2025年醫(yī)保知識考試題庫基礎(chǔ)政策解讀與醫(yī)保發(fā)展試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥品費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高血壓門診檢查費(fèi)C.參保人父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女在私立口腔診所進(jìn)行的牙齒正畸費(fèi)用答案：D（個(gè)人賬戶僅限支付符合基本醫(yī)保目錄的醫(yī)藥費(fèi)用及近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，私立口腔診所的非基本醫(yī)療項(xiàng)目不在支付范圍）2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到每人每年（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（根據(jù)2025年《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2025年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為640元）3.關(guān)于2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，下列表述錯(cuò)誤的是（）。A.異地住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用均可直接結(jié)算B.參保人需在參保地完成備案后，方可享受直接結(jié)算C.直接結(jié)算時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行D.未備案直接就醫(yī)的，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低10-20個(gè)百分點(diǎn)答案：C（直接結(jié)算時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額按參保地政策執(zhí)行，藥品目錄、診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)）4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品的核心目標(biāo)是（）。A.擴(kuò)大醫(yī)院藥房藥品供應(yīng)范圍B.確保談判藥品在醫(yī)院和藥店均可便捷獲取C.降低藥店藥品銷售價(jià)格D.減少醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ鸢福築（“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，保障談判藥品的可及性）5.下列不屬于2025年DRG/DIP支付方式改革重點(diǎn)任務(wù)的是（）。A.實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋B.推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成本核算C.擴(kuò)大按項(xiàng)目付費(fèi)的比例D.完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理答案：C（DRG/DIP改革旨在逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，提高按病種付費(fèi)比例）6.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，參保對象主要覆蓋（）。A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人C.60周歲以上失能老年人D.全體基本醫(yī)保參保人中的失能人員答案：D（試點(diǎn)擴(kuò)大后，參保對象為參加基本醫(yī)保的失能人員，不分職工或居民）7.2025年醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)新增的核心功能是（）。A.藥品價(jià)格實(shí)時(shí)監(jiān)測B.醫(yī)療行為異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警C.參保人繳費(fèi)記錄查詢D.醫(yī)保電子憑證掃碼支付答案：B（智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)強(qiáng)化對掛床住院、虛開藥品等違規(guī)行為的自動識別和預(yù)警）8.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出的，除責(zé)令退回外，還可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（細(xì)則明確，騙取基金支出的，處騙取金額2-5倍罰款）9.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期原則上為（）。A.每年1-3月B.每年9月至次年2月底C.每年6-8月D.全年均可參保答案：B（居民醫(yī)保實(shí)行年度參保，集中繳費(fèi)期為9月至次年2月底，部分地區(qū)可延長至3月底）10.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定的，可選擇（）。A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休醫(yī)保待遇B.繼續(xù)按年繳費(fèi)直至達(dá)到年限，期間不享受醫(yī)保待遇C.轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不再享受職工醫(yī)保待遇D.由用人單位繼續(xù)繳納至規(guī)定年限答案：A（未達(dá)繳費(fèi)年限的，可一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)按月繳費(fèi)，補(bǔ)繳期間可享受醫(yī)保待遇）11.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）。A.醫(yī)保掛號、繳費(fèi)B.異地就醫(yī)備案C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.藥店購藥結(jié)算答案：C（醫(yī)保電子憑證僅限基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，不涉及商業(yè)保險(xiǎn)）12.下列關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄中“談判藥品”的說法，正確的是（）。A.談判成功后，藥品價(jià)格由企業(yè)自主確定B.談判藥品不設(shè)報(bào)銷比例限制，全額納入醫(yī)保C.談判藥品實(shí)行“通用名管理”，同通用名仿制藥自動納入D.