202X演講人2025-12-14病理學(xué)原理剖析：銀屑病病理課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為一名在皮膚科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸銀屑病患者時(shí)的震撼——那是一位20歲的大學(xué)生，胳膊和后背布滿了邊界清晰的紅斑，表面覆蓋著層層銀白色鱗屑，他局促地攥著袖口說(shuō)：“醫(yī)生，我是不是得‘不死的癌癥’了？”這句話像一根刺，扎進(jìn)了我的記憶里。銀屑病，這個(gè)被稱為“皮膚科不死癌癥”的慢性炎癥性皮膚病，不僅以反復(fù)發(fā)作的皮損折磨患者身體，更以頑固的外觀改變啃噬著他們的心理。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多患者因瘙癢徹夜難眠，因皮損被誤解為“傳染病”而孤立，因治療效果反復(fù)而喪失信心。但臨床工作也讓我深刻意識(shí)到：要做好銀屑病護(hù)理，必須從病理機(jī)制入手——只有理解表皮過(guò)度增殖、免疫異常激活、炎癥因子風(fēng)暴這些“幕后黑手”，才能真正“對(duì)癥護(hù)理”，幫助患者控制癥狀、提高生活質(zhì)量。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，結(jié)合病理學(xué)原理，和大家一起梳理銀屑病護(hù)理的全流程。從病理到臨床，從評(píng)估到干預(yù)，希望能為同行們提供一點(diǎn)實(shí)踐參考。02PARTONE病例介紹病例介紹去年春天，門診來(lái)了一位28歲的男性患者小林。他進(jìn)門時(shí)弓著背，雙手插在羽絨服口袋里，眼神躲閃。掀開(kāi)衣袖的瞬間，我倒吸了一口氣：雙側(cè)前臂、肘部至腕部布滿錢幣狀紅斑，表面鱗屑厚積，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽(yáng)性）；背部皮損更密集，融合成大片斑塊，邊界清晰如“地圖”?！按蠓颍疫@病5年了?！毙×致曇羯硢。白铋_(kāi)始只有頭皮有一點(diǎn)，后來(lái)越來(lái)越多。外用藥涂了十幾種，中藥西藥也吃了不少，一停藥就犯。最近半個(gè)月加班熬夜，皮損突然‘爆發(fā)’，癢得睡不著，不敢去健身房，女朋友也因?yàn)檫@個(gè)和我分手……”追問(wèn)病史：小林父親有銀屑病史（家族史陽(yáng)性）；發(fā)病前常因工作壓力大、熬夜；否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)??；近期未使用免疫抑制劑或生物制劑；實(shí)驗(yàn)室檢查提示C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（升高），血沉（ESR）20mm/h（增快），皮膚活檢顯示表皮角化不全、棘層增厚（銀屑病典型病理改變）。010302病例介紹這是一例典型的尋常型銀屑?。ò邏K狀），誘因明確（精神壓力+睡眠不足），處于進(jìn)展期（新皮損不斷出現(xiàn)，原有皮損擴(kuò)大）。從病理機(jī)制看，正是T淋巴細(xì)胞異?；罨⒋傺滓蜃樱ㄈ鏘L-17、TNF-α）大量釋放，驅(qū)動(dòng)了表皮角質(zhì)形成細(xì)胞加速增殖（正常表皮更新周期約28天，銀屑病僅3-5天），導(dǎo)致角化不全、顆粒層消失、真皮乳頭血管擴(kuò)張——這些病理改變，最終在皮膚上呈現(xiàn)為紅斑、鱗屑、出血點(diǎn)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小林這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“病理-生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要關(guān)注皮損的“表”，更要深挖背后的“因”。健康史評(píng)估現(xiàn)病史：病程5年，皮損復(fù)發(fā)頻率（平均每3-4個(gè)月一次）、加重誘因（壓力大、熬夜、飲酒）、既往治療史（外用藥如卡泊三醇、鹵米松；口服阿維A；光療）及效果（初期有效，后期耐藥）。家族史：父親有銀屑病史（提示遺傳易感性，HLA-Cw6陽(yáng)性可能）。生活方式：程序員，長(zhǎng)期久坐、熬夜（日均睡眠5-6小時(shí)）、喜食辛辣（火鍋、燒烤）、偶爾飲酒（每周1-2次）。身體狀況評(píng)估皮膚損害：重點(diǎn)觀察部位（頭皮、四肢伸側(cè)、背部）、形態(tài)（斑塊狀為主，部分融合）、嚴(yán)重程度（PASI評(píng)分：頭部2分，軀干4分，上肢3分，下肢1分，總分10分，屬中度）；伴隨癥狀（陣發(fā)性劇烈瘙癢，夜間加重；無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱）。皮膚完整性：部分皮損因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲液（面積約5%體表面積），無(wú)繼發(fā)感染（局部無(wú)紅腫熱痛）。心理社會(huì)狀況評(píng)估社會(huì)支持：獨(dú)居，父母在外地，女友分手（主要支持系統(tǒng)缺失）；工作壓力大（項(xiàng)目沖刺期，每周加班≥3天）。