內(nèi)科學(xué)總論血小板減少性紫癜診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事血液內(nèi)科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常說(shuō)：“血小板是人體的‘止血哨兵’，當(dāng)它們的數(shù)量或功能出問(wèn)題時(shí)，患者就像失去了防護(hù)網(wǎng)的戰(zhàn)士?！毖“鍦p少性紫癜（ITP）是血液科最常見(jiàn)的出血性疾病之一，以血小板計(jì)數(shù)低于100×10?/L、皮膚黏膜出血為主要特征，部分患者可出現(xiàn)內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，危及生命。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多患者因反復(fù)瘀斑不敢穿短袖，因牙齦滲血不敢進(jìn)食熱湯，因鼻出血頻繁被同事誤解“身體虛弱”；也見(jiàn)過(guò)年輕媽媽因產(chǎn)后血小板驟降，看著新生兒卻不敢抱，怕自己“碰傷孩子”；更見(jiàn)過(guò)老年患者因顱內(nèi)出血搶救時(shí)，家屬攥著我手哭著說(shuō)“早知道他身上的青斑不是簡(jiǎn)單磕碰”。這些真實(shí)的場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：ITP的診療不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的判斷和藥物干預(yù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)細(xì)致的評(píng)估、個(gè)性化的照護(hù)，以及對(duì)患者心理與生活的全方位支持。前言今天，我想以臨床中一個(gè)典型病例為線索，結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家分享ITP患者從入院到康復(fù)的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年深秋，我值夜班時(shí)收治了一位32歲的女性患者小林。她捂著胳膊走進(jìn)病房，第一句話是：“護(hù)士，我身上的青斑越來(lái)越多，刷牙總出血，是不是白血?。俊毙×值闹髟V很典型：近2周無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)、瘀斑，逐漸蔓延至前臂；刷牙時(shí)牙齦滲血，需咬棉球10分鐘才能止血；3天前出現(xiàn)鼻出血1次，量約50ml；無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或黑便。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，未服用過(guò)抗凝藥，1月前順產(chǎn)一健康男嬰（孕期產(chǎn)檢血小板正常，產(chǎn)后42天復(fù)查血小板85×10?/L，未重視）。查體時(shí)，我看到她雙下肢有數(shù)十個(gè)直徑0.5-2cm的暗紫色瘀斑，壓之不褪色；前臂可見(jiàn)散在針尖樣出血點(diǎn)（紫癜）；牙齦緣有陳舊性血痂；生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，HR82次/分），無(wú)肝脾腫大。急查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)21×10?/L（正常100-300×10?/L），病例介紹血紅蛋白115g/L（正常120-150g/L），白細(xì)胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L）；凝血功能正常（PT12秒，APTT35秒）；抗核抗體、甲狀腺功能未見(jiàn)異常；骨髓穿刺提示巨核細(xì)胞數(shù)量增多（28個(gè)/片），成熟障礙（以幼稚型為主）。結(jié)合病史、查體及檢查，醫(yī)生診斷為“原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP），慢性型，重度血小板減少”。小林聽(tīng)到診斷后松了口氣，但又焦慮地問(wèn)：“血小板這么低，會(huì)不會(huì)突然大出血？能治好嗎？”她的問(wèn)題，正是我們后續(xù)護(hù)理需要重點(diǎn)解決的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小林這樣的ITP患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要抓住出血風(fēng)險(xiǎn)的核心，也要關(guān)注她的情緒狀態(tài)和支持系統(tǒng)。健康史評(píng)估通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)，我們了解到：小林產(chǎn)后42天復(fù)查時(shí)血小板已輕度減少（85×10?/L），但因無(wú)明顯癥狀未干預(yù)；近2周因照顧嬰兒熬夜、勞累，血小板進(jìn)一步下降；無(wú)家族性出血病史，無(wú)乙肝、丙肝等感染史（排除繼發(fā)性因素）。這提示我們：勞累可能是本次病情加重的誘因，需在后續(xù)護(hù)理中強(qiáng)調(diào)休息的重要性。身體狀況評(píng)估出血程度評(píng)估：根據(jù)《中國(guó)免疫性血小板減少癥診療指南》，血小板＜30×10?/L為重度減少，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。小林血小板21×10?/L，屬于重度減少，需重點(diǎn)觀察皮膚黏膜出血（瘀斑、紫癜）、牙齦/鼻腔出血，警惕內(nèi)臟出血（如黑便、血尿）或顱內(nèi)出血（頭痛、嘔吐、意識(shí)改變）。