2025年兒童齒科治療協(xié)議甲方（服務提供方）：[齒科診所全稱]統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號：[診所的統(tǒng)一社會信用代碼或注冊號]地址：[診所詳細地址]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（接受服務方監(jiān)護人）：[兒童法定監(jiān)護人姓名]身份證號碼：[監(jiān)護人身份證號碼]地址：[監(jiān)護人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[監(jiān)護人聯(lián)系電話]丙方（接受服務方）：[兒童患者姓名]性別：[男/女]年齡：[兒童年齡]身份證號碼（如有）：[兒童身份證號碼或出生證明編號]鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，提供專業(yè)的齒科診療服務；乙方作為丙方（兒童患者）的法定監(jiān)護人，希望為丙方在甲方處接受齒科治療服務；丙方同意在甲方處接受齒科治療服務。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就丙方在甲方處接受齒科治療事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為丙方提供以下齒科治療及相關(guān)服務（包括但不限于）：（1）口腔常規(guī)檢查、診斷；（2）牙齒清潔（潔牙）、洗牙；（3）齲齒（蛀牙）的充填治療；（4）牙齒拔除（包括乳牙和恒牙）；（5）牙齒根管治療；（6）牙齒修復（如嵌體、冠等）；（7）牙齒預防性護理，包括窩溝封閉、氟化物涂布；（8）兒童牙科正畸治療；（9）口腔頜面外科小手術(shù)；（10）甲方提供的其他與口腔健康相關(guān)的服務。1.2具體的治療項目、次數(shù)、方法及療程，由甲方根據(jù)丙方的口腔實際情況評估后確定，并告知乙方。治療方案可能根據(jù)治療進展和實際情況進行必要調(diào)整，調(diào)整后的治療方案需經(jīng)甲乙雙方確認。第二條費用與支付2.1上述各項服務的收費標準，遵循甲方公示的收費標準執(zhí)行。具體收費標準詳見甲方提供的價目表。費用可能包含檢查費、所使用材料費、藥品費、治療費、麻醉費等。2.2本協(xié)議項下的費用總額暫定為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]），該金額為預估費用，具體以實際完成的治療項目及甲方出具的最終費用清單為準。2.3費用支付方式：（1）預付費：乙方應在首次治療前或治療開始時，向甲方支付預估費用中的[具體比例或金額]元作為預付款。（2）治療中支付：根據(jù)治療進度，乙方需按甲方通知支付相應階段的治療費用。（3）治療結(jié)束后支付：乙方應在完成所有治療項目后[具體天數(shù)]日內(nèi)，向甲方支付剩余的全部費用。2.4乙方應按本協(xié)議約定按時足額支付費用。如乙方未能按時支付費用，甲方有權(quán)暫停或終止對丙方的治療服務，對因此造成的后果由乙方自行承擔。逾期付款部分，甲方可能按[具體利率或標準]收取滯納金。2.5如發(fā)生費用調(diào)整，甲方應提前[具體天數(shù)]日通知乙方，經(jīng)乙方確認后調(diào)整費用。如乙方不同意調(diào)整，甲方應尊重乙方的選擇，但可能無法繼續(xù)提供原方案服務。第三條雙方權(quán)利與義務3.1甲方的權(quán)利與義務：（1）有權(quán)按照國家法律法規(guī)及行業(yè)標準，為丙方提供規(guī)范的齒科診療服務。（2）有義務為丙方提供安全、衛(wèi)生、舒適的診療環(huán)境。（3）有義務由具備相應資質(zhì)的醫(yī)護人員對丙方進行診斷和治療。（4）有義務向乙方充分告知丙方口腔健康狀況、擬采取的治療方案、可能的風險、替代治療方案及預期效果，并取得乙方的知情同意。（5）有義務保護丙方及乙方的個人隱私信息。（6）有權(quán)按照約定收取治療費用。（7）在治療過程中，發(fā)現(xiàn)病情復雜或出現(xiàn)意外情況，有權(quán)對治療方案進行調(diào)整，并應及時告知乙方。3.2乙方的權(quán)利與義務：（1）有權(quán)了解丙方的口腔健康狀況、治療過程、費用明細等。（2）有權(quán)對治療方案提出疑問或意見，甲方應予以合理解釋。