燒傷后胃腸道易發(fā)生“缺血-再灌注損傷”，需重點(diǎn)關(guān)注：02腸鳴音：入院時(shí)2次/分（正常4-5次/分），第2天恢復(fù)至3次/分；03腹脹情況：無(wú)明顯腹脹，肛門(mén)未排氣（傷后24小時(shí)）；04大便：傷后第3天解少量黑便（隱血試驗(yàn)陽(yáng)性），提示應(yīng)激性潰瘍可能；05胃潴留：嘗試鼻飼50ml溫水后，2小時(shí)回抽殘留30ml，提示胃動(dòng)力不足。心理社會(huì)評(píng)估患者因疼痛、創(chuàng)面暴露、經(jīng)濟(jì)壓力（工地未參保）表現(xiàn)出焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“什么時(shí)候能好？”“家里還有老母親要養(yǎng)”，家屬雖積極配合但缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，常問(wèn)“能不能給他熬點(diǎn)雞湯？”小結(jié)：該患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備耗竭，高代謝導(dǎo)致需求激增，同時(shí)存在胃腸道功能抑制，需盡早啟動(dòng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后高代謝狀態(tài)、創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失（每日滲出液含蛋白質(zhì)約30-50g）、胃腸道功能抑制導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)與低白蛋白血癥（＜30g/L時(shí)免疫球蛋白合成減少）、腸黏膜屏障功能減弱（營(yíng)養(yǎng)不足致絨毛萎縮）有關(guān)；潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍與燒傷后胃酸分泌增加、胃黏膜血流減少有關(guān)；焦慮與疼痛、疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定的）與患者及家屬缺乏燒傷后營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“早期、腸內(nèi)優(yōu)先、個(gè)體化”的營(yíng)養(yǎng)支持方案，目標(biāo)是：1周內(nèi)糾正負(fù)氮平衡（氮平衡≥-5g/d），2周內(nèi)血清前白蛋白≥150mg/L，4周內(nèi)創(chuàng)面開(kāi)始明顯肉芽生長(zhǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）為主，盡早啟動(dòng)燒傷學(xué)界共識(shí)：只要胃腸道有功能，應(yīng)在傷后6-8小時(shí)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其不僅能提供營(yíng)養(yǎng)，更能保護(hù)腸黏膜屏障（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸道血流增加30%）。具體措施：途徑選擇：患者傷后24小時(shí)腸鳴音未完全恢復(fù)，選擇鼻空腸管（經(jīng)鼻插入至Treitz韌帶下15-20cm），減少胃潴留和誤吸風(fēng)險(xiǎn)（鼻胃管誤吸率約30%，鼻空腸管＜5%）；制劑選擇：初始用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如百普力，滲透壓320mOsm/L），因短肽更易吸收（無(wú)需消化），待胃腸功能適應(yīng)后過(guò)渡到整蛋白型（如能全素，含膳食纖維促進(jìn)腸道蠕動(dòng)）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）為主，盡早啟動(dòng)輸注方式：采用微量泵勻速輸注，初始速度20ml/h，每8小時(shí)評(píng)估胃殘留（回抽＜100ml可加量），3天內(nèi)逐步增至目標(biāo)速度80ml/h（目標(biāo)量=35kcal/kg/d×62kg≈2170kcal/d，百普力1kcal/ml，需2170ml/d，分24小時(shí)輸注速度≈90ml/h）；溫度控制：營(yíng)養(yǎng)液加熱至37-40℃（用恒溫輸注泵），避免低溫刺激腸道痙攣；輔助措施：每4小時(shí)檢查管路位置（聽(tīng)氣過(guò)水聲+X線確認(rèn)），輸注前后用20ml溫水沖管，防止堵管；同時(shí)予多潘立酮10mgtid促進(jìn)胃腸動(dòng)力（胃殘留＞200ml時(shí)暫停并匯報(bào)醫(yī)生）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充，彌補(bǔ)EN不足患者傷后前3天EN僅能提供目標(biāo)量的50%（約1000kcal/d），需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)：能量供給：葡萄糖（占50%）+中長(zhǎng)鏈脂肪乳（占30%），葡萄糖輸注速度≤4-5mg/kg/min（該患者62kg，≤310mg/min，即10%葡萄糖500ml含50g，輸注時(shí)間≥160分鐘）；蛋白質(zhì)供給：氨基酸（1.5-2.0g/kg/d），該患者需93-124g/d（百普力含蛋白質(zhì)40g/L，2170ml含86.8g，不足部分由腸外補(bǔ)充10-30g）；電解質(zhì)與維生素：監(jiān)測(cè)血鉀（患者入院時(shí)3.2mmol/L），每日補(bǔ)鉀4-6g；補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（促進(jìn)創(chuàng)面愈合）；腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充，彌補(bǔ)EN不足血糖管理：持續(xù)泵入胰島素（1-2U/h），目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L（該患者第5天血糖穩(wěn)定在7.2mmol/L）。