緊急封存病歷應(yīng)急預(yù)案及處理流程一、總則（一）目的在醫(yī)療活動(dòng)中，病歷是記錄患者疾病診斷、治療過程及結(jié)果的重要醫(yī)療文件，具有重要的法律和醫(yī)學(xué)價(jià)值。為了妥善應(yīng)對可能出現(xiàn)的需要緊急封存病歷的情況，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，特制定本。（二）適用范圍本預(yù)案適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室在發(fā)生可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛、法律訴訟等情形下需要緊急封存病歷的情況。（三）基本原則1.及時(shí)原則：一旦出現(xiàn)需要封存病歷的情況，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)封存程序，確保病歷的原始性和完整性。2.合法原則：封存病歷的過程必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，確保封存行為的合法性和有效性。3.公正原則：在封存病歷過程中，要充分保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，做到公正、公平、公開。4.保密原則：參與封存病歷的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病歷內(nèi)容及醫(yī)患雙方的隱私信息。二、組織架構(gòu)及職責(zé)（一）應(yīng)急指揮小組由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。應(yīng)急指揮小組的主要職責(zé)是全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)緊急封存病歷的工作，制定和調(diào)整應(yīng)急預(yù)案，對封存過程中的重大問題進(jìn)行決策。（二）工作小組1.病歷收集組：由各科室護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收集患者的全部病歷資料，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.封存執(zhí)行組：由醫(yī)務(wù)科工作人員和保衛(wèi)科人員組成，負(fù)責(zé)按照規(guī)定的程序?qū)Σv進(jìn)行封存，并做好封存記錄。3.溝通協(xié)調(diào)組：由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員組成，負(fù)責(zé)與患者或其家屬進(jìn)行溝通，解釋封存病歷的目的、程序和相關(guān)法律法規(guī)，解答他們的疑問，爭取他們的理解和配合。4.技術(shù)保障組：由信息科工作人員組成，負(fù)責(zé)保障電子病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行，協(xié)助病歷收集組獲取電子病歷資料，并對電子病歷的封存提供技術(shù)支持。三、緊急封存病歷的情形（一）患者或其家屬對醫(yī)療過程提出質(zhì)疑，認(rèn)為存在醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故，要求封存病歷的。（二）發(fā)生醫(yī)療糾紛，可能引發(fā)法律訴訟，醫(yī)院為了保護(hù)自身合法權(quán)益，需要封存病歷作為證據(jù)的。（三）衛(wèi)生行政部門、司法機(jī)關(guān)等相關(guān)部門因調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛等原因，要求醫(yī)院封存病歷的。（四）其他可能影響醫(yī)患雙方權(quán)益，需要緊急封存病歷的情形。四、緊急封存病歷的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)現(xiàn)需要封存病歷的情況1.醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療工作中，如發(fā)現(xiàn)患者或其家屬對醫(yī)療過程存在不滿情緒，可能引發(fā)糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)立即對情況進(jìn)行評估，判斷是否需要緊急封存病歷。如認(rèn)為需要封存病歷，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。（二）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案1.醫(yī)務(wù)科接到科室報(bào)告后，應(yīng)迅速向應(yīng)急指揮小組組長匯報(bào)情況。應(yīng)急指揮小組組長根據(jù)實(shí)際情況決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2.一旦決定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急指揮小組應(yīng)立即通知各工作小組迅速到位，按照各自的職責(zé)開展工作。（三）病歷收集1.病歷收集組在接到通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)患者所在科室，與科室醫(yī)護(hù)人員一起收集患者的全部病歷資料。2.對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)按照病歷的順序進(jìn)行整理，確保病歷的完整性。對于電子病歷，信息科技術(shù)保障組應(yīng)協(xié)助病歷收集組將電子病歷進(jìn)行打印或拷貝，并確保電子病歷的內(nèi)容與紙質(zhì)病歷一致。3.病歷收集完成后，病歷收集組應(yīng)填寫《病歷收集清單》，詳細(xì)記錄收集的病歷資料名稱、數(shù)量、頁碼等信息，并由收集人員和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。（四）溝通協(xié)調(diào)1.溝通協(xié)調(diào)組在病歷收集的同時(shí)，應(yīng)與患者或其家屬進(jìn)行溝通。溝通人員應(yīng)態(tài)度誠懇、耐心細(xì)致，向患者或其家屬解釋封存病歷的目的、程序和相關(guān)法律法規(guī)，告知他們封存病歷是為了保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免病歷資料被篡改或丟失。2.聽取患者或其家屬的意見和訴求，解答他們的疑問，爭取他們的理解和配合。如患者或其家屬對封存病歷存在疑慮或不同意封存，溝通協(xié)調(diào)組應(yīng)進(jìn)一步做好解釋工作，必要時(shí)可邀請醫(yī)院的法律顧問或相關(guān)專家進(jìn)行解釋和說明。3.