一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢深靜脈血栓形成的診斷課件01前言前言作為在外科臨床工作近十年的護理人員，我常說：“下肢深靜脈血栓（DVT）就像藏在腿里的‘不定時炸彈’。”它起病隱匿，卻可能在瞬間引發(fā)致命的肺栓塞（PE）；它看似“只傷腿”，卻可能留下終身的血栓后綜合征（PTS），讓患者行走困難、反復(fù)潰瘍。根據(jù)《中國深靜脈血栓形成診斷和治療指南（第三版）》數(shù)據(jù)，我國住院患者DVT總發(fā)生率約為2.3%，骨科大手術(shù)、腫瘤、重癥患者的發(fā)生率更是高達40%-60%。而在我接觸過的病例中，超過80%的DVT患者初期僅表現(xiàn)為“腿腫、腿疼”，很容易被當作“術(shù)后正常反應(yīng)”忽視——直到突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，才意識到“炸彈”爆炸了。因此，掌握DVT的診斷與護理，不僅是外科醫(yī)護的基本功，更是守護患者生命的“第一道防線”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理DVT的全流程管理，希望能讓大家更直觀地理解：如何通過細致觀察、精準評估，將DVT的風(fēng)險扼殺在萌芽。02病例介紹病例介紹去年11月，我在血管外科值夜班時，收進一位58歲的張阿姨。她是三天前因“右股骨頸骨折”行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后一直臥床，由家屬協(xié)助床上活動。當天下午，家屬突然找到責(zé)任護士說：“阿姨左腿比右腿粗了一圈，還說‘腿肚子像被繩子勒著’?！蔽覀兞⒓蹿s去查看：張阿姨平臥時左下肢明顯腫脹，皮膚略發(fā)紅，皮溫比右側(cè)高2℃；用軟尺測量，左髕骨上15cm周徑48cm（右側(cè)42cm），髕骨下10cm周徑36cm（右側(cè)30cm）；讓她被動背屈左腳時，她疼得直皺眉——這是陽性Homan征。結(jié)合術(shù)后制動史，我們第一時間懷疑DVT，立即通知醫(yī)生急查D-二聚體（結(jié)果5.2mg/L，正常<0.5mg/L），并預(yù)約下肢靜脈超聲。超聲提示：左腘靜脈至股淺靜脈段管腔增寬，內(nèi)見低回聲充填，加壓后管腔不能閉合，血流信號消失——確診左下肢DVT。病例介紹“怎么好好的腿就血栓了？”張阿姨攥著我的手，眼里滿是恐慌。她的問題，正是我們接下來要解決的關(guān)鍵：如何通過護理評估，找到DVT的“導(dǎo)火索”；如何通過護理干預(yù)，阻斷血栓的“進展鏈”。03護理評估護理評估面對DVT患者，護理評估必須“全面且精準”，既要抓住“顯性癥狀”，更要深挖“隱性風(fēng)險”。結(jié)合張阿姨的情況，我們從以下四方面展開：主觀資料收集——聽患者“說”主訴：“左小腿脹痛3小時，越來越重，不能碰?！保ㄌ弁葱再|(zhì)為持續(xù)性鈍痛，活動或按壓時加重）現(xiàn)病史：術(shù)后3天，僅在床沿坐過2次，每次約10分鐘；未使用間歇充氣加壓裝置（IPC）；術(shù)后未常規(guī)抗凝（因患者術(shù)前查凝血功能提示D-二聚體0.6mg/L，醫(yī)生考慮“輕度升高”暫未用藥）。既往史：高血壓5年（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、腫瘤史；絕經(jīng)后未使用激素替代治療；無血栓家族史。危險因素：年齡>40歲（58歲）、手術(shù)（骨科大手術(shù)屬于VTE高風(fēng)險）、制動（術(shù)后臥床）、術(shù)后未規(guī)范預(yù)防（關(guān)鍵疏漏點）?？陀^體征觀察——用眼睛“看”皮膚改變：左下肢皮膚張力增高，淺靜脈顯露（“青筋暴起”），皮溫升高（與血栓導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)），無破潰或色素沉著（提示為急性期）。腫脹程度：左下肢周徑差（髕骨上15cm）6cm，屬于“中重度腫脹”（輕度<3cm，中度3-5cm，重度>5cm）；腫脹范圍從足背至大腿中段，呈“非凹陷性”（區(qū)別于低蛋白水腫的凹陷性）。特殊體征：Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)引發(fā)小腿疼痛）、Neuhof征陽性（按壓腘窩時疼痛）——均提示小腿深靜脈血栓。