內(nèi)科學(xué)總論狂犬病診斷與處理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在感染科工作十余年的臨床護士，我對狂犬病的認知始終帶著一種“敬畏”——這種由狂犬病毒引起的急性人獸共患病，雖在我國已屬乙類傳染病，但其死亡率幾乎100%的特性，讓每一例確診病例都像一記重錘，敲打著我們的神經(jīng)。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師說過：“狂犬病是‘可防不可治’的疾病，我們的責(zé)任，不僅是救治患者，更是通過專業(yè)護理延緩病程、減輕痛苦，同時用行動告訴更多人——預(yù)防，才是對抗它最有力的武器。”近年來，隨著養(yǎng)寵人群增加和流浪動物管理的復(fù)雜性，我國狂犬病報告病例雖呈下降趨勢（據(jù)2022年《中國疾病預(yù)防控制中心周報》數(shù)據(jù)，年報告病例已不足200例），但基層仍存在暴露后處置不規(guī)范、公眾認知不足等問題。今天，我將結(jié)合一例真實病例，從護理視角梳理狂犬病的診斷與處理全流程，希望能為同仁們提供一些實踐參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科室收治了一位32歲的男性患者張某。他是在晨跑時被流浪狗咬傷左小腿，當時傷口約3cm長，有明顯出血?；颊咦允觥跋胫房雌饋聿粌矗赡軟]病”，僅用清水沖洗了5分鐘，未去醫(yī)院處理。10天后，他開始出現(xiàn)低熱（37.8℃）、乏力，左小腿傷口周圍有蟻爬感，家屬以為是“感冒”，未重視。又過了3天，患者突然出現(xiàn)恐水癥狀——端起水杯時渾身發(fā)抖，聽到水聲就呼吸急促、大汗淋漓，這才緊急送醫(yī)。入院時查體：T38.5℃，P120次/分，R28次/分，BP145/90mmHg；意識清楚但煩躁，對聲、光刺激敏感；左小腿傷口已結(jié)痂，但周圍皮膚仍有紅腫；頸抵抗（+），克氏征（+）。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（中性粒細胞82%）；腦脊液壓力增高（220mmH?O），蛋白輕度升高；唾液RT-PCR檢測到狂犬病毒核酸。結(jié)合流行病學(xué)史、典型癥狀及實驗室結(jié)果，確診為“狂犬?。ㄅd奮期）”。病例介紹當我第一次走進隔離病房，看到張某蜷縮在病床上，眼神里既有恐懼又有懊悔：“護士，我是不是沒救了……”那一刻，我既心疼又難過——如果他能在暴露后24小時內(nèi)規(guī)范處置，結(jié)局或許完全不同。03護理評估護理評估面對狂犬病患者，護理評估需圍繞“病毒暴露-病程進展-多器官功能”三條主線展開，既要抓住關(guān)鍵癥狀，也要關(guān)注潛在風(fēng)險。流行病學(xué)評估首先核實暴露史：患者被流浪犬咬傷的時間（5月1日）、地點（無監(jiān)控的社區(qū)小巷）、動物狀態(tài)（未接種疫苗、行為異常嗎？張某回憶“狗當時走路搖搖晃晃，見人就沖”）；暴露后處置情況（僅清水沖洗，未接種疫苗或免疫球蛋白）——這些信息是診斷的重要依據(jù)。臨床癥狀評估01狂犬病典型病程分三期：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期。張某入院時處于興奮期，重點評估：自主神經(jīng)功能紊亂：高熱（38.5℃）、心率增快（120次/分）、血壓升高（145/90mmHg）、大汗；02特異性癥狀：恐水（見水杯即躲避）、恐風(fēng)（病房門輕響即驚跳）、咽肌痙攣（試圖吞咽時出現(xiàn)喉鳴）；0304神經(jīng)系統(tǒng)體征：頸強直、病理征陽性（克氏征+），提示腦膜刺激征；心理狀態(tài)：焦慮（反復(fù)詢問“能活多久”）、恐懼（拒絕家屬探視，怕“傳染”）、自責(zé)（“早知道就打疫苗了”）。05實驗室與輔助檢查評估除了前文提到的唾液病毒核酸檢測，還需關(guān)注：腦脊液：壓力增高（提示顱內(nèi)壓升高）、白細胞輕度增多（以淋巴細胞為主）；血常規(guī)：中性粒細胞比例升高（合并細菌感染可能）；血氣分析：因呼吸急促可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒；影像學(xué)（頭顱CT/MRI）：雖無特異性改變，但可排除其他顱內(nèi)病變。