低血糖的危害1低血糖的診斷2低血糖的治療3低血糖的預(yù)后4主要內(nèi)容

“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處?！薄狿hilpECryer早在1994年，ADA就將其最高獎(jiǎng)項(xiàng)——班廷獎(jiǎng)?lì)C發(fā)給了一個(gè)研究糖尿病低血糖的學(xué)者，他就是Philip

E.Cryer。名詞解釋

2009年第69屆ADA年會(huì)繼續(xù)關(guān)注強(qiáng)化降糖的安全性69屆ADA年會(huì)共收錄291篇關(guān)于糖尿病臨床藥物治療或其并發(fā)癥的研究摘要，其中93篇含有低血糖相關(guān)內(nèi)容，其中38篇直接針對糖尿病低血糖并發(fā)癥，占13.0%。ADAwebsite/

**P<0.02

*P<0.0001以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究低血糖使全因死亡率增加FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143.

低血糖經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低血糖年人均醫(yī)藥費(fèi)用：3241美元平均嚴(yán)重低血糖發(fā)生次數(shù)N＝2664，2.5年隨訪非糖尿病糖尿病RhoadsetalJOccupEnvironMed2005;47:447-452病因和臨床分類空腹低血糖主要病因是不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥，臨床上反復(fù)發(fā)生空腹低血糖提示有器質(zhì)性疾病餐后低血糖是胰島素反應(yīng)性釋放過多，餐后引起的反應(yīng)性低血糖癥，多見于功能性疾病低血糖臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于：1.低血糖的程度；2.低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間；3.機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性；4.年齡等。Whipple三聯(lián)征：1.低血糖癥狀；2.發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足，或沒有及時(shí)減少降糖藥量過量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過長、突然)情緒不穩(wěn)或驟變過量飲酒，尤其是空腹飲酒腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)低血糖的常見原因

不同降糖藥物引起低血糖的比例胰島素治療發(fā)生低血糖率遠(yuǎn)大于其他方案N=10552型糖尿病患者平均隨訪：6.5年ArchInternMed.2001;161:1653-1659反饋機(jī)制正常的低血糖反應(yīng)抑制內(nèi)源性胰島素的分泌升糖激素釋放低血糖癥狀4.63.2-2.83.8神經(jīng)生理障礙3.0-2.4廣泛的腦電圖異常3.0廣泛的腦電圖異常認(rèn)知障礙難以完成復(fù)雜任務(wù)嚴(yán)重的神經(jīng)組織糖缺乏<1.52.8543210低血糖癥狀:

1自主神經(jīng)癥狀:肌肉顫動(dòng)，心悸，焦慮，出汗，饑餓感，皮膚感覺異常2神經(jīng)組織糖缺乏:神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷動(dòng)脈血糖mmol/LDIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005

升糖激素快速作用激素（即時(shí)作用）①胰高糖素—促進(jìn)肝糖生成②兒茶酚胺—抑制胰島素釋放③促進(jìn)肝、腎糖異生，刺激脂肪分解，抑制外周組織對葡萄糖的利用慢作用激素（數(shù)小時(shí)后起作用）①皮質(zhì)醇—促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解②生長激素—促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解，抑制外周組織對葡萄糖的利用人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制（1）激素篇

肝臟：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮體、甘油和氨基酸作為糖異生底物腎臟：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油進(jìn)行糖異生脂肪組織：脂肪分解提供脂肪酸和甘油肌肉組織：蛋白分解提供氨基酸人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制（2）器官篇

老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人0.8±0.1感知低血糖癥狀0.0±0.2嚴(yán)重低血糖動(dòng)脈血糖（mmol/L）年輕患者老年患者DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.低血糖分類

血糖≤3.9mmol/L且有低血糖癥狀癥狀性低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失嚴(yán)重低血糖血糖≤3.9mmol/L無低血糖癥狀無癥狀性低血糖

新近低血糖發(fā)作迅速進(jìn)入昏迷無低血糖前期癥狀無意識性低血糖反復(fù)hypoglycemiaunawareness誘因：神經(jīng)系統(tǒng)病史強(qiáng)化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等預(yù)后不良內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭感知閾值下調(diào)危險(xiǎn)是這樣煉成的

低血糖的癥狀低血糖臨床表現(xiàn)

交感神經(jīng)興奮出汗、心悸、乏力饑餓、惡心、嘔吐四肢顫抖、手指麻木中樞神經(jīng)癥狀反應(yīng)遲鈍、意識朦朧定向力障礙、言不達(dá)意、行為異常、精神失常、灶性定位體征、昏迷老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血糖可能是2型糖尿病患者血糖控制的障礙低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙對低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙美國糖尿病協(xié)會(huì)(2008)流行病學(xué)研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對值上看有些小)。因此對于患者而言，達(dá)標(biāo)就是盡可能的使HbA1c接近正常值(<6%)而無明顯的低血糖發(fā)生指南：HbA1c達(dá)標(biāo)即在無低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常

低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖25-48h意識障礙者意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高糖素0.5-1mg，肌注每15min監(jiān)測血糖1次2013年中國糖尿病防治指南

治療原則：即時(shí)糾正低血糖，減少其損害；糾原因，盡可能防止低血糖再發(fā)生輕度低血糖適當(dāng)加餐，宜食用維持時(shí)間較長的食品中度低血糖及時(shí)給予含糖飲料或易吸收的食品，總食入量取決于發(fā)生低血糖的誘因重度低血糖及時(shí)靜脈推注葡萄糖制劑，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可根據(jù)誘因維持含糖液體輸入或食用糖類食品低血糖處置

1/2杯果汁1/2杯蘇打汽水1杯牛奶6或7塊糖果2湯匙葡萄干1湯匙蜂蜜1湯匙加糖濃縮牛奶發(fā)生低血糖時(shí)可以食用

教育仍是有效方法2013年中國糖尿病防治指南低血糖預(yù)防

胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開始，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒發(fā)生嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素方案和用量

糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用附加思考題病例1附加思考題病例1查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖未見明顯異常。多次查頭顱CT未見明顯異常，查血常規(guī)未見貧血等異常情況。查胰島功能試驗(yàn)：

空腹

60min

120min

180min血糖（mmol/L)

6.2

10.50