情緒狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主訴“不敢穿短袖，同事聚餐總找借口不去，覺(jué)得別人在背后議論”。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了關(guān)鍵依據(jù)——病理上的“表皮異常增殖”對(duì)應(yīng)“皮膚完整性受損”，免疫異常對(duì)應(yīng)“感染風(fēng)險(xiǎn)”，而心理社會(huì)因素則指向“焦慮”和“知識(shí)缺乏”。01020304PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，小林的主要護(hù)理診斷可歸納為以下四點(diǎn)：01依據(jù)：主訴“夜間瘙癢劇烈，影響睡眠（PSQI評(píng)分12分，睡眠質(zhì)量差）”。2.舒適的改變（瘙癢）與真皮乳頭血管擴(kuò)張、炎癥因子（如組胺、前列腺素）釋放刺激神經(jīng)末梢有關(guān)03依據(jù)：四肢、背部可見(jiàn)紅斑、鱗屑，部分區(qū)域糜爛（PASI評(píng)分10分）。1.皮膚完整性受損與表皮角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖、鱗屑脫落及搔抓有關(guān)02焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及社會(huì)支持不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分52分，社交回避行為（拒絕聚餐、健身）。依據(jù)：既往自行停藥、嘗試“偏方”（如草藥外敷）、對(duì)誘因控制（熬夜、飲食）認(rèn)知不足。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我管理知識(shí)有關(guān)05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀-中期預(yù)防復(fù)發(fā)-長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量”的三級(jí)目標(biāo)，措施緊扣病理機(jī)制，兼顧局部護(hù)理與全身干預(yù)。皮膚完整性受損：目標(biāo)2周內(nèi)糜爛面愈合，鱗屑減少50%局部護(hù)理：清潔：用37℃溫水（避免熱水刺激）+無(wú)皂基沐浴露輕柔清潔皮膚（每日1次），拭干后立即涂抹保濕劑（含神經(jīng)酰胺、尿素的霜?jiǎng)i住水分，緩解干燥脫屑（病理基礎(chǔ)：銀屑病表皮屏障功能障礙，經(jīng)表皮失水量增加）。外用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用卡泊三醇軟膏（抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖）與鹵米松乳膏（抗炎），采用“序貫療法”（晨間卡泊三醇，晚間鹵米松），避免長(zhǎng)期單用激素導(dǎo)致皮膚萎縮。涂抹時(shí)用指腹打圈按摩至吸收（促進(jìn)藥物滲透），注意避開(kāi)糜爛面（改用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染）。物理保護(hù)：指導(dǎo)患者修剪指甲（避免搔抓），穿寬松純棉衣物（減少摩擦），背部皮損處墊無(wú)菌紗布（防止床單摩擦加重?fù)p傷）。皮膚完整性受損：目標(biāo)2周內(nèi)糜爛面愈合，鱗屑減少50%全身干預(yù)：觀察系統(tǒng)治療反應(yīng)：小林此次加用了阿維A（維A酸類藥物，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化），需監(jiān)測(cè)肝功能（每2周查ALT、AST）、血脂（阿維A可能升高甘油三酯），并叮囑其“服藥期間及停藥后3年內(nèi)嚴(yán)格避孕”（藥物有致畸性）。（二）舒適的改變（瘙癢）：目標(biāo)3天內(nèi)瘙癢程度從VAS8分降至4分，夜間睡眠≥6小時(shí)病理機(jī)制干預(yù)：瘙癢主要由炎癥因子（如IL-31、組胺）刺激C神經(jīng)纖維引起，因此需雙管齊下——藥物：口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪，每日1片），阻斷組胺受體；嚴(yán)重時(shí)短期（3天）加用酮替芬（抑制炎癥介質(zhì)釋放）。皮膚完整性受損：目標(biāo)2周內(nèi)糜爛面愈合，鱗屑減少50%非藥物：冷敷（用4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢部位10分鐘/次），降低神經(jīng)末梢敏感性；指導(dǎo)“輕拍代替搔抓”（用指節(jié)輕叩皮損周圍皮膚），避免機(jī)械刺激加重炎癥。環(huán)境調(diào)整：病房濕度維持50%-60%（干燥會(huì)加重瘙癢），溫度22-24℃（過(guò)熱誘發(fā)瘙癢）；夜間拉窗簾、調(diào)暗燈光，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。焦慮：目標(biāo)1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，主動(dòng)參與社交心理支持：第一次查房時(shí)，我握著小林的手說(shuō)：“我理解你現(xiàn)在的難受——我見(jiàn)過(guò)很多患者，剛發(fā)病時(shí)和你一樣崩潰，但后來(lái)都找到了和疾病和平共處的方法?！