外科學(xué)總論動(dòng)脈損傷的診斷方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在急診外科工作了12年，見過太多因動(dòng)脈損傷而命懸一線的患者。記得去年冬天，一位45歲的貨車司機(jī)被送進(jìn)搶救室時(shí)，左大腿根部還在往外涌血，褲腿浸透了暗褐色的血漬，他的臉白得像張紙，手攥著床單直發(fā)抖。那瞬間我就明白：動(dòng)脈損傷不是普通的外傷，它是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑——每耽誤一分鐘，遠(yuǎn)端組織缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)就增加一分，更可能因失血性休克奪走生命。動(dòng)脈損傷，在創(chuàng)傷外科中占比約10%-20%，但致死、致殘率卻高達(dá)30%以上。它可能由銳器切割（如刀傷、玻璃碎片）、鈍性暴力（如車禍擠壓、高處墜落）、醫(yī)源性操作（如血管穿刺、骨科內(nèi)固定）等引發(fā)。更棘手的是，有些損傷早期癥狀隱匿，比如閉合性動(dòng)脈挫傷，外表可能只有淤青，但內(nèi)膜已經(jīng)撕裂，血栓正悄悄形成。這時(shí)候，準(zhǔn)確的診斷就像一把“救命鑰匙”——既要快速識(shí)別危急情況，又要精準(zhǔn)判斷損傷程度，為后續(xù)手術(shù)或保守治療提供依據(jù)。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊動(dòng)脈損傷的診斷方法，以及我們作為醫(yī)護(hù)人員在其中扮演的關(guān)鍵角色。02病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)雨夜，120送來(lái)了28歲的建筑工人小王。他在腳手架上作業(yè)時(shí)跌落，左膝被鋼管直接撞擊，當(dāng)時(shí)覺得左腿麻木、劇痛，但能勉強(qiáng)站立，工友以為是“扭傷”，便扶他到附近診所貼了膏藥。可3小時(shí)后，他左腿越來(lái)越?jīng)?，腳趾動(dòng)不了，這才緊急轉(zhuǎn)來(lái)我們醫(yī)院。接診時(shí)，小王蜷縮在推床上，左下肢蒼白如紙，膝蓋腫脹明顯，皮膚溫度比右側(cè)低5℃（用手背觸摸對(duì)比）。我觸診發(fā)現(xiàn)：左足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)完全消失，腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；被動(dòng)活動(dòng)左足時(shí)，他疼得直抽氣（這是“被動(dòng)牽拉痛”，提示肌肉缺血）；詢問病史，他沒有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，受傷后未用過抗凝藥。急診醫(yī)生立即開了下肢動(dòng)脈超聲，結(jié)果顯示：左腘動(dòng)脈中段血流信號(hào)中斷，周圍可見低回聲血腫——考慮動(dòng)脈挫傷合并血栓形成。隨后CT血管造影（CTA）證實(shí)：腘動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，管腔狹窄70%，遠(yuǎn)端血流灌注明顯減少。病例介紹這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：動(dòng)脈損傷的診斷絕不是“看一眼傷口”這么簡(jiǎn)單，它需要結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查，環(huán)環(huán)相扣，稍有疏漏就可能延誤治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)動(dòng)脈損傷患者，護(hù)理評(píng)估是診斷的“第一步”，也是后續(xù)所有措施的基礎(chǔ)。我習(xí)慣從“三問、三查、三看”入手：?jiǎn)枺鹤匪輷p傷源頭致傷原因：是銳器（刀、玻璃）還是鈍器（撞擊、擠壓）？銳器傷多為開放性損傷，出血直接；鈍器傷可能是閉合性，內(nèi)膜損傷更隱蔽。小王的損傷屬于鈍性撞擊，這提示我們要警惕內(nèi)膜撕裂的可能。受傷時(shí)間：“黃金6小時(shí)”是組織缺血耐受的極限，超過6小時(shí)，肌肉、神經(jīng)可能不可逆壞死。小王從受傷到就診間隔3小時(shí)，還有搶救機(jī)會(huì)。傷后處理：是否自行按壓？有無(wú)使用止血帶？錯(cuò)誤的止血帶使用（如過緊、時(shí)間過長(zhǎng)）可能加重缺血。