工傷補(bǔ)助協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（工傷職工）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：家庭地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就工傷補(bǔ)助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方處工作時(shí)，因[具體工傷事故原因]發(fā)生工傷，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[工傷具體傷情]。乙方受傷后在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療，住院治療時(shí)間自年月日至年月日，共計(jì)天。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方于年月日向[工傷認(rèn)定部門(mén)名稱]提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，[工傷認(rèn)定部門(mén)名稱]于年月日作出工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。2.乙方于年月日向[勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱]申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，[勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱]于年月日作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，鑒定乙方勞動(dòng)功能障礙程度為[傷殘等級(jí)]，生活自理障礙程度為[護(hù)理依賴程度]。三、工傷補(bǔ)助項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣元，由甲方已支付[已支付金額]元，尚需支付元。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月，停工留薪期工資按照乙方受傷前月工資收入[具體金額]元計(jì)算，共計(jì)人民幣元，甲方已支付[已支付金額]元，尚需支付元。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院治療期間的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣元，甲方已支付[已支付金額]元，尚需支付元。4.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理依賴程度，確定護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]元/天，乙方住院期間的護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣元，甲方已支付[已支付金額]元，尚需支付元。出院后的護(hù)理費(fèi)根據(jù)實(shí)際需要另行協(xié)商確定。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照乙方的傷殘等級(jí)，一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[具體月數(shù)]個(gè)月的本人工資，共計(jì)人民幣元，由工傷保險(xiǎn)基金支付，甲方協(xié)助乙方辦理領(lǐng)取手續(xù)。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級(jí)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]元，共計(jì)人民幣元，由甲方支付給乙方。以上各項(xiàng)工傷補(bǔ)助費(fèi)用總計(jì)人民幣元。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付尚欠的醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣元。2.甲方應(yīng)在協(xié)助乙方辦理完一次性傷殘補(bǔ)助金領(lǐng)取手續(xù)后的個(gè)工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金支付給乙方。3.甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)后的個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣元。乙方指定以下銀行賬戶作為收款賬戶：開(kāi)戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料及信息，以便辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及各項(xiàng)補(bǔ)助領(lǐng)取手續(xù)。有權(quán)對(duì)乙方的工傷治療情況及費(fèi)用支出進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定，承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。按照本協(xié)議約定的支付方式及時(shí)間，足額支付乙方各項(xiàng)工傷補(bǔ)助費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及各項(xiàng)補(bǔ)助領(lǐng)取手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。為乙方提供必要的工傷康復(fù)指導(dǎo)和幫助，保障乙方的合法權(quán)益。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付各項(xiàng)工傷補(bǔ)助費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及各項(xiàng)補(bǔ)助領(lǐng)取手續(xù)。有權(quán)享受?chē)?guó)家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及本協(xié)議約定的其他工傷補(bǔ)助。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過(guò)，提供真實(shí)有效的證明材料及信息。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及各項(xiàng)補(bǔ)助領(lǐng)取手續(xù)，按照要求提供相關(guān)文件和資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，合理使用工傷補(bǔ)助費(fèi)用。在領(lǐng)取各項(xiàng)工傷補(bǔ)助后，不得就已獲得補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目再次向甲方主張權(quán)利。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的支付方式及時(shí)間支付乙方工傷補(bǔ)助費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期支付違約金比例]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷補(bǔ)助費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假證明材料或信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力