一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論外科手術(shù)組織分離中的組織牽拉技巧要點課件01前言前言站在手術(shù)室的無影燈下，我至今記得第一次作為器械護士參與胃腸手術(shù)時的緊張。主刀醫(yī)生鉗起胃大彎側(cè)的漿膜層，輕聲說：“小周，遞把S形拉鉤，注意角度——別壓到脾門?！蔽一琶f過器械，卻因牽拉時手腕發(fā)顫，鉤尖不慎剮蹭到胃網(wǎng)膜血管，瞬間滲血染紅術(shù)野。主刀醫(yī)生沒責(zé)備，只是補了一句：“牽拉不是使蠻力，是和組織‘對話’。”這句話像一把鑰匙，打開了我對“組織牽拉”的認(rèn)知門。在外科手術(shù)中，組織分離是核心操作，而牽拉則是分離的“前奏曲”——它不僅是暴露術(shù)野的手段，更是保護正常組織、避免副損傷的關(guān)鍵。從甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)的“輕提慢展”，到肝癌切除時對肝門結(jié)構(gòu)的“精準(zhǔn)牽拉”，每一次手法的細(xì)微調(diào)整，都可能影響患者術(shù)后的功能恢復(fù)甚至生命安全。今天，我想以自己10年手術(shù)室護理經(jīng)驗為底色，結(jié)合一例胃癌根治術(shù)的真實病例，和大家聊聊“組織牽拉技巧”的那些“門道”——這不僅是技術(shù)問題，更是對組織特性的理解、對手術(shù)全局的把控，以及對生命的敬畏。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位58歲的男性患者王師傅。他因“上腹痛伴體重下降3月”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤浸潤至漿膜層，CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行“腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”。手術(shù)當(dāng)天，主刀是張主任——一位有著20年胃腸外科經(jīng)驗的專家。我作為巡回護士，術(shù)中需重點配合牽拉操作。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，與肝十二指腸韌帶輕度粘連；胃周脂肪層較厚，胃左動脈周圍淋巴結(jié)腫大，胰尾與胃大彎側(cè)有纖維條索粘連。這些解剖特點決定了牽拉的難點：既要充分暴露胃竇、肝十二指腸韌帶（內(nèi)有膽總管、肝動脈、門靜脈）等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，又要避免過度牽拉導(dǎo)致胃壁缺血、胰尾損傷或血管撕裂?！靶≈埽瑴?zhǔn)備濕紗墊?！睆堉魅蔚穆曇繇懫饡r，我知道牽拉即將開始。這不是簡單的“拉起來”，而是一場與組織“博弈”的開始。03護理評估護理評估基于王師傅的病例，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程對組織牽拉相關(guān)風(fēng)險進行了系統(tǒng)評估：術(shù)前評估患者因素：王師傅BMI26.5（超重），胃周脂肪層厚，組織韌性差，牽拉時易因脂肪擠壓導(dǎo)致視野模糊；長期慢性腹痛影響營養(yǎng)吸收，血漿白蛋白35g/L（略低于正常），組織修復(fù)能力較弱，牽拉損傷后更易出現(xiàn)缺血或壞死。手術(shù)因素：胃癌根治術(shù)需分離胃與周圍組織（肝、胰、脾）的粘連，涉及多區(qū)域牽拉（胃大彎、胃小彎、肝十二指腸韌帶）；D2淋巴結(jié)清掃要求暴露胃左動脈、肝總動脈等細(xì)小血管，牽拉需“精準(zhǔn)到毫米”。