04護理診斷護理診斷患者左小腿傷口雖已結(jié)痂，但周圍皮膚仍紅腫，且因蟻爬感頻繁搔抓，存在痂皮脫落、繼發(fā)感染風(fēng)險。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）有皮膚完整性受損的危險（與病毒侵犯神經(jīng)導(dǎo)致感覺異常、患者抓撓傷口有關(guān)）基于評估結(jié)果，張某的主要護理診斷可歸納為以下5項：氣體交換受損與咽肌痙攣、呼吸肌強直導(dǎo)致通氣障礙有關(guān)張某因恐水、恐風(fēng)頻繁出現(xiàn)喉肌痙攣，呼吸頻率高達28次/分，血氧飽和度一度降至92%（未吸氧時）。體溫過高與病毒血癥及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)入院時體溫38.5℃，且因交感神經(jīng)興奮，散熱障礙，體溫有持續(xù)升高風(fēng)險。焦慮/恐懼與疾病預(yù)后差、癥狀痛苦及隔離環(huán)境有關(guān)狂犬病病毒主要侵犯腦干、海馬等區(qū)域，易導(dǎo)致呼吸中樞抑制；同時，交感神經(jīng)過度興奮可能誘發(fā)心律失常（如室上速）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、腦水腫、心律失常與病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)患者多次表達“不想拖累家人”“害怕痛苦”，睡眠淺，易驚醒。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、心理支持”三位一體的護理目標，并細化為具體措施。目標1：維持皮膚完整性，預(yù)防傷口感染措施：每日用0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚（避開痂皮），覆蓋無菌紗布；指導(dǎo)患者修剪指甲，戴棉質(zhì)手套防止抓撓；觀察傷口有無滲液、異味，若痂皮脫落，及時用生理鹽水清洗后涂抹莫匹羅星軟膏。目標2：改善通氣功能，維持血氧飽和度≥95%措施：保持病房安靜（關(guān)閉門窗，減少人員走動），避免聲、光、風(fēng)刺激；備吸痰器于床旁（但避免直接對患者提及“吸痰”，防止誘發(fā)痙攣）；遵醫(yī)囑給予面罩吸氧（2-3L/min），必要時使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；若出現(xiàn)嚴重喉痙攣，配合醫(yī)生行氣管插管（需快速操作，減少刺激）。目標3：控制體溫，維持在38℃以下措施：采用物理降溫（溫水擦浴大血管處，避開胸腹部以免刺激）；避免使用酒精擦浴（可能誘發(fā)皮膚敏感）；監(jiān)測體溫每2小時1次，若超過39℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚（小劑量，避免肝損傷）；及時更換汗?jié)竦囊卤?，保持皮膚干燥。目標4：減輕焦慮/恐懼，提高心理舒適度措施：每日固定時間與患者溝通（如早餐后），用溫和語氣傾聽其訴求（他最擔心的是“孩子沒人管”）；允許家屬通過視頻通話簡短交流（提前告知家屬避免哭泣，保持平靜）；在隔離病房放置患者喜愛的音樂播放器（選擇輕柔純音樂）；向患者解釋“隔離是為了保護他減少刺激，并非嫌棄”。目標5：預(yù)防并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)病情變化措施：持續(xù)心電監(jiān)護（監(jiān)測心率、血壓、血氧），每小時記錄1次；觀察呼吸頻率、深度（若出現(xiàn)嘆息樣呼吸，提示呼吸中樞抑制）；監(jiān)測意識狀態(tài)（若從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡，警惕腦水腫）；記錄24小時出入量（避免補液過多加重腦水腫）；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）緩解痙攣，但需注意呼吸抑制副作用。