外科學(xué)總論手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持方案制定要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在外科病房的走廊里，望著推床上來(lái)來(lái)往往的術(shù)后患者，我總想起帶教老師說(shuō)過(guò)的那句話：“手術(shù)是治病的刀尖，但營(yíng)養(yǎng)是救命的根基?！睆氖峦饪谱o(hù)理工作12年，我見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持不到位而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥——切口愈合延遲的胃癌患者攥著病號(hào)服角掉眼淚，腸梗阻術(shù)后反復(fù)感染的老人被發(fā)熱折騰得精神萎靡，甚至有年輕的創(chuàng)傷患者因低蛋白血癥引發(fā)多器官功能障礙……這些真實(shí)的病例讓我深刻意識(shí)到：對(duì)于手術(shù)患者而言，營(yíng)養(yǎng)支持絕不是“術(shù)后補(bǔ)補(bǔ)”的小事，而是貫穿圍手術(shù)期、直接影響預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的普及，營(yíng)養(yǎng)支持的地位愈發(fā)凸顯。數(shù)據(jù)顯示，約40%-60%的住院手術(shù)患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使術(shù)后感染率增加3倍、住院時(shí)間延長(zhǎng)50%、醫(yī)療費(fèi)用上升2.5倍。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要掌握NRS-2002、MUST等營(yíng)養(yǎng)篩查工具的使用，更要學(xué)會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況制定“量體裁衣”的營(yíng)養(yǎng)方案。今天，我就以近期主管的一例胃癌根治術(shù)患者為例，和大家分享手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持方案制定的全流程要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，62歲，因“上腹痛伴體重下降3月”入院。既往有2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L），無(wú)煙酒嗜好。入院時(shí)查體：身高170cm，體重52kg（近3月體重下降8kg，占原體重13%），BMI18.0kg/m2，皮膚彈性差，皮下脂肪菲薄，雙下肢無(wú)水腫。胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，CT示腫瘤未突破漿膜層，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷：胃竇腺癌（cT2N0M0，IB期），營(yíng)養(yǎng)不良（中度），2型糖尿病?；颊哂谌朐旱?天在全麻下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（畢Ⅰ式吻合）”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約150ml，未輸血。術(shù)后帶回鼻胃管（胃腸減壓）、腹腔引流管各1根，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1天：胃腸減壓量約400ml（淡綠色），肛門未排氣；術(shù)后第2天：胃腸減壓量降至200ml，肛門少量排氣；術(shù)后第3天：排氣正常，拔除鼻胃管，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食清流質(zhì)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張大爺?shù)牟±?，我的第一反?yīng)是“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高”。根據(jù)ERAS流程，我們?cè)诨颊呷朐?4小時(shí)內(nèi)完成了系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，這是制定支持方案的第一步。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）NRS-2002是目前臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包含疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡3項(xiàng)評(píng)分。張大爺?shù)脑u(píng)估結(jié)果：疾病嚴(yán)重程度：胃癌手術(shù)（2分）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度：近3月體重下降13%（≥10%且＜20%，3分），BMI18.0（18.5-20.5為1分，但結(jié)合體重下降應(yīng)取更高分，此處取3分）；年齡：62歲（無(wú)加分）；總分=2+3=5分（≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），需要制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。人體測(cè)量與臨床體征體重與BMI：入院體重52kg（原體重60kg），BMI18.0（正常18.5-23.9），提示體重過(guò)低；皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度（TSF）測(cè)量值10mm（正常男性12.5-16.5mm），提示皮下脂肪儲(chǔ)備不足；握力測(cè)試：左手握力25kg（正常男性≥35kg），肌肉功能下降。