在溝通協(xié)調(diào)過程中，溝通人員應(yīng)做好記錄，記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、溝通內(nèi)容等信息，并由溝通人員和患者或其家屬簽字確認(rèn)。（五）病歷封存1.封存執(zhí)行組在病歷收集完成后，應(yīng)立即對病歷進(jìn)行封存。對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)將病歷資料裝入專門的病歷封存袋中，在封口處貼上封條，并在封條上注明患者姓名、病歷號、封存日期、封存人員等信息。封條上應(yīng)加蓋醫(yī)院公章和患者或其家屬的手印（如患者或其家屬在場）。2.對于電子病歷，技術(shù)保障組應(yīng)將電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，并存儲在專門的存儲設(shè)備中。存儲設(shè)備應(yīng)放入封存袋中，按照紙質(zhì)病歷的封存方式進(jìn)行封存。3.封存執(zhí)行組應(yīng)填寫《病歷封存記錄》，詳細(xì)記錄封存的時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、病歷資料名稱、數(shù)量、封存方式等信息，并由封存人員和患者或其家屬（如在場）簽字確認(rèn)。（六）封存病歷的保管1.封存后的病歷應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。醫(yī)務(wù)科應(yīng)將封存的病歷存放在專門的病歷保管室中，確保病歷的安全和完整。2.病歷保管室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，定期對病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病歷不受損壞。3.在病歷保管期間，未經(jīng)醫(yī)院應(yīng)急指揮小組批準(zhǔn)，任何人不得擅自開啟封條或查閱、復(fù)制、篡改病歷資料。（七）后續(xù)處理1.應(yīng)急指揮小組應(yīng)組織相關(guān)人員對封存病歷的事件進(jìn)行分析和評估，查找可能存在的問題和隱患，制定改進(jìn)措施，防止類似事件的再次發(fā)生。2.如患者或其家屬提出醫(yī)療事故鑒定或法律訴訟等要求，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序，積極配合處理，并及時(shí)提供封存的病歷資料作為證據(jù)。五、緊急封存病歷的處理流程（一）流程圖[此處可繪制一個(gè)詳細(xì)的緊急封存病歷處理流程圖，包括各個(gè)環(huán)節(jié)的名稱、順序和流向，由于文本形式限制，無法直接呈現(xiàn)圖形，可在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)行補(bǔ)充]（二）流程說明1.事件觸發(fā)：醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)需要封存病歷的情況，向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。2.科室評估：科室負(fù)責(zé)人對情況進(jìn)行評估，判斷是否需要緊急封存病歷。如需要，向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。3.啟動(dòng)預(yù)案：醫(yī)務(wù)科向應(yīng)急指揮小組匯報(bào)，應(yīng)急指揮小組決定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知各工作小組到位。4.病歷收集：病歷收集組在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收集患者的全部病歷資料，填寫《病歷收集清單》。5.溝通協(xié)調(diào)：溝通協(xié)調(diào)組與患者或其家屬進(jìn)行溝通，解釋封存病歷的相關(guān)事宜，聽取他們的意見和訴求，做好記錄。6.病歷封存：封存執(zhí)行組對病歷進(jìn)行封存，填寫《病歷封存記錄》。7.保管封存病歷：醫(yī)務(wù)科將封存后的病歷存放在專門的病歷保管室中，妥善保管。8.后續(xù)處理：應(yīng)急指揮小組組織分析評估，制定改進(jìn)措施；根據(jù)患者或其家屬的要求，配合進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或法律訴訟等處理。六、培訓(xùn)與演練（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員、管理人員等相關(guān)人員參加緊急封存病歷應(yīng)急預(yù)案及處理流程的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容和操作流程、溝通技巧等。2.通過培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟悉緊急封存病歷的程序和要求，提高他們的應(yīng)急處理能力和溝通協(xié)調(diào)能力。（二）演練1.醫(yī)院應(yīng)每年至少組織一次緊急封存病歷的應(yīng)急演練。演練內(nèi)容應(yīng)模擬實(shí)際情況，包括病歷收集、溝通協(xié)調(diào)、病歷封存等環(huán)節(jié)。2.通過演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和完善。同時(shí)，提高各工作小組之間的協(xié)同配合能力和應(yīng)急反應(yīng)速度。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督1.醫(yī)院應(yīng)成立監(jiān)督小組，對緊急封存病歷的應(yīng)急預(yù)案及處理流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督小組應(yīng)由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門、審計(jì)部門等相關(guān)人員組成。2.監(jiān)督小組應(yīng)定期對各科室和相關(guān)部門的工作進(jìn)行檢查，查看是否按照應(yīng)急預(yù)案和處理流程的要求進(jìn)行操作，病歷收集、封存、保管等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，溝通協(xié)調(diào)工作是否到位等。3.對發(fā)現(xiàn)的問題和違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正和處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。（二）考核1.醫(yī)院應(yīng)將緊急封存病歷的應(yīng)急預(yù)案及處理流程的執(zhí)行情況納入科室