查：聚焦局部與全身局部體征：“5P征”是動(dòng)脈損傷的典型表現(xiàn)——疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulselessness）、麻木（Paresthesia）、運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis）。小王的左下肢完全符合這5項(xiàng)，尤其是“無(wú)脈”和“運(yùn)動(dòng)障礙”，提示缺血已較嚴(yán)重。全身情況：血壓、心率、意識(shí)是休克的“晴雨表”。小王入院時(shí)血壓90/50mmHg（正常120/80），心率120次/分（正常60-100），意識(shí)清楚但煩躁，這是失血性休克早期表現(xiàn)。合并傷：動(dòng)脈損傷常伴隨骨折、神經(jīng)損傷（如坐骨神經(jīng)）、肌肉擠壓傷（可能引發(fā)筋膜室綜合征）。小王的左膝X線顯示股骨髁上骨折，這解釋了為何腘動(dòng)脈會(huì)被骨折端刺傷。看：借助輔助檢查多普勒超聲：是“床邊神器”，能快速判斷動(dòng)脈血流是否中斷、有無(wú)血栓，還能測(cè)量收縮期峰值流速（正常下肢動(dòng)脈＞40cm/s，損傷后流速降低或消失）。小王的超聲報(bào)告中，腘動(dòng)脈血流信號(hào)消失，提示急性閉塞。CTA/DSA（數(shù)字減影血管造影）：CTA是“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，能清晰顯示動(dòng)脈走行、內(nèi)膜損傷、血栓位置及遠(yuǎn)端分支情況；DSA則是診斷的“終極武器”，同時(shí)可進(jìn)行介入治療（如球囊擴(kuò)張、支架置入）。小王的CTA圖像上，腘動(dòng)脈中段像被“剪斷”了一截，遠(yuǎn)端血管顯影稀疏。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白下降提示失血）、D-二聚體（升高提示血栓形成）、肌酸激酶（CK，升高提示肌肉缺血壞死）。小王的CK值是正常值的3倍，說明已有肌肉損傷?？矗航柚o助檢查評(píng)估時(shí)，我總提醒自己：“患者的每一個(gè)主訴都可能是線索?！北热缧⊥跽f“左腿像泡在冰水里”，這其實(shí)是皮溫降低的主觀感受；“腳趾動(dòng)不了”對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙。這些細(xì)節(jié)串聯(lián)起來(lái)，就能拼出動(dòng)脈損傷的“全貌”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，動(dòng)脈損傷患者的護(hù)理診斷需要緊扣“缺血”和“損傷”兩大核心，我總結(jié)了最常見的4個(gè)問題：組織灌注無(wú)效（外周）與動(dòng)脈血流中斷/減少有關(guān)這是動(dòng)脈損傷的“根本問題”。小王的腘動(dòng)脈血栓導(dǎo)致下肢缺血，表現(xiàn)為皮溫低、無(wú)脈、CK升高，若不及時(shí)改善，可能發(fā)展為壞疽。急性疼痛與組織缺血、炎癥反應(yīng)有關(guān)缺血會(huì)刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，尤其是被動(dòng)活動(dòng)時(shí)（如護(hù)士輕輕掰動(dòng)患者腳趾），疼痛會(huì)加劇。小王入院時(shí)VAS疼痛評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）達(dá)到8分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）。有失血性休克的危險(xiǎn)與動(dòng)脈破裂出血有關(guān)開放性動(dòng)脈損傷（如刀傷）可能直接噴血，閉合性損傷（如挫傷）的血腫也可能持續(xù)擴(kuò)大，導(dǎo)致隱性失血。小王雖無(wú)開放性傷口，但CT顯示腘動(dòng)脈周圍血腫約10cm×8cm，血紅蛋白從140g/L降至110g/L，提示仍有活動(dòng)性出血。焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)小王是家里的頂梁柱，入院時(shí)反復(fù)問：“大夫，我的腿能保住嗎？會(huì)不會(huì)殘疾？”他的手一直攥著妻子的衣角，眼神里全是不安——這種心理壓力會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，影響恢復(fù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“具體、可衡量、有時(shí)限”。