NCCN臨床實(shí)踐指南：小細(xì)胞肺癌（2026.v1）精準(zhǔn)診療，規(guī)范治療全流程目錄第一章第二章第三章引言與背景診斷評估流程分期系統(tǒng)應(yīng)用目錄第四章第五章第六章治療策略推薦支持治療管理隨訪與監(jiān)測規(guī)范引言與背景1.年齡分布差異：小細(xì)胞肺癌集中55-75歲吸煙人群，非小細(xì)胞肺癌中腺癌因基因突變呈年輕化趨勢。生存率對比懸殊：小細(xì)胞肺癌5年生存率不足6%，非小細(xì)胞肺癌整體達(dá)17.8%，腺癌因靶向治療預(yù)后更優(yōu)。風(fēng)險(xiǎn)因素分化：小細(xì)胞肺癌與吸煙強(qiáng)相關(guān)，非小細(xì)胞肺癌中腺癌受基因突變影響顯著。病理特征差異：小細(xì)胞肺癌Ki-67指數(shù)超60%，增殖快；鱗癌常見中央型病灶，腺癌多周圍型。治療策略分化：小細(xì)胞肺癌依賴放化療，非小細(xì)胞肺癌中腺癌可適用靶向/免疫治療。中國流行病學(xué)特點(diǎn)：男性吸煙率高致小細(xì)胞肺癌占比超全球均值，女性非吸煙腺癌病例需關(guān)注。肺癌類型占比高發(fā)年齡段主要風(fēng)險(xiǎn)因素5年生存率典型特征小細(xì)胞肺癌10%-15%55-75歲吸煙<6%侵襲性強(qiáng)、Ki-67指數(shù)60%-70%非小細(xì)胞肺癌85%-90%廣泛分布吸煙/基因突變17.8%含腺癌/鱗癌/大細(xì)胞癌亞型腺癌40%年輕化趨勢EGFR/ALK突變較高周圍型病灶、驅(qū)動基因明確鱗狀細(xì)胞癌30%中老年吸煙中等中央型病灶、角化珠形成大細(xì)胞癌15%50-70歲吸煙較低快速生長、缺乏分化特征疾病流行病學(xué)特征ADRIATIC研究突破：基于Ⅲ期ADRIATIC試驗(yàn)（NCT03703297），度伐利尤單抗鞏固治療使LS-SCLC中位OS延長至55.9個(gè)月（vs33.4個(gè)月），PFS翻倍（16.6vs9.2個(gè)月），證據(jù)等級為Category1。多學(xué)科專家共識：NCCN聯(lián)合腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科專家，綜合147項(xiàng)臨床研究及真實(shí)世界數(shù)據(jù)，更新放療劑量、影像評估等細(xì)節(jié)。國際診療趨勢整合：參考ESMO、ASCO最新指南，同步化療+免疫治療（如阿替利珠單抗）成為ES-SCLC一線標(biāo)準(zhǔn)，本次指南未調(diào)整該推薦?；颊呱尜|(zhì)量考量：新增高劑量加速放療方案（如45Gy/30次）以縮短療程，平衡療效與毒性，尤其針對PS評分良好的患者。指南制定依據(jù)適用對象范圍適用于LS-SCLC（T1-4N0-3M0）及ES-SCLC（任何T/N伴M1a/b/c）患者，包括初治、復(fù)發(fā)或難治性病例。臨床分期覆蓋全面指南面向腫瘤內(nèi)科、放療科、胸外科醫(yī)師，強(qiáng)調(diào)MDT討論（如縱隔淋巴結(jié)分期需結(jié)合EBUS/縱隔鏡）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作針對老年（≥70歲）、PS評分≥2或合并癥患者，提供治療強(qiáng)度調(diào)整建議（如減少化療周期或豁免PCI）。特殊人群細(xì)化診斷評估流程2.早期癥狀隱匿性小細(xì)胞肺癌患者初期常表現(xiàn)為非特異性呼吸道癥狀（如持續(xù)性干咳、氣促），易與慢性支氣管炎混淆，但短期內(nèi)癥狀加重且伴隨體重驟降需高度警惕。副腫瘤綜合征高發(fā)約60%患者出現(xiàn)激素異常分泌癥狀（如抗利尿激素分泌異常綜合征、庫欣綜合征），這些全身性表現(xiàn)可作為重要的臨床預(yù)警信號。進(jìn)展迅速特征從出現(xiàn)癥狀到確診的中位時(shí)間僅為8-12周，腫瘤倍增時(shí)間短（30天左右），要求臨床醫(yī)生對可疑病例保持高度敏感性。臨床表現(xiàn)識別胸部CT增強(qiáng)掃描作為首選檢查手段，可清晰顯示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤與血管的浸潤關(guān)系，薄層掃描（1mm層厚）能檢出<5mm的微小結(jié)節(jié)。