營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1攝入量監(jiān)測(cè)：每日記錄EN/PN輸入量（精確到ml），計(jì)算實(shí)際攝入的能量、蛋白質(zhì)；2代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日查血常規(guī)、電解質(zhì)，每3天查前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（第7天前白蛋白升至120mg/L），每周測(cè)體重（第10天體重64kg，較入院增加2kg）；3胃腸道反應(yīng)監(jiān)測(cè)：觀察大便次數(shù)、性狀（患者第4天出現(xiàn)稀便3次/日，調(diào)整EN速度至60ml/h并加用益生菌后緩解）；4并發(fā)癥預(yù)警：如出現(xiàn)發(fā)熱、導(dǎo)管周?chē)t腫（該患者未發(fā)生），立即考慮導(dǎo)管相關(guān)感染，拔除并做細(xì)菌培養(yǎng)。心理支持與飲食教育每日與患者溝通10分鐘，用創(chuàng)面愈合圖片（同類(lèi)患者案例）緩解焦慮：“張師傅，您看昨天隔壁床的老李，和您燒傷面積差不多，現(xiàn)在白蛋白上來(lái)了，創(chuàng)面開(kāi)始長(zhǎng)新肉了！”；鼓勵(lì)家屬參與：“阿姨（患者妻子），您可以帶點(diǎn)蘋(píng)果泥、蒸蛋，等他能經(jīng)口吃的時(shí)候，我們慢慢加進(jìn)去，這樣他會(huì)更有信心?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需像哨兵一樣嚴(yán)密觀察。胃腸道并發(fā)癥（最常見(jiàn)，發(fā)生率30-50%）腹瀉：多因EN速度過(guò)快、滲透壓過(guò)高或菌群失調(diào)。該患者第4天出現(xiàn)稀便，我們通過(guò)減慢速度、改用短肽制劑、加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌（每次420mgtid），2天后緩解；腹脹：與胃腸動(dòng)力不足有關(guān)。予腹部順時(shí)針按摩（每次10分鐘，每日3次）、肛管排氣（必要時(shí)），并暫停EN2小時(shí)；誤吸：鼻空腸管雖降低風(fēng)險(xiǎn)，但仍需保持床頭抬高30，輸注后30分鐘內(nèi)避免翻身。代謝性并發(fā)癥21高血糖：燒傷應(yīng)激+葡萄糖輸注易導(dǎo)致。我們每4小時(shí)測(cè)指尖血糖，調(diào)整胰島素泵速（該患者最高血糖12.3mmol/L，加用胰島素后控制在目標(biāo)范圍）；必需脂肪酸缺乏：長(zhǎng)期PN未補(bǔ)充脂肪乳可導(dǎo)致。該患者每周輸注中長(zhǎng)鏈脂肪乳2次（250ml/次），未出現(xiàn)皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏等表現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂：重點(diǎn)關(guān)注低鉀（創(chuàng)面滲出+EN中鉀含量低）。該患者入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，每日補(bǔ)鉀6g（口服+靜脈），第3天升至4.1mmol/L；3感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管是重要途徑。我們嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（換藥時(shí)戴無(wú)菌手套、鋪洞巾），每72小時(shí)更換敷貼（出汗多時(shí)每日更換），觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、紅腫（該患者導(dǎo)管保留14天，未發(fā)生感染）；吸入性肺炎：與誤吸有關(guān)。通過(guò)鼻空腸管+抬高床頭，該患者未發(fā)生。07健康教育健康教育燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持是“一場(chǎng)持久戰(zhàn)”，需患者、家屬、醫(yī)護(hù)共同參與。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)”開(kāi)展教育：針對(duì)患者短期目標(biāo)：“張師傅，您現(xiàn)在的營(yíng)養(yǎng)液是‘創(chuàng)面修復(fù)的原料’，雖然喝著可能沒(méi)味道，但它能讓您的傷口長(zhǎng)得更快，疼也會(huì)慢慢減輕。”自我觀察：“如果您覺(jué)得肚子脹、拉肚子，或者管子堵了，一定要馬上告訴我們，我們調(diào)整一下就好了?！贬槍?duì)家屬飲食過(guò)渡：“等他能經(jīng)口吃飯了，先從米湯、藕粉開(kāi)始，慢慢加雞蛋羹、魚(yú)肉（蒸軟），不要急著補(bǔ)老火湯（湯里蛋白質(zhì)少，脂肪多）；記錄要點(diǎn)：“阿姨，您可以記個(gè)小本子，每天記他喝了多少營(yíng)養(yǎng)液、吃了幾口飯、大便幾次，查房時(shí)告訴我們，這樣我們調(diào)整方案更準(zhǔn)?！背鲈褐笇?dǎo)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：“回家后要保證每天吃500g蔬菜、2個(gè)雞蛋、150g瘦肉，如果胃口不好，繼續(xù)喝1-2袋營(yíng)養(yǎng)粉（如安素）；1復(fù)查指標(biāo)：“1個(gè)月后來(lái)復(fù)查白蛋白、前白蛋白，如果低于35g/L、200mg/L，要回來(lái)調(diào)整方案；2預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)沒(méi)力氣、傷口流水增多、發(fā)燒，可能是營(yíng)養(yǎng)不夠了，要及時(shí)就診?！?08總結(jié)總結(jié)回顧張某的治療過(guò)程，他入院時(shí)白蛋白28g/L、前白蛋白80mg/L，經(jīng)過(guò)4周綜合營(yíng)養(yǎng)支持，出院時(shí)白蛋白38g/L、前白蛋白