（3）有權(quán)要求甲方對其個人隱私信息保密。（4）有義務確保丙方按時到達甲方處接受治療，或根據(jù)甲方要求提供必要的就診安排。（5）有義務如實、完整地告知甲方丙方的健康狀況，包括既往病史、過敏史（藥物、食物等）、正在使用的藥物以及其他可能影響治療的因素。（6）有義務配合甲方的檢查、診斷和治療，包括按照醫(yī)囑進行術(shù)后護理。（7）有義務按本協(xié)議約定按時足額支付治療費用。（8）有義務確保丙方在治療期間及治療后，遵守甲方的醫(yī)囑和注意事項。3.3丙方的權(quán)利與義務：（1）享有接受安全、規(guī)范齒科治療服務的權(quán)利。（2）有義務配合甲方的治療操作。（3）年滿[具體年齡，例如：八]周歲的丙方，在接受涉及自身重大利益的診療時，甲方有權(quán)征得其本人同意。第四條風險告知與免責4.1甲方已向乙方充分告知，丙方在接受齒科治療過程中可能存在風險，包括但不限于：（1）麻醉相關(guān)風險，如過敏反應、不適等。（2）感染風險，如交叉感染等。（3）操作風險，如器械使用不當、意外損傷等。（4）藥品使用風險，如過敏反應、副作用等。（5）術(shù)后并發(fā)癥風險，如疼痛、腫脹、感染、干槽癥等。（6）牙齒本身結(jié)構(gòu)特性導致的治療困難或效果不確定性。（7）兒童不配合導致的操作困難或意外。（8）其他不可預見的意外情況。4.2乙方在簽署本協(xié)議前已仔細閱讀并充分理解上述風險告知內(nèi)容，確認已向丙方進行了必要的告知，并自愿同意讓丙方接受本協(xié)議項下的齒科治療服務，并自行承擔或承擔主要后果。4.3甲方在為丙方提供治療服務時，將盡到與其專業(yè)水平相適應的合理注意義務和謹慎義務。因甲方或其工作人員在診療過程中存在故意或重大過失，造成丙方人身或財產(chǎn)損害的，甲方應依法承擔相應的賠償責任。4.4對于因丙方自身特殊體質(zhì)（如患有未告知的嚴重全身性疾?。?、未如實告知重要病史、不配合治療、或發(fā)生不可抗力等非甲方原因?qū)е碌闹委熜Ч患选⒀诱`治療或產(chǎn)生意外傷害等情況，甲方在已盡到合理告知和注意義務的前提下，不承擔責任或依法減輕責任。具體責任承擔需根據(jù)實際情況和相關(guān)法律規(guī)定判斷。第五條隱私保護5.1甲乙雙方承諾對在履行本協(xié)議過程中獲取的丙方及乙方的個人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、口腔健康信息、治療記錄等）承擔保密義務。5.2甲方僅將收集到的信息用于丙方的診療、服務管理、學術(shù)研究（在脫敏處理前提下）或法律法規(guī)要求的目的，未經(jīng)乙方事先書面同意，甲方不得向任何第三方（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外，如衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查）披露或提供該等個人信息。第六條爭議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應首先通過友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議的變更、解除與終止7.1本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。7.2發(fā)生下列情況之一，本協(xié)議可解除：（1）甲乙雙方協(xié)商一致同意解除。（2）因甲方原因?qū)е聼o法繼續(xù)提供約定的核心服務，經(jīng)乙方書面通知甲方后，甲方在[具體天數(shù)]日內(nèi)未予糾正的。（3）因乙方原因?qū)е聼o法繼續(xù)接受治療，且經(jīng)甲方書面通知后[具體天數(shù)]日內(nèi)未予糾正的。（4）出現(xiàn)法律規(guī)定或本協(xié)議約定的其他解除情形。7.3本協(xié)議在以下情況終止：（1）丙方完成本協(xié)議約定的所有治療項目。（2）甲乙雙方協(xié)商一致，本協(xié)議到期后不再續(xù)約。（3）丙方轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)。（4）出現(xiàn)法律規(guī)定或本協(xié)議約定的其他終止情形。協(xié)議終止后，雙方仍應履行本協(xié)議中關(guān)于費用結(jié)算、保密、爭議解決等終止后條款的義務。