針對(duì)小王的情況，我們制定了以下目標(biāo)，并逐一落實(shí)：目標(biāo)1：6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)下肢有效灌注，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮溫較前升高2℃以上措施：體位：抬高患肢15-20（低于心臟水平），避免下垂（加重腫脹）或過度抬高（加劇缺血）。小王的病床搖高了床頭，左腿下墊軟枕。保暖：用毛毯覆蓋患肢（禁用熱水袋！局部加熱會(huì)增加耗氧，加重缺血）。我們給他蓋了薄被，監(jiān)測(cè)皮溫每小時(shí)1次。配合醫(yī)生：急診行“動(dòng)脈切開取栓+血管修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)前快速建立2條靜脈通路（一條補(bǔ)晶體液，一條備血），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）維持在5-12cmH?O，避免補(bǔ)液不足或過量。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，患者能安靜休息措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶（杜冷丁）50mg肌注（注意：避免使用非甾體類抗炎藥，可能影響血小板功能，加重出血）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)小王聽輕音樂、深呼吸，分散注意力；調(diào)整體位時(shí)動(dòng)作輕柔，減少牽拉。術(shù)后第1天，他的VAS評(píng)分降到了3分。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)（血壓≥100/60mmHg，心率≤100次/分），血紅蛋白穩(wěn)定措施：護(hù)理目標(biāo)與措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)血壓、心率1次，直至平穩(wěn)后改為每小時(shí)1次；觀察意識(shí)、尿量（尿量≥0.5ml/kg/h提示腎灌注良好）。小王術(shù)后2小時(shí)尿量30ml/h，4小時(shí)后升至50ml/h。輸血補(bǔ)液：輸注紅細(xì)胞2U糾正貧血，補(bǔ)充乳酸林格液1000ml維持循環(huán)。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮緩解，能配合治療措施：溝通：主動(dòng)向小王和家屬解釋病情（“您的動(dòng)脈已經(jīng)修補(bǔ)好了，現(xiàn)在重點(diǎn)是讓下肢血流通暢”），用通俗語(yǔ)言講解治療步驟（“明天我們會(huì)教您做踝泵運(yùn)動(dòng)，防止血栓”）。支持：請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生提前介入，展示類似患者的恢復(fù)案例（“去年有位大叔和您情況差不多，現(xiàn)在能正常走路了”）。術(shù)后第2天，小王主動(dòng)問：“護(hù)士，我什么時(shí)候能下床？”護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是孤立的，比如保暖和體位管理都服務(wù)于“恢復(fù)灌注”，鎮(zhèn)痛和心理護(hù)理則是為了“穩(wěn)定全身狀態(tài)”。護(hù)理的本質(zhì)，就是用細(xì)節(jié)織成一張“安全網(wǎng)”，讓患者在治療中感受到“被穩(wěn)穩(wěn)托住”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)脈損傷術(shù)后，最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥往往在“靜悄悄”中發(fā)生。我們科有句老話：“術(shù)后24小時(shí)，眼睛要長(zhǎng)在患者腿上?！币韵率亲畛Ｒ姷?類并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)：再出血：致命的“隱形殺手”表現(xiàn)：術(shù)區(qū)敷料滲血增多（＞50ml/小時(shí)）、血壓下降、心率增快，嚴(yán)重時(shí)可觸及搏動(dòng)性包塊（假性動(dòng)脈瘤）。