生命體征監(jiān)測(cè)：入院時(shí)BP、HR正常，無(wú)貧血貌（血紅蛋白115g/L），但需動(dòng)態(tài)觀察，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快，需警惕隱匿性出血。心理社會(huì)評(píng)估小林是初產(chǎn)婦，產(chǎn)后本就處于激素波動(dòng)和角色適應(yīng)期，加上血小板減少導(dǎo)致的身體不適，她反復(fù)說(shuō)“怕抱孩子時(shí)自己先出血”“擔(dān)心治不好影響哺乳”。其丈夫陪同入院，但對(duì)ITP了解有限，主要關(guān)注“能不能快速提升血小板”。這提示我們：患者存在明顯的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)需要引導(dǎo)，需加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：皮膚瘀斑、牙齦滲血、鼻出血史，血小板重度減少。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有出血的危險(xiǎn)與血小板減少（21×10?/L）、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾×种贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：焦慮與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后及哺乳影響有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)大出血”“能不能喂奶”，睡眠質(zhì)量差（因擔(dān)心出血夜間頻繁覺(jué)醒）。知識(shí)缺乏（特定的）與未接受過(guò)ITP相關(guān)教育有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：產(chǎn)后血小板輕度減少未干預(yù)，對(duì)“血小板減少的危害”“日常防護(hù)措施”不了解。依據(jù)：血小板＜20×10?/L是顱內(nèi)出血的高危閾值（文獻(xiàn)報(bào)道風(fēng)險(xiǎn)約0.1%-0.5%）。4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、消化道出血與血小板極低（＜20×10?/L）有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。首要目標(biāo)：預(yù)防出血，保障安全短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：患者掌握避免出血的基礎(chǔ)措施，48小時(shí)內(nèi)無(wú)新增出血點(diǎn)，無(wú)牙齦/鼻腔活動(dòng)性出血。措施：環(huán)境與活動(dòng)管理：將小林安置在單人病房（減少碰撞風(fēng)險(xiǎn)），病房?jī)?nèi)移除銳器（如金屬床頭柜角包裹軟套），地面保持干燥防滑；指導(dǎo)其絕對(duì)臥床休息（血小板＜20×10?/L時(shí)需限制活動(dòng)），避免彎腰、提重物、用力排便（防止顱內(nèi)壓增高）。日常細(xì)節(jié)防護(hù)：用軟毛牙刷刷牙（或予生理鹽水棉球清潔口腔），避免食用堅(jiān)硬、過(guò)熱食物（如堅(jiān)果、熱湯）；鼻腔干燥時(shí)涂石蠟油（避免挖鼻）；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至10分鐘（普通患者5分鐘），觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。首要目標(biāo)：預(yù)防出血，保障安全出血監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)檢查皮膚瘀斑變化（用記號(hào)筆標(biāo)記原有瘀斑范圍），觀察牙齦、鼻腔是否有滲血；每日詢問(wèn)大便顏色（黑便提示消化道出血）、尿液顏色（血尿提示泌尿系統(tǒng)出血）；監(jiān)測(cè)生命體征（BP、HR），若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，立即報(bào)告醫(yī)生（警惕顱內(nèi)出血）。關(guān)鍵目標(biāo)：緩解焦慮，重建信心短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者焦慮評(píng)分（采用HAMA量表）從18分（中度焦慮）降至12分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：共情溝通：小林反復(fù)說(shuō)“我是不是不能抱孩子了”，我握著她的手說(shuō)：“我理解你多想親親寶寶，但現(xiàn)在血小板太低，咱們先把指標(biāo)升上來(lái)，醫(yī)生說(shuō)只要血小板＞50×10?/L，就能慢慢恢復(fù)日常活動(dòng)?！蓖ㄟ^(guò)肯定她的感受，建立信任。家屬參與：?jiǎn)为?dú)與小林丈夫溝通，解釋ITP的病因（自身免疫異常）、治療（激素為主，部分需丙種球蛋白）及預(yù)后（約80%患者激素治療有效），強(qiáng)調(diào)“她現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵(lì)”。丈夫后來(lái)主動(dòng)帶來(lái)寶寶的照片，貼在床頭，小林看著照片說(shuō)：“等我好了，要給寶寶補(bǔ)回這幾天的擁抱。”關(guān)鍵目標(biāo)：緩解焦慮，重建信心信息透明化：每日晨護(hù)時(shí)用通俗語(yǔ)言講解治療進(jìn)展（如“今天血小板升到28×10?/L了，說(shuō)明激素開(kāi)始起效了”），讓她看到希望。核心目標(biāo)：知識(shí)賦能，促進(jìn)自我管理長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能復(fù)述ITP的防護(hù)要點(diǎn)，掌握出血的自我識(shí)別方法。