010203輔助檢查解讀——用數(shù)據(jù)“驗證”凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-35s），INR1.0（正常0.8-1.2）——提示患者基礎(chǔ)凝血功能正常，未受抗凝藥物影響。D-二聚體：5.2mg/L（顯著升高，提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)或血栓降解）；但需注意，D-二聚體陰性可排除DVT（敏感性95%），陽性卻不能確診（感染、手術(shù)等也可升高）。下肢靜脈超聲：首選的無創(chuàng)檢查，可明確血栓位置（近端/遠端）、范圍及血流情況。張阿姨的超聲顯示“股腘靜脈血栓”，屬于近端DVT（風(fēng)險更高，PE發(fā)生率約10%-20%）。010203心理狀態(tài)評估——用心“感受”張阿姨反復(fù)問：“會不會截肢？”“血栓會不會跑到肺里？”家屬則自責(zé)“沒給她多活動腿”。這種焦慮源于對DVT的認知空白，也提示我們：心理護理需貫穿全程。04護理診斷護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏DVT預(yù)防、治療及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（患者及家屬不了解術(shù)后制動的風(fēng)險，未主動要求預(yù)防措施）。05體液過多（下肢腫脹）：與深靜脈阻塞導(dǎo)致血液淤滯、毛細血管通透性增加有關(guān)（左下肢周徑差6cm，皮膚張力高）。03基于評估結(jié)果，我們梳理出張阿姨的核心護理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需要“精準打擊”：01潛在并發(fā)癥：肺栓塞（PE）、血栓后綜合征（PTS）（近端DVT是PE的高危因素；急性期未規(guī)范治療可能發(fā)展為PTS）。04急性疼痛：與靜脈回流受阻、血栓刺激血管壁及炎癥反應(yīng)有關(guān)（患者主訴小腿脹痛，VAS評分6分）。02護理診斷焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛及對治療的擔(dān)憂有關(guān)（患者頻繁詢問“會不會死”，睡眠差）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定必須“可量化、有時限”，措施則要“有依據(jù)、可操作”。針對張阿姨的問題，我們逐一拆解：1.目標：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分，72小時內(nèi)腫脹緩解（周徑差≤3cm）措施①：體位管理——抬高患肢20-30（高于心臟水平），膝關(guān)節(jié)微屈，促進靜脈回流。張阿姨起初覺得“腿懸空不舒服”，我們解釋：“就像給腿‘搭個滑梯’，血液能順著流回心臟，腫和疼都會減輕?！迸浜鲜褂密浾韷|高，每2小時檢查體位是否偏移。措施②：疼痛干預(yù)——急性期避免熱敷（可能加重炎癥），可冰敷腘窩（每次15分鐘，間隔1小時）減輕水腫和疼痛；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（首劑5000IU皮下注射），同時評估是否需鎮(zhèn)痛（VAS>4分時予塞來昔布200mg口服）。措施③：避免加重因素——禁止按摩、擠壓患肢（可能導(dǎo)致血栓脫落）；指導(dǎo)患者穿寬松衣物，避免過緊的襪帶或床單勒住大腿。護理目標與措施2.目標：住院期間不發(fā)生PE，3個月內(nèi)降低PTS風(fēng)險措施①：PE的預(yù)警監(jiān)測——每小時巡視，重點觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、血氧飽和度（>95%）；若患者突然出現(xiàn)胸痛（尤其是單側(cè)）、呼吸困難（呼吸>24次/分）、咯血或暈厥，立即讓其制動（絕對臥床），高流量吸氧（6-8L/min），通知醫(yī)生并準備急救（如溶栓藥物、除顫儀）。張阿姨入院后，我們反復(fù)叮囑她：“哪怕要翻身，動作也要慢，別突然坐起！”措施②：規(guī)范抗凝治療的護理——低分子肝素需皮下注射（臍周2cm外，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；華法林需監(jiān)測INR（目標2.0-3.0），告知患者“如果牙齦出血、大便發(fā)黑，馬上說”。張阿姨起初擔(dān)心“打針會留疤”，我們給她看了其他患者的注射部位（僅有輕微淤青），并示范正確按壓手法，她逐漸放松了。