通過18F-FDG代謝活性評估原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（尤其對腦、骨骼等常見轉(zhuǎn)移部位敏感性達(dá)95%），其標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）>10時(shí)強(qiáng)烈提示小細(xì)胞癌。即使無癥狀患者也需常規(guī)進(jìn)行，因小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)50%，彌散加權(quán)成像（DWI）可早期檢出微小轉(zhuǎn)移灶。PET-CT全身顯像腦部MRI增強(qiáng)影像學(xué)檢查方法經(jīng)支氣管鏡活檢（TBB）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺應(yīng)獲取至少3條組織條，標(biāo)本長度需>1cm以保證足夠腫瘤細(xì)胞含量。對于中央型病變，超聲支氣管鏡（EBUS）引導(dǎo)的淋巴結(jié)穿刺可同步實(shí)現(xiàn)診斷與分期，準(zhǔn)確率超過90%。光鏡下典型表現(xiàn)為"燕麥樣細(xì)胞"（細(xì)胞直徑約淋巴細(xì)胞2倍，核染色質(zhì)呈椒鹽狀，核仁不明顯），腫瘤細(xì)胞呈片巢狀排列伴廣泛壞死。免疫組化必須檢測CD56、Syn、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（至少2項(xiàng)陽性），同時(shí)需TTF-1陽性以區(qū)別于其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管目前NCCN未強(qiáng)制要求基因檢測，但MYC家族基因擴(kuò)增（見于30%病例）與Notch通路突變可能影響治療方案選擇，建議進(jìn)展期患者進(jìn)行NGS測序。PD-L1表達(dá)檢測（22C3抗體）雖在免疫治療前非必需，但對預(yù)測免疫聯(lián)合化療療效具有參考價(jià)值（TPS≥1%者客觀緩解率提高40%）。標(biāo)本獲取規(guī)范病理學(xué)特征分子分型補(bǔ)充病理確診標(biāo)準(zhǔn)分期系統(tǒng)應(yīng)用3.01根據(jù)腫瘤大小、是否侵犯周圍組織（如胸膜、主支氣管）分為T1-T4，其中T1為≤3cm且未累及主支氣管，T4則定義為侵犯縱隔、心臟或大血管等高危結(jié)構(gòu)。原發(fā)腫瘤（T）分級02N0表示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1-N3依次代表同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔及對側(cè)縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3提示預(yù)后極差且常伴隨遠(yuǎn)處擴(kuò)散。淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移評估03M0為無轉(zhuǎn)移，M1a（胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移如惡性胸水）與M1b（遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移如腦、肝）需通過影像學(xué)（PET-CT/MRI）確認(rèn)，M1b患者生存期顯著縮短。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分類04TNM組合形成I-IV期，小細(xì)胞癌因侵襲性強(qiáng)，確診時(shí)多為廣泛期（IV期），局限期（I-III期）僅占20%-30%。綜合分期意義TNM分期原則影像學(xué)核心技術(shù)增強(qiáng)CT用于評估原發(fā)灶及淋巴結(jié)，PET-CT檢測代謝活性病灶靈敏度達(dá)90%，腦MRI是排除腦轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。