边@句話讓他紅了眼眶。后續(xù)每天固定15分鐘“心理時(shí)間”，傾聽(tīng)他的煩惱，用“成功案例”鼓勵(lì)（如一位患者通過(guò)規(guī)律治療+減壓，3年未復(fù)發(fā)）。社會(huì)支持重建：聯(lián)系小林父母視頻溝通，教他們“不說(shuō)‘別擔(dān)心’，而是說(shuō)‘我們和你一起想辦法’”；建議他加入銀屑病患者互助群（篩選正規(guī)平臺(tái)，避免被“包治”謠言誤導(dǎo)）。（四）知識(shí)缺乏：目標(biāo)出院前掌握“誘因控制-用藥-自我監(jiān)測(cè)”全流程個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)+演示的方式講解——誘因控制：熬夜（皮質(zhì)醇升高激活Th17細(xì)胞）、飲酒（擴(kuò)張血管加重炎癥）、感冒（鏈球菌感染可能誘發(fā)點(diǎn)滴型銀屑病）是三大“敵人”，需重點(diǎn)規(guī)避。焦慮：目標(biāo)1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，主動(dòng)參與社交用藥誤區(qū)：“激素不能用”是錯(cuò)誤認(rèn)知（短期小面積使用安全），但“自行停藥”會(huì)導(dǎo)致反跳（突然停藥可能誘發(fā)紅皮病型銀屑?。Ｗ晕冶O(jiān)測(cè)：記錄“皮損變化日記”（拍照+標(biāo)注瘙癢程度），每月復(fù)診時(shí)帶至門診，幫助醫(yī)生調(diào)整方案。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病雖以皮膚損害為主，但進(jìn)展期或治療不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理中需“眼觀六路”。關(guān)節(jié)病型銀屑病：警惕關(guān)節(jié)腫痛小林雖無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，但銀屑病患者約30%會(huì)發(fā)展為關(guān)節(jié)病型（與HLA-B27相關(guān)）。護(hù)理中需每日詢問(wèn)：“有沒(méi)有手指、腳趾腫脹？早晨起來(lái)關(guān)節(jié)僵硬嗎？”若出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)腫痛、“臘腸指”，需立即報(bào)告醫(yī)生，配合拍X線片、查類風(fēng)濕因子（RF）。紅皮病型銀屑病：監(jiān)測(cè)全身炎癥反應(yīng)進(jìn)展期患者若自行使用刺激性藥物（如高濃度水楊酸），可能誘發(fā)紅皮病（全身皮膚彌漫性潮紅、脫屑）。需觀察體溫（紅皮病常伴高熱）、心率（代償性增快）、尿量（大量脫屑導(dǎo)致體液丟失），每2小時(shí)記錄一次生命體征；保持皮膚濕潤(rùn)（每2小時(shí)涂抹保濕劑），避免大面積暴露導(dǎo)致低體溫。藥物副作用：關(guān)注肝腎功能小林使用阿維A，需重點(diǎn)觀察：有無(wú)惡心、厭油（肝損害表現(xiàn)），定期復(fù)查肝功能；有無(wú)頭暈、乏力（血脂升高可能誘發(fā)腦供血不足）。若ALT超過(guò)正常值2倍，需停藥并加用保肝藥（如多烯磷脂酰膽堿）。07PARTONE健康教育健康教育出院前，我給小林準(zhǔn)備了“銀屑病護(hù)理口袋卡”，正面印著“三避免”（避免熬夜、避免飲酒、避免搔抓），背面是“三堅(jiān)持”（堅(jiān)持規(guī)范用藥、堅(jiān)持保濕、堅(jiān)持復(fù)診）。健康教育不能停在“說(shuō)教”，要讓患者“聽(tīng)得懂、記得住、做得到”。疾病知識(shí)宣教用比喻解釋病理：“銀屑病就像皮膚里有一群‘調(diào)皮的小工人’（T細(xì)胞），本來(lái)該慢慢蓋房子（表皮更新），現(xiàn)在他們瘋了似的趕工，結(jié)果房子沒(méi)蓋好（角化不全），還漏了很多‘磚’（鱗屑）。我們的治療就是給這些小工人‘踩剎車’（抑制炎癥）?！鄙罘绞街笇?dǎo)飲食：忌辛辣（辣椒素可能激活TRPV1受體，加重瘙癢），但無(wú)需“忌一切發(fā)物”（除非明確海鮮過(guò)敏）；推薦高維生素（新鮮蔬果）、高蛋白（雞蛋、牛奶）飲食（鱗屑脫落丟失大量蛋白質(zhì)）。運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳），避免出汗后摩擦皮損（游泳后立即沖洗并涂抹保濕劑）。壓力管理：教小林“478呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每天3次，緩解焦慮。隨訪計(jì)劃制定“3-6-12”隨訪表：出院3天電話隨訪（確認(rèn)用藥依從性），6周門診復(fù)查（評(píng)估PASI評(píng)分），12周評(píng)估長(zhǎng)期療效（是否需調(diào)整為生物制劑）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我翻出了小林最近的復(fù)診照片——他穿著短袖，胳膊上的紅斑基本消退，只剩淡褐色色素沉著。他說(shuō)：“現(xiàn)在我能坦然和同事說(shuō)‘我有銀屑病，但不傳染’，上個(gè)月還和新認(rèn)識(shí)的姑娘去爬