談判藥品的協(xié)議有效期為3年，到期后需重新談判答案：C（談判藥品按通用名管理，同通用名的仿制藥、生物類似藥自動納入目錄）13.2025年門診慢特病保障政策中，高血壓、糖尿病“兩病”患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B（“兩病”門診用藥保障水平進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于60%）14.關(guān)于2025年醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，下列表述正確的是（）。A.全國統(tǒng)一的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌制度已全面建立B.各省基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，部分省份探索全國統(tǒng)籌C.仍以市（地）級統(tǒng)籌為主，省級調(diào)劑金制度逐步完善D.縣級統(tǒng)籌仍是主要形式，省級統(tǒng)籌正在試點(diǎn)答案：B（2025年各省基本完成職工醫(yī)保和居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，部分省份參與國家層面的統(tǒng)籌探索）15.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊支持政策是（）。A.提高中醫(yī)項(xiàng)目醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)B.允許中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用按項(xiàng)目付費(fèi)C.降低中醫(yī)病種的DRG分組權(quán)重D.不將次均費(fèi)用增長納入考核答案：A（為支持中醫(yī)藥發(fā)展，對中醫(yī)特色優(yōu)勢項(xiàng)目適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)）16.下列不屬于2025年醫(yī)保公共服務(wù)“跨省通辦”事項(xiàng)的是（）。A.參保人員基本信息變更B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)D.生育津貼申領(lǐng)答案：D（生育津貼申領(lǐng)仍由參保地負(fù)責(zé)，未納入跨省通辦范圍）17.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存率應(yīng)控制在（）以內(nèi)。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（為提高基金使用效率，當(dāng)期結(jié)存率控制在10%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)保持在6-9個(gè)月）18.關(guān)于2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，下列說法錯(cuò)誤的是（）。A.單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶B.個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用C.個(gè)人賬戶計(jì)入比例與本人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤D.改革后，職工門診保障水平不降低答案：A（單位繳費(fèi)部分仍按比例劃入個(gè)人賬戶，但比例較改革前降低，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定）19.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的約定采購量原則上不低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際使用量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（帶量采購中，約定采購量為上年度實(shí)際使用量的70%，剩余30%可采購其他藥品）20.2025年應(yīng)對人口老齡化的醫(yī)保政策中，重點(diǎn)推進(jìn)的是（）。A.提高退休人員醫(yī)保繳費(fèi)比例B.建立失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)體系C.降低老年人住院起付標(biāo)準(zhǔn)D.擴(kuò)大高價(jià)抗癌藥醫(yī)保覆蓋答案：B（為支撐長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展，重點(diǎn)推進(jìn)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)）二、判斷題（每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保參保人退休后，個(gè)人賬戶不再劃入資金。（）答案：×（退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)鼗攫B(yǎng)老金或上年度社平工資掛鉤）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，急診搶救患者未備案的，可按參保地規(guī)定享受報(bào)銷待遇。（）答案：√（急診搶救未備案的，視同已備案，按參保地政策報(bào)銷）3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報(bào)銷，“乙類藥品”需個(gè)人先自付一定比例后再報(bào)銷。（）答案：√（甲類藥品100%納入，乙類藥品個(gè)人先自付10%-30%，剩余部分按比例報(bào)銷）4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點(diǎn)零售藥店的檢查重點(diǎn)是是否存在串換藥品、虛開發(fā)票等行為。（）答案：√（藥店違規(guī)行為主要包括串換藥品、虛開費(fèi)用、誘導(dǎo)參保人刷藥倒賣等）5.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，可享受更高的報(bào)銷比例。（）答案：×（居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)，不設(shè)連續(xù)繳費(fèi)年限與待遇掛鉤政策）6.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治同一病組患者的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同，與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用無關(guān)。（）答案：√（DRG按病種分組打包支付，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)院）7.2025年醫(yī)保電子憑證已實(shí)現(xiàn)全國通用，參保人無需攜帶實(shí)體卡即可辦理所有醫(yī)保業(yè)務(wù)。（）答案：√（電子憑證與實(shí)體卡并行使用，逐步實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”）8.