病理活檢驗(yàn)證通過支氣管鏡或CT引導(dǎo)穿刺獲取組織，免疫組化（如CD56、Synaptophysin陽性）確診小細(xì)胞癌并排除類癌等低度惡性亞型。分子標(biāo)志物輔助血清NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）和ProGRP（胃泌素釋放肽前體）升高支持診斷，并可用于治療反應(yīng)監(jiān)測。分期評估工具推薦同步放化療（依托泊苷+鉑類+胸部放療），完全緩解者考慮預(yù)防性全腦放療（PCI）以降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。局限期標(biāo)準(zhǔn)治療免疫聯(lián)合化療（如阿替利珠單抗+卡鉑/依托泊苷）成為新標(biāo)準(zhǔn)，中位生存期可延長至12-14個(gè)月。廣泛期一線方案拓?fù)涮婵祷螋敱瓤ǘ嗡幱糜诙€，三線后嘗試安羅替尼等抗血管生成藥物或臨床試驗(yàn)（如DLL3靶向療法）。復(fù)發(fā)難治型策略早期姑息治療（止痛、營養(yǎng)支持）及心理輔導(dǎo)，改善生活質(zhì)量并減少急診住院次數(shù)。支持性干預(yù)重點(diǎn)分組管理策略治療策略推薦4.局限期治療方案免疫治療突破性進(jìn)展：2026版指南首次將Durvalumab（度伐利尤單抗）作為局限期SCLC同步放化療后的鞏固治療（Category1推薦），基于ADRIATIC研究數(shù)據(jù)，中位總生存期延長至55.9個(gè)月，顯著突破傳統(tǒng)治療生存瓶頸。放療技術(shù)優(yōu)化：推薦高劑量放療（如60Gy/30次）作為局限期標(biāo)準(zhǔn)方案，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)靶區(qū)勾畫與正常組織保護(hù)，尤其對StageI-IIIA期患者可提升局部控制率15%-20%。治療時(shí)序規(guī)范化：明確預(yù)防性腦照射（PCI）需在免疫治療前完成，且影像評估僅需在治療結(jié)束后進(jìn)行，避免過度檢查干擾療效判斷。廣泛期治療方案維持阿替利珠單抗/度伐利尤單抗聯(lián)合鉑類化療的優(yōu)先推薦（Category1），新增拓?fù)涮婵德?lián)合PD-1抑制劑作為PS評分0-1患者的可選方案（Category2B）。一線治療強(qiáng)化針對鉑類耐藥患者，推薦Lurbinectedin聯(lián)合帕博利珠單抗的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（ORR35%），并新增TROP2-ADC藥物（如SacituzumabGovitecan）作為三線選擇。二線治療革新明確無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者可優(yōu)先全身治療，而有癥狀者需同步全腦放療（WBRT）或立體定向放射外科（SRS），同時(shí)評估免疫治療跨血腦屏障的潛在協(xié)同效應(yīng)。腦轉(zhuǎn)移管理免疫治療生物標(biāo)志物探索PD-L1表達(dá)分層：指南指出PD-L1≥1%的廣泛期患者可能從免疫治療中獲益更顯著（HR0.62），但局限期患者無需強(qiáng)制檢測，提示腫瘤微環(huán)境差異影響療效。新輔助潛力：新增II期研究數(shù)據(jù)支持術(shù)前使用納武利尤單抗+化療的病理緩解率（pCR25%），但需進(jìn)一步驗(yàn)證長期生存獲益。靶向治療突破方向DLL3靶點(diǎn)突破：Rova-T聯(lián)合方案在復(fù)發(fā)SCLC中顯示PFS延長（4.2個(gè)月vs2.8個(gè)月），盡管III期失敗，但亞組分析提示特定基因突變?nèi)巳嚎赡塬@益。PARP抑制劑聯(lián)合策略：奧拉帕利+替莫唑胺治療BRCA1/2突變患者的客觀緩解率（ORR42%）被納入指南備注，標(biāo)志分子分型指導(dǎo)治療的初步成果。靶向與免疫進(jìn)展支持治療管理5.