020301實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示內(nèi)臟蛋白消耗；轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），反映鐵代謝及蛋白質(zhì)合成能力下降；血常規(guī)：血紅蛋白105g/L（輕度貧血），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常1.5-4.0×10?/L），免疫功能受損。飲食與胃腸道功能評(píng)估術(shù)前3月患者因上腹痛食欲減退，每日進(jìn)食量約為病前1/2，以粥、面條為主，肉類、蛋奶攝入極少；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲（術(shù)后第3天排氣），存在胃排空障礙風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后第1天胃管引流量大）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)依據(jù)：白蛋白28g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L，術(shù)后存在腹腔引流管、手術(shù)切口等感染高危因素。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、術(shù)前攝入不足、術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)依據(jù)：體重下降13%，BMI＜18.5，白蛋白、前白蛋白低于正常，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食量有限。3.潛在并發(fā)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受（腹瀉、腹脹）與術(shù)后胃腸功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓/溫度不適有關(guān)依據(jù)：胃癌術(shù)后胃容積減少、消化液分泌不足，糖尿病史可能影響胃腸動(dòng)力。護(hù)理診斷4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)與患者及家屬對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要性認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)認(rèn)為“術(shù)后只能喝米湯”，家屬擔(dān)心“營(yíng)養(yǎng)太好會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張大爺?shù)那闆r，我們制定了“以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主、腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、逐步過(guò)渡經(jīng)口飲食”的支持方案，目標(biāo)是：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)能量的80%（1500-1800kcal/d），2周內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口半流質(zhì)飲食，白蛋白升至35g/L以上，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。具體措施如下：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的精準(zhǔn)實(shí)施啟動(dòng)時(shí)機(jī)：遵循ERAS“早啟動(dòng)、慢增量”原則，術(shù)后24小時(shí)胃腸功能未完全恢復(fù)時(shí)，先通過(guò)鼻空腸管（術(shù)中放置）給予少量溫水（50ml/h），評(píng)估無(wú)腹脹、嘔吐后，術(shù)后48小時(shí)開始輸注短肽類營(yíng)養(yǎng)液（百普力，滲透壓300mOsm/L），初始速度20ml/h，每8小時(shí)遞增10ml/h，直至目標(biāo)速度50-60ml/h（約1500kcal/d）。途徑選擇：考慮到患者術(shù)后胃排空延遲（術(shù)后第1天胃管引流量大），選擇鼻空腸管（置于Treitz韌帶下20cm），避免胃潴留導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)液管理：使用恒溫泵（37℃）控制輸注溫度，每日檢查管道位置（X線確認(rèn)），輸注前后用20ml溫水沖管，避免堵管；監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）：經(jīng)胃管輸注時(shí)GRV＞200ml需減慢速度，但本例經(jīng)空腸輸注，GRV無(wú)意義，重點(diǎn)觀察腹脹、腹瀉（每日大便次數(shù)≤3次，性狀成形）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的補(bǔ)充術(shù)后前3天，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅能提供目標(biāo)量的30%（約500kcal/d），通過(guò)中心靜脈補(bǔ)充PN：葡萄糖100g（400kcal）、氨基酸50g（200kcal）、脂肪乳250ml（225kcal），總熱量約825kcal/d，同時(shí)補(bǔ)充維生素（水樂(lè)維他）、電解質(zhì)（鉀40mmol/d、鎂2mmol/d）及微量元素（安達(dá)美）。術(shù)后第4天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增至1000kcal/d，PN減量至500kcal/d；術(shù)后第7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，停用PN。經(jīng)口飲食的過(guò)渡術(shù)后第3天拔除鼻胃管后，指導(dǎo)患者從清流質(zhì)（米湯、藕粉，每次50ml，每日6次）開始，逐步過(guò)渡到流質(zhì)（魚湯、蛋花湯，每次100ml）、半流質(zhì)（軟面條、肉末粥），術(shù)后第10天嘗試軟食（蒸蛋、嫩豆腐）。