措施：個(gè)性化宣教：針對(duì)小林的“哺乳顧慮”，查閱指南后告知：“潑尼松（激素）在乳汁中濃度很低，服藥后4小時(shí)再哺乳，對(duì)寶寶影響很小?！苯獬念檻]；針對(duì)“產(chǎn)后勞累”，指導(dǎo)“讓家人分擔(dān)夜間育兒，每天保證6小時(shí)睡眠”。圖文結(jié)合教學(xué)：制作“ITP日常防護(hù)卡”（圖1），正面畫(huà)出血點(diǎn)、瘀斑的示例，背面寫(xiě)“三避免”（避免碰撞、避免硬食、避免用力）和“三觀察”（觀察皮膚、觀察二便、觀察頭痛），方便她隨時(shí)查看。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ITP最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（死亡率高達(dá)30%），其次是消化道、泌尿道出血。對(duì)小林這類血小板＜20×10?/L的患者，我們的觀察必須“分秒必爭(zhēng)”。顱內(nèi)出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注“三痛一改變”——頭痛（持續(xù)性、進(jìn)行性加重）、嘔吐（噴射性）、視物模糊（眼底出血）、意識(shí)改變（嗜睡、煩躁、昏迷）。小林入院后，我們每2小時(shí)評(píng)估一次意識(shí)狀態(tài)，詢問(wèn)“有沒(méi)有覺(jué)得頭越來(lái)越沉？”“看手機(jī)屏幕清楚嗎？”。應(yīng)急處理：若發(fā)現(xiàn)異常，立即讓患者平臥、頭偏向一側(cè)（防誤吸），保持呼吸道通暢；快速建立靜脈通道（備血小板懸液）；通知醫(yī)生的同時(shí)，記錄出血時(shí)間、癥狀變化，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。消化道出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：詢問(wèn)“今天大便顏色是黃的還是黑的？”“有沒(méi)有胃痛？”；觀察嘔吐物顏色（咖啡樣提示上消化道出血）。小林住院期間大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)每日一次，結(jié)果均為陰性（正常）。護(hù)理措施：予溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免過(guò)燙刺激胃黏膜；若出現(xiàn)黑便，立即禁食，遵醫(yī)囑予抑酸藥（如奧美拉唑）、止血藥（如生長(zhǎng)抑素）。3.護(hù)理反思：小林住院第3天，血小板升至35×10?/L，她試圖自己去衛(wèi)生間，被我及時(shí)制止。后來(lái)我意識(shí)到：患者常因“感覺(jué)好轉(zhuǎn)”而忽視風(fēng)險(xiǎn)，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)“血小板數(shù)值是安全的金標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)到50×10?/L前，活動(dòng)仍需限制”。07健康教育健康教育出院前1天，小林握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但回家后該注意什么？”這正是健康教育的核心——讓患者從“被動(dòng)照護(hù)”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。疾病知識(shí)教育用“三句話總結(jié)”：ITP是免疫異常導(dǎo)致血小板被破壞，不是白血?。欢鄶?shù)患者經(jīng)治療可控制，但可能復(fù)發(fā)；血小板＞50×10?/L時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)低，＞100×10?/L可恢復(fù)正常生活。用藥指導(dǎo)小林需長(zhǎng)期口服潑尼松（1mg/kg/d），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：按時(shí)服藥：晨起頓服（模擬皮質(zhì)醇分泌節(jié)律，減少副作用），不可自行增減或停藥（突然停藥可能誘發(fā)腎上腺危象）。副作用監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)臉圓、肚子變大（向心性肥胖），或者胃反酸、骨頭疼，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，咱們可以調(diào)整劑量或加護(hù)胃藥、鈣片?！北苊庥绊懷“宓乃幬铮喝绨⑺酒チ郑寡“澹?、肝素（抗凝），就醫(yī)時(shí)需告知醫(yī)生“我有ITP”。自我監(jiān)測(cè)與隨訪每日自查：晨起檢查皮膚（尤其是下肢）有無(wú)新增出血點(diǎn)，刷牙后看牙齦是否出血，觀察大便顏色（黑便拍照留存）。定期復(fù)查：出院后1周查血常規(guī)（重點(diǎn)看血小板），2周查肝腎功能（激素可能影響），每月評(píng)估療效（醫(yī)生根據(jù)血小板水平調(diào)整激素劑量）。生活方式指導(dǎo)避免誘因：保證睡眠（每天7-8小時(shí)），避免感染（少去人群密集處，戴口罩），保持情緒穩(wěn)定（焦慮會(huì)加重免疫紊亂）。哺乳建議：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，服藥后4小時(shí)再哺乳，若血小板＜50×10?/L，暫停劇烈育兒活動(dòng)（如抱睡、舉高）。08總結(jié)總結(jié)回顧小林的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：ITP的護(hù)理絕不僅是“盯著血小板數(shù)值”，而是一場(chǎng)“以患者為中