護(hù)理：術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎，觀察敷料滲血情況（標(biāo)記滲血范圍，每小時(shí)測(cè)量）；避免患肢過度活動(dòng)（如突然屈膝）；若發(fā)現(xiàn)滲血突然擴(kuò)大，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備床旁超聲或急診手術(shù)。血栓形成：“通了又堵”的危機(jī)表現(xiàn)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)再次減弱或消失，皮溫下降，趾端發(fā)紺，患者主訴“腿又涼了”。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組10次，每小時(shí)1組），促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝（監(jiān)測(cè)APTT，維持在正常1.5-2倍）；避免在患肢輸液（減少血管刺激）。小王術(shù)后第1天，我們發(fā)現(xiàn)他足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，立即復(fù)查超聲，提示吻合口處小血栓，經(jīng)尿激酶溶栓后好轉(zhuǎn)。筋膜室綜合征：“高壓”下的肌肉壞死表現(xiàn)：患肢進(jìn)行性腫脹，皮膚張力增高（像“硬邦邦的石頭”），疼痛加?。ㄓ弥雇此師o(wú)效），被動(dòng)牽拉腳趾時(shí)疼痛劇烈（“牽拉痛陽(yáng)性”）。護(hù)理：每2小時(shí)測(cè)量小腿周徑（與健側(cè)對(duì)比），若增粗＞2cm或患者主訴“脹得要炸了”，立即報(bào)告醫(yī)生；避免使用過緊的彈力繃帶；一旦確診，配合行筋膜切開減壓術(shù)（這是“保命保腿”的關(guān)鍵）。這些并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，但只要觀察細(xì)致、處理及時(shí)，90%以上可以避免。記得有位老護(hù)士教我：“摸足背動(dòng)脈不能只‘碰’一下，要用指腹慢慢壓，感受是‘一跳一跳’還是‘若有若無(wú)’——有時(shí)候，0.5秒的差別就是生死?！?7健康教育健康教育動(dòng)脈損傷的康復(fù)是“一場(chǎng)持久戰(zhàn)”，健康教育要貫穿住院全程，甚至延伸到出院后。我常對(duì)患者說：“您的腿不是醫(yī)生治好的，是您和我們一起‘養(yǎng)’好的?！弊≡浩冢骸胺姥?、促循環(huán)”活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)可做踝泵運(yùn)動(dòng)（每天5-6組，每組20次），48小時(shí)后在床邊坐立（避免久蹲），1周后逐漸行走（以不感疲勞為度）。小王術(shù)后第3天，我們扶他在病房走了5米，他高興地說：“腳趾能感覺到地了！”用藥指導(dǎo)：抗凝藥（如華法林）要嚴(yán)格按時(shí)服用，不能漏服或自行加量；告知出血風(fēng)險(xiǎn)（如牙齦出血、黑便），出現(xiàn)時(shí)立即就診。出院后：“護(hù)血管、早發(fā)現(xiàn)”生活方式：戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管），控制血壓、血糖（高血壓損傷血管內(nèi)膜，糖尿病加重缺血）；避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）。自我監(jiān)測(cè)：每天同一時(shí)間觸摸足背動(dòng)脈（雙側(cè)對(duì)比），記錄皮溫（可用電子體溫計(jì)測(cè)量）；若出現(xiàn)“腿涼、麻木、疼痛”，立即就醫(yī)（黃金6小時(shí)?。Ｐ睦碇С郑骸翱祻?fù)需要耐心”很多患者出院后會(huì)焦慮“腿能不能恢復(fù)”，我們會(huì)建立微信群，定期推送康復(fù)案例，鼓勵(lì)患者分享進(jìn)展。小王出院3個(gè)月時(shí)，在群里發(fā)了張照片：他蹲在工地搬磚，腿上的手術(shù)疤痕清晰可見，但笑容比陽(yáng)光還亮。08總結(jié)總結(jié)從急診室的緊張搶救，到術(shù)后的細(xì)致護(hù)理，再到出院后的長(zhǎng)期隨訪，動(dòng)脈損傷的診療是一場(chǎng)“多學(xué)科的接力賽”。作為護(hù)士，我們既是“觀察者”（捕捉每一個(gè)細(xì)微變化）、“執(zhí)行者”（落實(shí)每一項(xiàng)護(hù)理措施），更是“教育者”（教會(huì)患者自我管理）