一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉術(shù)后低血壓處理要點(diǎn)課件01前言前言我從事手術(shù)室護(hù)理工作十余年，最常接觸的麻醉方式之一便是椎管內(nèi)麻醉。這類(lèi)麻醉因操作相對(duì)簡(jiǎn)便、對(duì)患者全身影響小，廣泛應(yīng)用于下腹部、盆腔及下肢手術(shù)，比如剖宮產(chǎn)、髖關(guān)節(jié)置換、腰椎間盤(pán)手術(shù)等。但臨床中，幾乎每位麻醉醫(yī)生和護(hù)士都遇到過(guò)這樣的場(chǎng)景：患者術(shù)后從恢復(fù)室轉(zhuǎn)回病房時(shí)，血壓計(jì)“滴滴”作響，監(jiān)護(hù)儀上收縮壓突然掉到80mmHg，患者面色蒼白、訴頭暈——這就是椎管內(nèi)麻醉術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一：低血壓。低血壓看似常見(jiàn)，卻藏著大風(fēng)險(xiǎn)。我曾見(jiàn)過(guò)一位65歲的股骨骨折患者，術(shù)后因低血壓未及時(shí)處理，誘發(fā)了心肌缺血；也遇到過(guò)年輕產(chǎn)婦因低血壓導(dǎo)致惡心嘔吐，胃內(nèi)容物誤吸險(xiǎn)些窒息。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后低血壓的處理，絕非“打一針升壓藥”那么簡(jiǎn)單，而是需要從評(píng)估、診斷到干預(yù)的全流程精細(xì)管理。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊這一問(wèn)題的處理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收了一位48歲的男性患者，主因“腰椎間盤(pán)突出癥伴下肢麻木3年，加重1月”入院，擬行“腰椎后路髓核摘除+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，術(shù)前血壓120/75mmHg，心率72次/分，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）：L3-4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2ml（10mg），硬膜外腔置管。麻醉平面固定后測(cè)為T(mén)10，手術(shù)順利，歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，補(bǔ)液以乳酸林格液為主，總量800ml。問(wèn)題出現(xiàn)在術(shù)畢返回病房30分鐘后。責(zé)任護(hù)士常規(guī)巡視時(shí)，患者主訴“頭暈、惡心”，測(cè)血壓78/45mmHg，心率105次/分，面色蒼白，四肢濕冷，但意識(shí)清楚。值班醫(yī)生立即查看，排除了出血（術(shù)區(qū)敷料干燥，引流管無(wú)活動(dòng)性出血）、過(guò)敏（無(wú)皮疹、呼吸困難），初步判斷為“椎管內(nèi)麻醉術(shù)后低血壓”，隨即啟動(dòng)處理流程。01030203護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須快速且全面。我們的思路是“追根溯源+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，既要找低血壓的誘因，也要評(píng)估低血壓對(duì)各器官的影響。麻醉相關(guān)因素評(píng)估麻醉平面：患者術(shù)畢時(shí)麻醉平面為T(mén)8（較術(shù)中上移2個(gè)節(jié)段），平面過(guò)高會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張、回心血量減少，這是低血壓的常見(jiàn)原因。局麻藥劑量：蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因10mg屬于常規(guī)劑量，但患者體型偏瘦（身高170cm，體重60kg），對(duì)藥物敏感性可能更高。術(shù)中情況回顧出血量200ml（未達(dá)顯性失血閾值），但術(shù)中補(bǔ)液以晶體液為主，且總量?jī)H800ml（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，常規(guī)需補(bǔ)充生理需要量+丟失量約1500ml），存在相對(duì)容量不足。手術(shù)體位：患者取俯臥位，腹腔受壓影響靜脈回流，術(shù)后突然改為平臥位，血流重新分布可能加重低血壓。術(shù)后即時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征：血壓78/45mmHg（較基礎(chǔ)值下降35%），心率105次/分（代償性增快），血氧飽和度98%（未缺氧）。組織灌注指標(biāo)：尿量30ml/h（正常），甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（稍延長(zhǎng)），四肢皮膚溫度偏低但未發(fā)紺。癥狀主訴：頭暈（腦灌注不足）、惡心（可能與低血壓刺激嘔吐中樞或硬膜外麻醉后迷走神經(jīng)興奮有關(guān)）。01030204護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低：依據(jù)：血壓顯著低于基礎(chǔ)值，頭暈、面色蒼白、四肢濕冷。1.組織灌注無(wú)效（全身）與椎管內(nèi)麻醉后交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張及相對(duì)容量不足有關(guān)0201潛在并發(fā)癥：心腦缺血與低血壓導(dǎo)致冠脈、腦血流減少有關(guān)依據(jù)：患者雖無(wú)胸痛、意識(shí)改變，但心率增快提示心臟代償，需警惕失代償風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.舒適改變（頭暈、惡心）與低血壓及麻醉藥物殘留作用有關(guān)依據(jù)：患者明確主訴不適，影響術(shù)后體驗(yàn)。4.知識(shí)缺乏（術(shù)后低血壓的識(shí)別與配合）與患者對(duì)麻醉并發(fā)癥認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前未接受相關(guān)教育，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)未能及時(shí)主動(dòng)報(bào)告。01020305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“快速糾正低血壓→預(yù)防并發(fā)癥→改善患者體驗(yàn)→提升認(rèn)知”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：術(shù)后30分鐘內(nèi)將收縮壓提升至90mmHg以上，3小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在基礎(chǔ)值的80%（100mmHg左右）快速補(bǔ)液：立即建立第二路靜脈通道，先予6%羥乙基淀粉500ml（膠體液擴(kuò)容起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)），同時(shí)繼續(xù)輸注乳酸林格液（150ml/h）。