護理目標與措施3.目標：出院前患者及家屬能復(fù)述DVT預(yù)防要點（如活動方法、藥物注意事項）措施①：分階段宣教——急性期（前3天）重點講“制動的重要性”（“現(xiàn)在腿里的血栓像‘軟泥’，動太猛會掉”）；亞急性期（4-14天）教“踝泵運動”（勾腳-伸腳-繞圈，每組10次，每小時1組）；出院前教“彈力襪使用”（晨起床前穿，松緊以能插入1指為宜，每日清洗）。措施②：可視化工具輔助——制作“踝泵運動”視頻（由康復(fù)師演示），打印“抗凝藥物出血預(yù)警表”（列出鼻出血、血尿等癥狀），讓家屬參與學(xué)習(xí)（張阿姨的女兒主動拍視頻，說“回家給我爸也看看”）。護理目標與措施4.目標：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下措施①：共情溝通——“我理解您現(xiàn)在很害怕，換作是我也會擔(dān)心。但我們科治過很多像您這樣的患者，只要配合治療，大部分都能恢復(fù)?！贝胧冢撼晒Π咐窒怼獛埌⒁炭赐》恳芽祻?fù)的患者（一位62歲的大叔，術(shù)后DVT經(jīng)抗凝治療后順利出院），大叔說：“我當時腫得像‘大象腿’，現(xiàn)在穿彈力襪走路沒問題！”張阿姨后來告訴我：“看他能走，我就有信心了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DVT的并發(fā)癥是護理的“重中之重”，尤其是PE和PTS，一個“要命”，一個“耗命”。肺栓塞（PE）——最兇險的并發(fā)癥PE的發(fā)生多在DVT確診后7天內(nèi)，尤其是前48小時。張阿姨入院后，我們重點觀察：癥狀：有無突發(fā)胸痛（銳痛或壓榨感）、呼吸困難（“氣不夠用”）、咯血（少量血絲）、暈厥（腦缺氧）；體征：呼吸頻率>24次/分、心率>100次/分、血氧飽和度<95%、頸靜脈怒張；處理：一旦懷疑PE，立即讓患者取平臥位（減少回心血量），避免搬動；高流量吸氧（面罩給氧6-8L/min）；建立靜脈通路（準備溶栓藥物如rt-PA）；通知醫(yī)生的同時，備好除顫儀、腎上腺素等急救物品。血栓后綜合征（PTS）——最常見的遠期并發(fā)癥PTS多在DVT后3-6個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、皮膚色素沉著（“腿變黑”）、靜脈性潰瘍（“老爛腿”）。預(yù)防PTS的關(guān)鍵是急性期規(guī)范抗凝（至少3個月）、長期使用彈力襪（壓力20-30mmHg）、避免久站久坐。張阿姨出院時，我們反復(fù)強調(diào)：“哪怕腿不腫了，也要堅持穿彈力襪，每天抬高腿2-3次，每次20分鐘。”07健康教育健康教育DVT的護理“三分在治，七分在防”，健康教育需貫穿住院到出院全程。針對張阿姨，我們制定了“三階段教育計劃”：1.住院期（1-2周）：“保命教育”重點：制動的重要性（“血栓沒穩(wěn)定前，別按摩、別劇烈活動”）、抗凝藥物的作用（“肝素是‘血栓溶解劑’，華法林是‘血栓抑制劑’，必須按時打/吃”）、PE的預(yù)警信號（“突然胸痛、喘氣費勁，馬上按鈴！”）。2.出院前期（出院前3天）：“生活指導(dǎo)”飲食：低鹽（每日<5g）、高纖維（預(yù)防便秘，避免腹壓增高）、避免高脂（減少血液黏稠度）；健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動：術(shù)后3個月內(nèi)避免久站（連續(xù)站立不超過1小時）、長途旅行（每2小時活動下肢）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容復(fù)查：每2周查INR（華法林治療者），每月做下肢超聲（觀察血栓再通情況）。彈力襪：白天穿，夜間脫，每3-6個月更換（彈性下降需及時換）；癥狀監(jiān)測：如果腿腫加重、皮膚變紅發(fā)熱，立即就診（可能是血栓復(fù)發(fā)或感染）；藥物提醒：抗凝藥需嚴格遵醫(yī)囑，不可自行停藥（張阿姨出院時，我們給她做了“藥盒標簽”，注明“早8點注射肝素”）。3.出院后（3-6個月）：“長期管理”08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的治療過程，從“腿腫被忽視”到“及時確診”，從“焦慮恐慌”到“配合治療”，我最深的體會是：DVT的護理，拼的是“細節(jié)”和“溫度”——細節(jié)，體現(xiàn)在每一次腿圍測量的精準（差1cm可能是病情變化），每一次巡視時對呼吸頻率的觀察（快2次/分可能是PE前兆）；溫度，體現(xiàn)在對患者恐慌情緒的安撫（一句“我