醫(yī)療機構院感防控規(guī)范操作手冊一、院感防控組織與管理體系（一）組織架構與職責分工醫(yī)療機構需建立院感管理委員會，由院長牽頭，成員涵蓋醫(yī)務、護理、感控、后勤及臨床科室負責人。各部門職責明確：院感管理部門：制定制度、開展培訓、督導檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測；臨床科室：落實防控措施、上報院感事件、參與培訓考核；后勤部門：保障消毒物資供應、維護通風/污水處理等設施。（二）制度建設與培訓考核1.核心制度：制定《院感防控工作制度》《消毒隔離制度》《職業(yè)暴露處置流程》等，覆蓋診療全流程。2.培訓機制：新員工入職需完成院感培訓并考核；在職人員每半年開展1次專項培訓（含手衛(wèi)生、防護服穿脫等實操）。3.考核要求：將院感防控納入科室績效考核，對違規(guī)操作（如器械滅菌不達標）實行“一票否決”。二、重點部門院感防控規(guī)范（一）發(fā)熱門診與預檢分診1.區(qū)域設置：獨立區(qū)域，設“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；患者/醫(yī)務人員通道），通風良好，配備空氣消毒設備。2.接診流程：預檢分診：測體溫、查健康碼，詢問流行病學史，引導發(fā)熱患者至發(fā)熱門診；發(fā)熱門診：醫(yī)務人員著二級防護（醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防護服、手套、鞋套），患者一人一診室，診療后立即終末消毒（空氣消毒機運行≥1小時，物表用含氯消毒劑擦拭）。（二）手術室與介入診療室1.環(huán)境管理：術前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)，術中保持正壓通風，術后清理污染，物表用含氯消毒劑（500-2000mg/L）擦拭；手術器械“清洗-消毒-滅菌”，植入物需生物監(jiān)測合格后方可使用。2.人員管理：進入手術室需換衣鞋、戴帽口罩，手術人員嚴格無菌操作，手套破損立即更換；接臺手術間隔≥30分鐘，期間空氣、物表消毒。（三）重癥醫(yī)學科（ICU）1.患者管理：多重耐藥菌感染患者單間隔離，診療器械專人專用；呼吸機管路每周更換（污染時立即更換），濕化水用無菌水，每日更換。2.環(huán)境消毒：物體表面（如監(jiān)護儀、床欄）每班次消毒，用75%酒精或含氯消毒劑擦拭；空氣消毒采用動態(tài)消毒機，每日≥2次，每次≥2小時。三、清潔、消毒與滅菌操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生管理1.時機：接觸患者前、清潔操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后、接觸血液體液后，需執(zhí)行手衛(wèi)生。2.方法：流動水洗手：取洗手液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒，清水沖凈；速干手消毒劑：無可見污染時，取足量揉搓至干燥（替代流動水洗手）。3.設施配備：診療區(qū)域每床旁配速干手消毒劑，洗手池設“非接觸式”水龍頭，張貼手衛(wèi)生流程圖。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.分類處理：高度危險器械（手術器械、血透導管）：壓力蒸汽滅菌，包外/內有化學/生物指示物；中度危險器械（胃鏡、呼吸機管路）：高水平消毒（2%戊二醛浸泡≥10小時，或低溫等離子滅菌）；低度危險器械（聽診器、血壓計）：清潔后中水平消毒（75%酒精擦拭）。2.滅菌監(jiān)測：每周開展滅菌器生物監(jiān)測，每日空載B-D試驗（預真空滅菌器），滅菌物品需“雙達標”（化學、生物指示物合格）。（三）環(huán)境清潔與消毒1.清潔原則：由污染區(qū)向清潔區(qū)“濕式清潔”，拖把、抹布分區(qū)使用（標記顏色，如污染區(qū)紅色、清潔區(qū)藍色）。2.高頻接觸表面：電梯按鈕、門把手等每日≥2次消毒，遇污染隨時消毒；地面每日清潔，污染時用含氯消毒劑（500mg/L）拖拭。3.空氣消毒：有人房間：動態(tài)空氣消毒機（紫外線循環(huán)風或等離子體），每日≥2次，每次≥1小時；無人房間：紫外線燈照射≥30分鐘，或過氧乙酸熏蒸（按說明書配置）。四、醫(yī)療廢物與污水處理管理（一）醫(yī)療廢物分類處置1.分類收集：感染性廢物（棉簽、防護服）：裝入黃色塑料袋，扎緊袋口，日產日清；損傷性廢物（針頭、手術刀）：放入利器盒，滿3/4時封閉，專人回收；病理性廢物（手術切除組織）：雙層黃色袋包裝，低溫暫存后交由資質單位處置。2.轉運要求：轉運人員穿工作服、戴手套，用防滲漏轉運車，轉運后對車輛和暫存處（2000mg/L含氯消毒劑）消毒。（二）污水處理1.預處理：傳染病區(qū)污水先經(jīng)消毒池（含氯消毒劑投加，余氯≥6.5mg/L，接觸時間≥1.5小時）處理，再排入市政管網(wǎng)；2.監(jiān)測要求：每日監(jiān)測污水余氯、pH值，每月送第三方檢測糞大腸菌群、致病菌等指標。五、職業(yè)暴露防護與應急處置（一）職業(yè)暴露預防1.銳器傷防護：使用后銳器立即入利器盒，禁止回套針帽、徒手分離注射器；2.呼吸道防護：接觸呼吸道傳染病患者時，根據(jù)傳播途徑選防護口罩（如N95口罩用于飛沫/氣溶膠傳播疾?。宕髑皺z查氣密性。（二）暴露后處置1.銳器傷處置：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，流動水沖洗，75%酒精或碘伏消毒；報告院感科，評估暴露源（如HBV、HIV感染情況），必要時接種疫苗或使用阻斷藥物。2.呼吸道暴露處置：立即脫離污染環(huán)境，更換口罩，用清水/生理鹽水漱口、鼻腔沖洗；報告并隔離觀察，根據(jù)暴露程度開展核酸檢測、癥狀監(jiān)測。（三）院感事件應急處置1.報告流程：科室發(fā)現(xiàn)院感聚集性事件（3例以上同源感染），2小時內上報院感科，24小時內提交書面報告；2.處置措施：暫停相關診療活動，開展環(huán)境采樣、患者篩查；分析感染源、傳播途徑，采取針對性防控（如調整消毒方案、隔離患者）；總結整改，避免事件擴大。六、院感監(jiān)測與持續(xù)改進（一）監(jiān)測內容與方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室每日上報院感病例，院感科開展目標性監(jiān)測（如ICU導管相關感染、手術部位感染），采用“主動監(jiān)測+被動上報”結合。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：每月采樣監(jiān)測內鏡、滅菌物品、環(huán)境物表的微生物指標（如菌落數(shù)、致病菌），不合格立即追溯整改。（二）數(shù)據(jù)分析與改進1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：每月分析院感發(fā)病率、漏報率、消毒合格率等指標，繪制趨勢圖；2.PDC