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理狂犬病患者進入興奮期后，并發(fā)癥往往來勢洶洶，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合張某的病程，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：呼吸衰竭這是狂犬病最常見的死亡原因。張某在入院第2天出現(xiàn)呼吸頻率下降（12次/分）、節(jié)律不整（間有4-5秒呼吸暫停），血氧飽和度降至88%。我們立即通知醫(yī)生，配合行氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量（減少呼吸抑制）。護理中需注意：氣管插管后加強氣道濕化（每2小時氣道內(nèi)滴注0.9%氯化鈉2-3ml），定時吸痰（嚴格無菌操作，避免感染），每日評估脫機指征。腦水腫張某入院第3天出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、血壓升高（160/100mmHg）、心率減慢（80次/分），符合Cushing反應(yīng)（顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征）。我們遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇125ml（30分鐘內(nèi)滴完），并抬高床頭15-30促進靜脈回流；監(jiān)測瞳孔變化（若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，提示腦疝）；限制每日補液量（<1500ml），避免加重腦水腫。心律失常因交感神經(jīng)過度興奮，張某曾出現(xiàn)陣發(fā)性室上速（心率180次/分），伴心悸、頭暈。我們立即給予持續(xù)心電監(jiān)護，建立靜脈通路（備胺碘酮）；指導(dǎo)患者做深呼吸（避免屏氣誘發(fā)迷走反射）；安慰其“這是疾病引起的暫時現(xiàn)象，我們會全程監(jiān)護”。07健康教育健康教育狂犬病的“可防性”決定了健康教育的重要性。我們的教育對象不僅是患者，更包括家屬、社區(qū)人群，重點圍繞“暴露前預(yù)防”“暴露后處置”“心理支持”三方面展開。對患者及家屬的教育（以張某為例）疾病知識：解釋狂犬病的傳播途徑（主要為病獸咬傷）、潛伏期（多為1-3個月，短則5天，長則數(shù)年）、病程特點（一旦發(fā)病無特效治療），強調(diào)“暴露后規(guī)范處置是唯一可能阻斷發(fā)病的方法”。暴露后處置要點：用肥皂水（或弱堿性清潔劑）和流動清水交替沖洗傷口15分鐘以上（張某僅沖洗5分鐘，是關(guān)鍵失誤）；沖洗后用碘伏或75%酒精消毒；24小時內(nèi)到狂犬病暴露預(yù)防處置門診接種狂犬疫苗（Ⅲ級暴露需同時注射狂犬病人免疫球蛋白）。心理疏導(dǎo)：張某家屬一度自責(zé)“沒勸他打疫苗”，我們通過家庭會議解釋“暴露后處置的黃金期是24小時，但超過24小時仍有必要接種（只是效果可能降低）”，幫助他們減少愧疚感；指導(dǎo)家屬“陪伴時保持平靜，多聽患者傾訴，少講大道理”。123對社區(qū)人群的教育（延伸內(nèi)容）暴露前預(yù)防：建議養(yǎng)犬、獸醫(yī)等高風(fēng)險人群接種狂犬疫苗（基礎(chǔ)免疫3針，每2-3年加強1針）；文明養(yǎng)寵：飼養(yǎng)犬只必須接種狂犬疫苗（每年1次），外出牽繩、戴嘴套；流浪動物處理：發(fā)現(xiàn)行為異常的動物（如狂躁、流涎、畏光），及時聯(lián)系動物防疫部門，不要自行驅(qū)趕或接觸。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的救治過程，從他入院時的恐懼到離世前的平靜（最終因呼吸衰竭于入院第5天去世），作為護理團隊，我們雖未能逆轉(zhuǎn)病程，但通過專業(yè)護理，讓他在最后時光里減少了痛苦——沒有因喉痙攣窒息，沒有因腦水腫劇烈頭痛，家屬也通過視頻說了“原諒你，我們愛你”。這讓我更深切地體會到：狂犬病護理的意