術(shù)中評估組織特性：胃壁漿膜層薄，過度牽拉易出現(xiàn)“魚嘴樣”撕裂；肝十二指腸韌帶內(nèi)組織疏松，牽拉角度偏差可能壓迫膽總管（導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸）；胰尾被膜脆弱，鈍性牽拉易引發(fā)滲血。器械選擇：腹腔鏡下使用無損傷抓鉗（避免齒狀鉗夾傷漿膜），開放手術(shù)備S形拉鉤（寬面分散壓力）、Caldwell-Luc拉鉤（深部組織牽拉）；濕紗墊包裹拉鉤頭端（減少組織摩擦）。術(shù)后評估牽拉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險：胃壁缺血（表現(xiàn)為術(shù)后胃癱、吻合口瘺）、胰尾損傷（血淀粉酶升高、腹腔滲液）、肝十二指腸韌帶牽拉過度（膽汁漏、門靜脈血流減少）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下核心護理診斷：有組織損傷的危險與牽拉力度、角度不當(dāng)有關(guān)：胃壁、胰尾、肝十二指腸韌帶等組織脆弱，牽拉時易受機械損傷。潛在并發(fā)癥：出血與牽拉導(dǎo)致血管撕裂有關(guān)：胃網(wǎng)膜血管、胃左動脈分支細(xì)小，牽拉時張力過高可能破裂。潛在并發(fā)癥：神經(jīng)/管道損傷與關(guān)鍵結(jié)構(gòu)暴露不充分或過度牽拉有關(guān)：膽總管、門靜脈走行于肝十二指腸韌帶，牽拉不當(dāng)可能壓迫或扭曲。舒適度改變與術(shù)中體位固定、牽拉導(dǎo)致組織牽拉感有關(guān)：患者雖麻醉，但術(shù)后蘇醒期可能因牽拉導(dǎo)致肌肉酸痛（如長時間抬舉上肢暴露術(shù)野）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)術(shù)中牽拉過程中，胃壁、胰尾、肝十二指腸韌帶等組織無肉眼可見損傷（如漿膜撕裂、出血點）。01關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（膽總管、門靜脈）保持正常走行，術(shù)后無膽汁漏、門靜脈高壓等并發(fā)癥。02患者術(shù)后24小時內(nèi)腹腔引流量＜200ml，無活動性出血征象。03具體措施術(shù)前準(zhǔn)備：“知己知彼，方能‘輕拉’”體位與器械預(yù)演：與手術(shù)團隊討論牽拉區(qū)域，調(diào)整患者體位（如右傾15，便于暴露胃小彎）；檢查牽拉器械（無損傷抓鉗是否閉合嚴(yán)密、拉鉤是否有毛刺），提前備好濕紗墊（37℃溫鹽水浸潤，減少冷刺激導(dǎo)致的組織收縮）。與主刀“共識”：術(shù)前訪視時，我特意請教張主任：“您習(xí)慣胃大彎牽拉的力度是？”他說：“以胃壁出現(xiàn)輕微褶皺但無蒼白為度，像拽床單——太緊會破，太松沒張力?！边@句話成了術(shù)中的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。具體措施術(shù)中配合：“手隨眼動，力隨組織變”牽拉“三步法”：第一步：定位：主刀鉗起胃大彎中點，我持無損傷抓鉗在對側(cè)1cm處“輕搭”，感受組織彈性（王師傅的胃壁稍韌，提示脂肪層厚，需加大支撐但避免壓迫）。第二步：施力：沿胃長軸方向（與胃壁平面成30角）緩慢牽拉，同時觀察組織顏色（由淡紅轉(zhuǎn)為蒼白？）、張力（是否出現(xiàn)“弓弦樣”緊繃）。當(dāng)張主任說“夠了”時，我立即固定手腕，保持力度。第三步：交替：20分鐘后，主刀提醒：“換你左手牽拉?！蔽疫@才反應(yīng)過來——長時間單具體措施術(shù)中配合：“手隨眼動，力隨組織變”方向牽拉會導(dǎo)致局部缺血！于是換用左手，調(diào)整角度至45，讓原牽拉點“松口氣”。