膀胱損傷的診斷與治療九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院外一科徐建中副主任醫(yī)師膀胱損傷特點(diǎn)

膀胱因解剖關(guān)系，在泌尿系統(tǒng)損傷中較腎、尿道為少。膀胱為盆腔內(nèi)器官，四周有骨盆保護(hù)，上有腹腔臟器遮蓋?？仗摃r(shí)很少為外界暴力所損傷。但在膀胱充盈時(shí)因其壁緊張而變薄，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，在遭受外力時(shí)易受損傷。根據(jù)近1O年的文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)源性膀胱損傷逐漸上升，已占膀胱損傷的很大比例，特殊性膀胱損傷也逐漸有上升趨勢(shì)。由于剖腹產(chǎn)的增多，過(guò)去較常見(jiàn)的難產(chǎn)所致膀胱損傷臨床上已很少見(jiàn)。膀胱因解剖關(guān)系，在泌尿系統(tǒng)損傷中較腎、尿道為少。膀胱為盆腔內(nèi)器官，四周有骨盆保護(hù)，上有腹腔臟器遮蓋?？仗摃r(shí)很少為外界暴力所損傷。但一、損傷類(lèi)型1、開(kāi)放性膀胱損傷

2、閉合性膀胱損傷

3、醫(yī)源性膀胱損傷開(kāi)放性膀胱損傷

平時(shí)很少見(jiàn)，主要由戰(zhàn)場(chǎng)上的彈片、子彈或外界銳器暴力所致，常為貫通傷，多伴有復(fù)合傷，如直腸、陰道損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。經(jīng)下腹部開(kāi)放性膀胱損傷，現(xiàn)在多為刀刺傷。傷口深時(shí)損傷可累及直腸、陰道和腹腔臟器；傷口淺，尤其膀胱充盈時(shí)損傷累及臟器并不多。經(jīng)會(huì)陰開(kāi)放性膀胱損傷，較少見(jiàn)，多為刀刺傷、車(chē)禍傷、高處墜落時(shí)堅(jiān)硬物刺傷所致。往往與膀胱充盈狀態(tài)無(wú)關(guān)。閉合性膀胱損傷

閉合性膀胱損傷是較為常見(jiàn)的膀胱損傷類(lèi)型，與膀胱充盈狀態(tài)密切相關(guān)。損傷的嚴(yán)重程度除與外界暴力的強(qiáng)弱有直接關(guān)系外，膀胱在充盈狀態(tài)下也易受損傷，發(fā)生破裂。暴力性損傷，即當(dāng)膀胱充盈，下腹部遭撞擊、擠壓、爆震時(shí)最易出現(xiàn)的損傷，以撞擊傷、擠壓傷、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最為多見(jiàn)I卜。產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，膀胱壁被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間引起缺血性壞死，可致膀胱陰道瘺。

非暴力性損傷，即膀胱異常充盈時(shí)腹壓突然增高，導(dǎo)致膀胱損傷。膀胱原有病理性改變，在膀胱極度充盈時(shí)均可誘發(fā)膀胱破裂。神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥可使膀胱的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙，使膀胱長(zhǎng)期處于充盈狀態(tài)并使膀胱壁變?。ナ湛s功能，在咳嗽、排大便等腹壓輕微增加時(shí)即易破裂。醉酒后膀胱損傷，由二要素構(gòu)成：(1)過(guò)量飲酒后，產(chǎn)生大量尿液，使膀胱異常充盈。(2)酒精大量蓄積，使大腦中樞對(duì)膀胱的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙或反射遲鈍，此時(shí)跌傷、房事、咳嗽、嘔吐等輕微的腹壓增高即易產(chǎn)生膀胱破裂。醫(yī)源性膀胱損傷

醫(yī)源性膀胱損傷近lO年來(lái)被大量報(bào)道，并已成為膀胱損傷的主要原因。不僅婦產(chǎn)科、普外科有許多報(bào)道，泌尿外科也有許多相關(guān)報(bào)道。醫(yī)源性膀胱損傷較易發(fā)生在膀胱有病變、盆腔周?chē)醒装Y使膀胱局部組織廣泛粘連、有下腹部或盆腔手術(shù)史的群體中。

婦產(chǎn)科、普外科手術(shù)所致的膀胱損傷，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均多見(jiàn)于下腹部、盆腔腫瘤性疾病的根治性手術(shù)中，有部分發(fā)生在陰式子宮切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中I。常見(jiàn)因素有：術(shù)中推腹膜返折時(shí)，動(dòng)作粗暴或未完全推開(kāi)膀胱便切開(kāi)腹膜導(dǎo)致?lián)p傷；二次或多次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，膀胱移位或形成瘢痕性粘連，在切開(kāi)腹膜或下推膀胱時(shí)可因分離界限錯(cuò)誤常易導(dǎo)致膀胱損傷；腫瘤推移使膀胱變位、腫瘤浸潤(rùn)或炎癥粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系不清時(shí)手術(shù)操作容易損傷膀胱；導(dǎo)尿管引流不暢致膀胱充盈、擴(kuò)張，壁變薄，容易發(fā)生膀胱損傷；局部解剖不熟悉、經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)操作不熟練、發(fā)生大出血時(shí)慌亂鉗夾止血，損傷膀胱。另外，被縫合殘端組織與膀胱接近時(shí)，縫針易刺破膀胱或縫扎膀胱壁也可導(dǎo)致膀胱損傷。婦產(chǎn)科手術(shù)所致的膀胱損傷陰道瘺，普外科手術(shù)所致的膀胱損傷可引起膀胱直腸瘺。醫(yī)源性損傷常見(jiàn)于1）、膀胱鏡檢查2）、前列腺增生者行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TURP)3）、膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱電切除術(shù)TURBt)4）、膀胱頸部、女性三角區(qū)經(jīng)尿道切除術(shù)中未注意切割深度5）、鷹嘴式大力碎石鉗經(jīng)尿道膀胱碎石二、膀胱損傷的診斷膀胱損傷病理類(lèi)型分為：