長期護(hù)理保險(xiǎn)資金可用于支付失能人員的日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。（）答案：√（長護(hù)險(xiǎn)覆蓋生活照料和醫(yī)療護(hù)理，具體范圍由試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定）9.醫(yī)保基金可用于支付參保人接種流感疫苗的費(fèi)用。（）答案：×（流感疫苗屬于非免疫規(guī)劃疫苗，未納入基本醫(yī)保支付范圍）10.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，罕見病用藥、兒童用藥可通過“綠色通道”優(yōu)先評審。（）答案：√（為保障特殊群體用藥，罕見病、兒童用藥等優(yōu)先納入評審）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容。答案：①增強(qiáng)門診保障功能：將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，設(shè)定起付線、報(bào)銷比例（一般不低于50%）和年度限額；②改革個(gè)人賬戶：單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例降低，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入；③擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍：可支付近親屬的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；④確保待遇不降低：改革后職工門診保障水平總體提升，個(gè)人賬戶減少的劃入部分通過門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策有哪些新突破？答案：①覆蓋范圍擴(kuò)大：實(shí)現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用“三類結(jié)算”全覆蓋；②備案更便捷：支持線上“零材料”備案，部分人群（如異地安置退休人員）免備案；③結(jié)算更高效：依托國家醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，減少參保人墊資；④政策更統(tǒng)一：明確異地就醫(yī)備案有效期、報(bào)銷比例等規(guī)則，減少地區(qū)差異。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：①推動成本控制：醫(yī)院需優(yōu)化診療流程，減少不必要檢查治療，降低單病種成本；②規(guī)范診療行為：通過病種分組和支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)合理用藥、合理治療；③促進(jìn)學(xué)科發(fā)展：鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展技術(shù)難度高、資源消耗合理的優(yōu)勢病種；④強(qiáng)化內(nèi)部管理：要求醫(yī)院加強(qiáng)病案管理、成本核算和質(zhì)量控制，提升精細(xì)化管理水平。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施有哪些？答案：①強(qiáng)化智能監(jiān)控：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對異常診療行為自動預(yù)警；②推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”檢查：擴(kuò)大檢查覆蓋面，重點(diǎn)打擊欺詐騙保行為；③建立信用評價(jià)體系：對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人實(shí)行信用分級管理，失信主體聯(lián)合懲戒；④暢通舉報(bào)渠道：完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會力量參與監(jiān)督；⑤加強(qiáng)部門協(xié)同：聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門開展綜合執(zhí)法。5.如何理解“十四五”期末（2025年）我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)目標(biāo)？答案：①基本醫(yī)保保基本：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，待遇水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)；②補(bǔ)充醫(yī)保強(qiáng)銜接：商業(yè)健康保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工互助保障等與基本醫(yī)保有效銜接，覆蓋更廣泛的風(fēng)險(xiǎn)；③醫(yī)療救助托底線：強(qiáng)化對困難群體的精準(zhǔn)救助，防止因病致貧返貧；④普惠型保險(xiǎn)廣覆蓋：鼓勵(lì)“惠民?！钡瘸鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，滿足多樣化需求；⑤長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)圍：探索建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的失能人員照護(hù)保障制度。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：張某為北京市職工醫(yī)保參保人，2025年7月因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院急診住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元，目錄外費(fèi)用2萬元。北京市職工醫(yī)保政策：住院起付線1300元，報(bào)銷比例為85%（三級醫(yī)院），年度最高支付限額50萬元。問題：張某本次住院可報(bào)銷多少費(fèi)用？請說明計(jì)算過程及政策依據(jù)。答案：①備案情況：張某因急診住院，視同已備案，可享受異地直接結(jié)算待遇；②報(bào)銷范圍：僅目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元納入報(bào)銷；③起付線：按參保地（北京）標(biāo)準(zhǔn)，1300元；④報(bào)銷金額：（100000元-1300元）×85%=98700×85%=83895元；⑤最終報(bào)銷83895元。政策依據(jù)：《關(guān)于做好2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》規(guī)定，急診未備案視同備案，起付線、報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。案例2：某縣醫(yī)院2025年1-6月出現(xiàn)“掛床住院”違規(guī)行為，即誘導(dǎo)無住院指征的患者辦理住院手續(xù)，虛增住院天數(shù)，套取醫(yī)