同時(shí)鼓勵(lì)攝入高蛋白食物（如乳清蛋白粉5g/次，每日3次），并監(jiān)測(cè)餐后腹脹、嘔吐情況（本例未出現(xiàn)不適）。糖尿病的營(yíng)養(yǎng)管理張大爺有糖尿病史，營(yíng)養(yǎng)液選擇低糖型（百普力含糖量22g/1000ml），輸注期間每6小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L）。術(shù)后第1天因應(yīng)激性高血糖（12.5mmol/L），皮下注射胰島素（門冬胰島素4U，餐前）；術(shù)后第3天血糖平穩(wěn)（7-9mmol/L），改為飲食控制為主，僅午餐前注射2U胰島素。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，我們最擔(dān)心的就是并發(fā)癥。張大爺住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下問(wèn)題：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腹瀉：術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)稀便2次（黃色，無(wú)黏液），考慮與營(yíng)養(yǎng)液速度過(guò)快（當(dāng)時(shí)輸注速度60ml/h）有關(guān)。立即減慢至40ml/h，加用益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌），并檢查營(yíng)養(yǎng)液溫度（37℃正常），24小時(shí)后大便恢復(fù)成形。腹脹：術(shù)后第4天查房時(shí)患者自述“肚子發(fā)緊”，聽(tīng)診腸鳴音3次/分（正常4-5次/分）。觸診無(wú)壓痛、反跳痛，考慮胃腸動(dòng)力不足，予順時(shí)針腹部按摩（每日3次，每次10分鐘），并加用促胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid），2天后腹脹緩解。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥高血糖：術(shù)后第1天PN輸注后血糖12.5mmol/L，通過(guò)調(diào)整胰島素用量（增加至6U）及減少葡萄糖輸注速度（從5g/h降至4g/h），24小時(shí)內(nèi)血糖控制在8-10mmol/L。導(dǎo)管相關(guān)感染：中心靜脈置管處每日用2%氯己定消毒，更換透明敷貼（每72小時(shí)1次），觀察局部有無(wú)紅腫、滲液（本例無(wú)異常），血培養(yǎng)陰性。其他并發(fā)癥切口愈合延遲：術(shù)后第7天拆線時(shí)，切口中段有0.5cm滲液，考慮與低白蛋白（32g/L）有關(guān)。立即加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至1800kcal/d，補(bǔ)充鋅劑10mg/d），同時(shí)局部換藥（藻酸鹽敷料吸收滲液），術(shù)后第10天切口愈合。07健康教育健康教育營(yíng)養(yǎng)支持的效果，離不開患者和家屬的配合。我們針對(duì)張大爺一家的認(rèn)知誤區(qū)，分階段開展了健康教育：術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）解釋營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響：“您最近瘦了這么多，身體里的蛋白質(zhì)不夠，手術(shù)傷口可能長(zhǎng)不好，感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)高。我們現(xiàn)在要給您‘儲(chǔ)備能量’，術(shù)前3天可以喝營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（能全素），每天2杯，幫助您扛過(guò)手術(shù)?！奔m正“腫瘤患者不能補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)”的誤區(qū)：“癌細(xì)胞確實(shí)會(huì)‘搶營(yíng)養(yǎng)’，但您不補(bǔ)的話，正常細(xì)胞更弱，反而讓癌細(xì)胞占上風(fēng)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持能增強(qiáng)免疫力，幫助您更好地對(duì)抗腫瘤?！毙g(shù)后教育（手術(shù)-出院前）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配合要點(diǎn)：“這根管子是給小腸直接送營(yíng)養(yǎng)的，您別自己拔哦。如果覺(jué)得肚子脹或者拉肚子，一定要告訴我們，我們調(diào)慢速度就好了?！苯?jīng)口飲食的過(guò)渡技巧：“現(xiàn)在先喝米湯，每次少喝點(diǎn)，一天多喝幾次。下周可以試試蛋花湯，慢慢加肉末，但要煮得爛爛的?！弊晕冶O(jiān)測(cè)的方法：“每天早上稱體重（穿一樣的衣服），記飲食日記（吃了什么、吃了多少），如果大便變稀或者傷口紅腫，及時(shí)聯(lián)系我們?！?.出院教育（出院-術(shù)后1月）家庭營(yíng)養(yǎng)方案：“回家后繼續(xù)喝營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（每天1杯能全素），多吃魚肉、雞蛋、豆腐，每頓吃6-7分飽，避免生冷硬的食物?！睆?fù)診計(jì)劃：“術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)、白蛋白，1個(gè)月后來(lái)門診調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。如果出現(xiàn)體重下降＞2kg、持續(xù)腹瀉，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)看著張大爺出院時(shí)氣色紅潤(rùn)，體重回升到55kg，切口愈合良好，我由衷地感到欣慰。這例患者的營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程，讓我更深刻地理解了“個(gè)體化”和“多學(xué)科協(xié)作”的重要性——從入院時(shí)的精準(zhǔn)