針對化療導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，建議采用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）預(yù)防性治療，并定期監(jiān)測血常規(guī)。對于嚴(yán)重貧血（Hb<8g/dL）可考慮輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，血小板低于10×10?/L時(shí)需輸注血小板。骨髓抑制管理化療引起的惡心/嘔吐可采用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）聯(lián)合NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）分級處理。腹瀉患者需評估感染性病因，必要時(shí)使用洛哌丁胺及補(bǔ)液支持，嚴(yán)重者需暫?；煛Ｏ腊Y狀干預(yù)不良反應(yīng)控制010203疼痛階梯管理：根據(jù)WHO三階梯原則，輕度疼痛（NRS1-3）選用非甾體抗炎藥，中重度疼痛（NRS≥4）采用弱/強(qiáng)阿片類藥物（如可待因、嗎啡），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（如加巴噴?。┨幚矸呕熛嚓P(guān)神經(jīng)痛。疲勞綜合干預(yù)：通過有氧運(yùn)動（每周150分鐘中等強(qiáng)度）、認(rèn)知行為療法及糾正貧血/甲狀腺功能異常等可逆因素改善癌因性疲勞。睡眠障礙者可短期使用鎮(zhèn)靜類藥物（如唑吡坦）。呼吸功能維持：對合并COPD或肺纖維化患者，推薦肺康復(fù)訓(xùn)練（如腹式呼吸法）、支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，晚期患者可考慮姑息性氧療以緩解呼吸困難。生活質(zhì)量優(yōu)化營養(yǎng)與心理支持基于PG-SGA評分制定營養(yǎng)計(jì)劃，對體重丟失>5%者給予高蛋白高熱量口服營養(yǎng)補(bǔ)充（如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑），吞咽困難患者可選擇稠流質(zhì)或鼻飼。必要時(shí)聯(lián)合ω-3脂肪酸改善惡病質(zhì)。個(gè)體化營養(yǎng)方案采用PHQ-9量表篩查抑郁，中重度患者轉(zhuǎn)診心理科進(jìn)行藥物治療（如SSRIs）及團(tuán)體心理治療。同步對家屬開展哀傷輔導(dǎo)，推薦加入患者互助組織以提升社會支持。心理社會干預(yù)隨訪與監(jiān)測規(guī)范6.隨訪時(shí)間安排治療后前2年高頻隨訪：建議每3個(gè)月進(jìn)行一次全面隨訪，包括病史采集、體格檢查及影像學(xué)評估（如胸部CT），以早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第3-5年過渡期隨訪：隨訪間隔可延長至每6個(gè)月一次，重點(diǎn)監(jiān)測遲發(fā)性轉(zhuǎn)移（如腦、骨轉(zhuǎn)移），并評估治療相關(guān)遠(yuǎn)期毒性（如放射性肺纖維化）。5年后長期隨訪：每年至少隨訪一次，持續(xù)關(guān)注第二原發(fā)癌風(fēng)險(xiǎn)（尤其吸煙患者），同時(shí)提供心理支持及生活質(zhì)量評估。影像學(xué)檢查為核心推薦增強(qiáng)CT（胸部/腹部）和腦MRI作為基線復(fù)查手段，PET-CT用于可疑病灶的鑒別診斷，骨掃描則針對骨痛或堿性磷酸酶升高患者。腫瘤標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）的血清水平變化可輔助判斷疾病進(jìn)展，但需結(jié)合影像學(xué)結(jié)果。液體活檢技術(shù)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測可早期提示分子殘留病灶（MRD），尤其適用于治療后無癥狀患者的微小殘留病監(jiān)測。癥狀導(dǎo)向性檢查對新發(fā)咳嗽、頭痛或體重下降等癥狀需