1、膀胱挫傷

2、膀胱破裂又可分為腹膜外型、腹膜內(nèi)型及混合型

無(wú)論何種損傷，膀胱導(dǎo)尿注水試驗(yàn)、膀胱造影及亞甲藍(lán)試驗(yàn)是診斷膀胱損傷最直觀、簡(jiǎn)單而有效和可靠的檢查方法。膀胱導(dǎo)尿注水試驗(yàn)：導(dǎo)尿管插入膀胱，僅流出少量血尿或無(wú)尿流出。經(jīng)導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽水200～300ml，停留片刻后吸出，液體進(jìn)出量差異很大，提示膀胱破裂。亞甲藍(lán)試驗(yàn)：導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)生理鹽水200ml，切口出現(xiàn)藍(lán)色液，或腹穿有藍(lán)色液體，提示膀胱破裂。膀胱造影：自導(dǎo)尿管注入l5％醋碘苯酸(泛影葡胺)200～300ml。拍攝前后位x線片，抽出造影劑后再拍攝x線片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外。腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí)，則顯示造影劑襯托的腸袢。

診斷較為困難的膀胱損傷，應(yīng)用CT膀胱造影或磁共振水成像是主要檢查方法。CT掃描檢查可區(qū)分組織、結(jié)構(gòu)I“，明確損傷類(lèi)型和部位，同時(shí)可檢查其他臟器情況。CT可顯示膀胱體積縮小，膀胱外側(cè)高密度血腫影像。膀胱周?chē)罅恳绯瞿蛞杭把海蓽?zhǔn)確地顯示腹腔內(nèi)少量積液，可鑒別腹膜外積液。

在少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)考慮有嚴(yán)重并發(fā)癥而處于休克狀態(tài)的少尿或無(wú)尿，或有膀胱周?chē)?、后腹膜巨大血腫時(shí)，但沒(méi)有特異的臨床癥狀和體征，腹穿抽出不凝血，腹膜刺激癥狀較為明顯，經(jīng)抗休克治療同時(shí)，應(yīng)急診行開(kāi)腹探查術(shù)，以免出現(xiàn)誤診、誤治。三、膀胱損傷的治療膀胱破裂的處理原則：

1、留置導(dǎo)尿管，充分引流

2、膀胱周?chē)捌渌蛲鉂B部位充分引流

3、閉合膀胱壁缺損早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生

緊急處理多發(fā)生在有復(fù)合傷時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行抗休克、止痛及鎮(zhèn)靜治療。確定為膀胱挫傷或造影時(shí)僅有少量尿外滲、癥狀較輕者，可采用非手術(shù)治療。導(dǎo)尿管持續(xù)引流7～10d，并保持通暢；使用抗生素預(yù)防感染，破裂可自愈。

膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者，應(yīng)盡早施行手術(shù)。如為腹膜外破裂，做下腹部正中切口，修補(bǔ)膀胱穿孔；如為腹膜內(nèi)破裂，應(yīng)行手術(shù)探查，同時(shí)處理其他臟器損傷。若發(fā)生膀胱頸撕裂，必須用細(xì)腸線準(zhǔn)確修復(fù)，以免術(shù)后發(fā)生尿失禁。破裂孔難以查找時(shí)，應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)液查找，找到后予以修補(bǔ)。若破裂孔周?chē)尺B嚴(yán)重，修補(bǔ)破裂孔可能導(dǎo)致其周?chē)鞴俚膿p傷時(shí)，可打開(kāi)膀胱進(jìn)行修補(bǔ)。探查時(shí)應(yīng)充分引流膀胱周?chē)?、腹腔尿液，術(shù)后使用足量抗生素預(yù)防并控制感染。術(shù)中根據(jù)破裂孔周?chē)闆r及修補(bǔ)情況，酌情行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

膀胱陰道瘺的處理方式，根據(jù)瘺孔部位、大小、周?chē)M織情況和術(shù)者熟練程度選擇【l1。瘺孔位置較低，瘺孔較小，組織較軟，宜行經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)；瘺孔位置較高，瘺孔偏大，周?chē)M織關(guān)系復(fù)雜，宜行經(jīng)膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意瘺孔與輸尿管開(kāi)口的關(guān)系，切勿損傷。修補(bǔ)時(shí)要求分離出正常膀胱黏膜、肌層