關(guān)鍵區(qū)域“特別對待”：肝十二指腸韌帶：使用濕紗墊包裹拉鉤頭端，沿韌帶走行方向（與膽總管平行）輕提，保持牽拉力度≤2N（用壓力傳感器測量），同時觀察腹腔鏡下門靜脈血流（超聲多普勒顯示血流速度無明顯下降）。胰尾粘連處：主刀用分離鉗鈍性分離纖維條索時，我配合“反向牽拉”——輕拉胃大彎，使胰尾處于“松弛位”，避免分離時撕裂被膜。具體措施術(shù)中配合：“手隨眼動，力隨組織變”3.術(shù)后觀察：“牽拉的影響，從關(guān)腹才開始”關(guān)腹前確認(rèn)：用溫鹽水沖洗術(shù)野，觀察胃壁牽拉區(qū)域是否有片狀蒼白（提示缺血）、胰尾是否有滲血點（提示牽拉損傷）。王師傅的胃壁牽拉處顏色紅潤，胰尾僅見1處小滲血點（立即電凝止血）。術(shù)后24小時監(jiān)測：每2小時觀察腹腔引流液顏色、量（王師傅術(shù)后6小時引流量80ml，淡血性；12小時后轉(zhuǎn)為淡黃色，量50ml）；監(jiān)測血淀粉酶（術(shù)后6小時58U/L，正常）、肝功能（ALT32U/L，正常）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理即使嚴(yán)格遵循技巧，牽拉相關(guān)并發(fā)癥仍可能發(fā)生。我們總結(jié)了常見問題及應(yīng)對：組織缺血表現(xiàn)：術(shù)野中組織由紅潤變蒼白，邊界清晰；術(shù)后吻合口瘺（引流液含消化液）、胃癱（腹脹、嘔吐，胃管引流量＞800ml/日）。護理：術(shù)中立即調(diào)整牽拉角度、減輕力度，用溫鹽水紗布濕敷缺血區(qū)域5分鐘；術(shù)后監(jiān)測胃排空情況（飲水試驗），給予促胃腸動力藥（如莫沙必利）。血管/神經(jīng)損傷表現(xiàn)：術(shù)中突發(fā)活動性出血（如胃網(wǎng)膜右靜脈撕裂）、術(shù)后黃疸（膽總管受壓）、頑固性呃逆（膈神經(jīng)損傷）。護理：術(shù)中快速傳遞止血器械（如Hem-o-lok夾、可吸收線），配合壓迫止血；術(shù)后監(jiān)測膽紅素（王師傅術(shù)后第3天總膽紅素17μmol/L，正常）、觀察患者有無呃逆、腹痛。牽拉后疼痛表現(xiàn)：術(shù)后蘇醒期患者主訴“上腹部牽拉樣痛”，活動時加重。護理：指導(dǎo)患者用枕頭輕壓切口（減少牽拉感），給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），解釋“這是組織對牽拉的正常反應(yīng)，2-3天會緩解”。07健康教育健康教育術(shù)后第3天，王師傅已能下床活動。我拿著胃的解剖圖，坐在床旁和他聊：“您知道術(shù)中我們?yōu)槭裁匆p輕拉胃嗎？就像摘樹上的果子，得先把樹枝扶穩(wěn)，不然果子沒摘到，樹枝倒斷了?！彼χc頭，我繼續(xù)說：“現(xiàn)在您要注意——”活動指導(dǎo)“術(shù)后1周內(nèi)別做‘猛抬頭’‘提重物’的動作，這些動作會讓腹部肌肉突然收緊，可能牽拉到手術(shù)區(qū)域的組織。散步可以，但速度慢些，像遛鳥那樣?！卑Y狀觀察“如果出現(xiàn)肚子突然很痛、發(fā)燒，或者引流管流出黃黃的液體（像膽汁），一定要馬上按呼叫鈴。這些可能是牽拉導(dǎo)致的小損傷在‘報警’?！睜I養(yǎng)支持“您的胃剛‘受過牽拉’，消化能力還在恢復(fù)，先吃軟面條、雞蛋羹，別吃太硬的米飯。等醫(yī)生說可以了，再慢慢加魚肉、蔬菜——就像給新傷口涂藥，得慢慢來?！?8總結(jié)總結(jié)從第一次牽拉時的手忙腳亂，到現(xiàn)在能和主刀“心照不宣”地調(diào)整力度，10年的手術(shù)室生涯讓我深刻體會：組織牽拉不是“拉鉤的技術(shù)”，而是“理解組織的藝術(shù)”。它需要我們：知其性：熟悉不同組織的生物力學(xué)特性（胃壁的延展性、神經(jīng)的脆弱性、血管的彈性）；控其力：用“鳥