補(bǔ)液時(shí)密切觀察頸靜脈充盈情況（避免過(guò)負(fù)荷），本例患者補(bǔ)液30分鐘后血壓升至88/50mmHg，心率降至95次/分。護(hù)理目標(biāo)與措施血管活性藥物應(yīng)用：補(bǔ)液后血壓仍未達(dá)標(biāo)，遵醫(yī)囑予去氧腎上腺素100μg靜脈推注（1分鐘內(nèi)推完），推注后5分鐘測(cè)血壓95/60mmHg，心率90次/分；隨后以20μg/min持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）。需注意：去氧腎上腺素是α受體激動(dòng)劑，可能引起反射性心率減慢，本例患者心率正常，未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。體位調(diào)整：將患者頭低足高位（15～20），增加回心血量；避免單純頭高位（會(huì)加重腦缺血）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生心腦缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥持續(xù)監(jiān)測(cè)：每5分鐘測(cè)血壓、心率1次，直至穩(wěn)定；同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（ST段有無(wú)壓低）、血氧飽和度（警惕缺氧）、尿量（每小時(shí)≥30ml提示腎灌注良好）。本例患者2小時(shí)后生命體征穩(wěn)定，改為每30分鐘監(jiān)測(cè)1次。癥狀觀察：詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸痛、胸悶（警惕心肌缺血）、視物模糊、意識(shí)淡漠（警惕腦缺血）。本例患者補(bǔ)液后頭暈緩解，未訴其他不適。目標(biāo)3：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)緩解頭暈、惡心癥狀對(duì)癥處理：惡心明顯時(shí)予昂丹司瓊4mg靜脈注射（避免使用可能降低血壓的甲氧氯普胺）；頭暈時(shí)指導(dǎo)患者閉眼靜臥，避免突然翻身。本例患者用藥后30分鐘惡心消失，頭暈減輕。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述術(shù)后低血壓的表現(xiàn)及報(bào)告時(shí)機(jī)目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生心腦缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥即時(shí)教育：待患者血壓穩(wěn)定后，用通俗語(yǔ)言解釋“剛才頭暈是因?yàn)槁樽砗笱軘U(kuò)張，現(xiàn)在通過(guò)補(bǔ)液和藥物已經(jīng)控制”，并強(qiáng)調(diào)“如果再次出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、心慌，要立刻按呼叫鈴”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理椎管內(nèi)麻醉術(shù)后低血壓若處理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。心腦缺血觀察要點(diǎn)：心率突然減慢（<50次/分，提示迷走神經(jīng)興奮加重）、胸痛、大汗、意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，暫停血管擴(kuò)張藥物（如存在），加快補(bǔ)液，必要時(shí)予阿托品0.5mg靜脈注射（提升心率），嚴(yán)重者需緊急擴(kuò)容或使用多巴胺（兼具α和β受體激動(dòng)作用）。腎功能損傷觀察要點(diǎn)：尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h（本例患者體重60kg，尿量需≥30ml/h）、尿色加深（如茶色，提示肌紅蛋白尿）。護(hù)理措施：記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿；若尿量減少，在血壓穩(wěn)定的前提下適當(dāng)增加補(bǔ)液（晶體液為主），避免使用腎毒性藥物。惡心嘔吐與誤吸觀察要點(diǎn)：頻繁惡心、嘔吐物性狀（胃內(nèi)容物量、是否含血性液）、呼吸音（有無(wú)濕啰音，提示誤吸）。護(hù)理措施：嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔；遵醫(yī)囑使用止吐藥（如地塞米松5mg，兼具抗炎和止吐作用）；誤吸高?；颊撸ㄈ顼栁福┬铚?zhǔn)備吸引器，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管。07健康教育健康教育預(yù)防永遠(yuǎn)比治療更重要。我們通過(guò)“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程教育，幫助患者和家屬降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前教育（病房護(hù)士完成）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容解釋椎管內(nèi)麻醉的基本原理：“麻醉后下半身的血管會(huì)放松，可能導(dǎo)致血壓下降，我們會(huì)全程監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容指導(dǎo)術(shù)前禁食禁飲（避免術(shù)中嘔吐誤吸，間接降低低血壓處理難度）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容告知術(shù)后體位要求：“返回病房后先平臥位6小時(shí)，之后可以翻身，但動(dòng)作要慢，避免突然坐起。”強(qiáng)調(diào)低血壓的常見(jiàn)癥狀：“如果覺(jué)得頭暈、心慌、眼前發(fā)黑，或者惡心想吐，一定要告訴我們?！憋嬍持笇?dǎo)：“血壓穩(wěn)定后可以少量喝水，術(shù)后6小時(shí)吃清淡流食（如粥、湯），避免過(guò)飽加重胃腸負(fù)擔(dān)?！被顒?dòng)指導(dǎo)：“第一次下床要先在床邊坐5分鐘，無(wú)頭暈再站立，家屬要攙扶，防止摔倒?！?.術(shù)后教育（復(fù)蘇室/病房護(hù)士完成）08總結(jié)總結(jié)從這例患者的處理中，我深刻體會(huì)到：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后低血壓的管理，是“評(píng)估-干預(yù)-觀察-教育”的閉環(huán)過(guò)程。關(guān)鍵在于三點(diǎn)：一是快速識(shí)別誘因（麻醉平面、容量狀態(tài)、藥物影響），二是精準(zhǔn)干預(yù)（補(bǔ)液與血管活性藥物的合理搭配），三是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（避免并發(fā)癥）。作為護(hù)理人員，我們不僅要掌握“推