糖尿病性黃斑水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，退休教師，因“雙眼視力下降3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，血糖控制情況不佳，近1年未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史30年，平均每日10支，已戒煙5年，少量飲酒史，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，視物模糊，尤其看近物時明顯，偶有視物變形，未引起重視，未到醫(yī)院就診。1周前上述癥狀加重，右眼視力下降更為明顯，僅能看清眼前x，伴眼干澀、酸脹感，為求進一步診治來我院眼科就診。門診查視力：右眼0.05，左眼0.2；眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底檢查示雙眼后極部視網(wǎng)膜彌漫性水腫，黃斑區(qū)囊樣水腫，可見硬性滲出斑。門診以“雙眼糖尿病性黃斑水腫”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，二便規(guī)律，體重無明顯變化。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道清潔，乳突無壓痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼科?？圃u估：視力檢查（標準對數(shù)視力表）：右眼裸眼視力0.05，矯正視力0.1；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3。眼壓測量（非接觸式眼壓計）：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。眼底檢查（直接檢眼鏡+眼底血管造影）：右眼眼底后極部視網(wǎng)膜可見彌漫性水腫，黃斑區(qū)中心凹反光消失，呈囊樣水腫改變，可見散在大小不一的硬性滲出斑，位于黃斑區(qū)周圍；左眼眼底表現(xiàn)與右眼類似，但水腫程度較輕，硬性滲出斑較少。眼底血管造影示：雙眼視網(wǎng)膜毛細血管滲漏，黃斑區(qū)滲漏明顯，呈花瓣樣強熒光。光學相干斷層掃描（OCT）檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度620μm，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度450μm（正常范圍200-300μm）。（四）輔助檢查評估1.血糖相關(guān)檢查：空腹血糖10.8mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖16.2mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%（正常范圍4.0-6.5%）。2.肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15.6μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）5.2μmol/L（正常范圍0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）10.4μmol/L（正常范圍1.7-13.7μmol/L）；血肌酐（Scr）88μmol/L（正常范圍53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）95ml/min·1.73m2（正常范圍≥90ml/min·1.73m2）。3.血脂檢查：總膽固醇（TC）5.8mmol/L（正常范圍＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.1mmol/L（正常范圍＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常范圍＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常范圍＞1.04mmol/L）。4.尿常規(guī)檢查：尿糖（+++），尿蛋白（-），尿酮體（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-）。5.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（五）心理社會評估患者因視力突然下降明顯，擔心視力無法恢復，影響日常生活及自理能力，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對疾病的治療和預后缺乏信心?；颊咄诵萸盀榻處煟幕潭容^高，能夠理解醫(yī)護人員的講解，但對糖尿病性黃斑水腫的疾病知識了解較少。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療和護理，但對疾病的護理要點掌握不足?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知紊亂：視力下降與糖尿病性黃斑水腫導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫、滲出有關(guān)。2.血糖過高與患者長期血糖控制不佳、藥物使用不規(guī)律、飲食控制不到位有關(guān)。3.焦慮與視力下降擔心預后、對疾病知識缺乏了解有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏糖尿病性黃斑水腫的疾病知識、治療方法、自我護理及血糖管理知識。5.有受傷的風險與視力下降導致視物模糊、行動不便有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、青光眼等與糖尿病性黃斑水腫病情x有關(guān)。（二）護理目標1.患者視力得到改善或穩(wěn)定，右眼視力提高至0.1以上，左眼視力提高至0.3以上，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較入院時明顯降低。2.患者血糖控制達標，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，對疾病預后有信心。4.患者及家屬掌握糖尿病性黃斑水腫的疾病知識、治療方法、自我護理要點及血糖管理知識。5.患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。6.患者住院期間無視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與護理1.視力及眼部癥狀觀察：每日定時為患者監(jiān)測雙眼視力、眼壓，觀察患者視物模糊、視物變形、眼干澀、酸脹等癥狀的變化情況。使用標準對數(shù)視力表測量視力時，確保環(huán)境光線充足，患者站位或坐位規(guī)范，測量結(jié)果準確記錄。眼壓測量采用非接觸式眼壓計，測量前向患者做好解釋工作，指導患者配合，避免因緊張導致眼壓測量結(jié)果不準確。發(fā)現(xiàn)患者視力突然下降、眼壓升高或出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀時，立即報告醫(yī)生，及時處理。2.眼底情況監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期為患者進行眼底檢查、OCT檢查，觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫、滲出情況及視網(wǎng)膜厚度變化。將檢查結(jié)果及時與醫(yī)生溝通，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。同時，向患者解釋檢查的目的和意義，取得患者的配合。3.血糖監(jiān)測：建立血糖監(jiān)測記錄單，為患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每日測量4-7次。測量前檢查血糖儀是否校準，指導患者正確配合，確保血糖測量結(jié)果準確。將血糖監(jiān)測結(jié)果及時報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量或治療方案。當患者血糖過高或過低時，密切觀察患者有無口渴、多飲、多尿、乏力、心慌、出汗等癥狀，及時給予相應處理。4.全身情況觀察：密切觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)、食欲、睡眠、二便等情況。定期復查肝腎功能、血脂、尿常規(guī)等指標，了解患者的肝腎功能狀況及有無糖尿病腎病等并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行處理。（二）用藥護理1.抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物玻璃體腔內(nèi)注射護理：患者入院后第3天遵醫(yī)囑行右眼抗VEGF藥物（雷珠單抗）玻璃體腔內(nèi)注射治療。（1）注射前護理：向患者及家屬詳細介紹注射藥物的名稱、作用、方法、注意事項及可能的不良反應，消除患者的緊張恐懼心理，取得患者及家屬的知情同意。協(xié)助患者完成眼部沖洗、消毒，遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼，預防感染。指導患者取平臥位，放松眼部及全身肌肉。（2）注射中護理：協(xié)助醫(yī)生進行注射操作，密切觀察患者的生命體征及眼部情況，及時安撫患者情緒，指導患者保持頭部不動，配合醫(yī)生完成注射。（3）注射后護理：注射后指導患者保持平臥位30分鐘，避免劇烈運動及低頭動作。遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼，4次/日，連續(xù)使用1周，預防感染。觀察患者眼部有無疼痛、紅腫、視力下降、眼前黑影飄動等情況，告知患者如出現(xiàn)上述癥狀及時報告醫(yī)護人員。注射后24小時內(nèi)避免眼部沾水，防止感染。2.降糖藥物護理：根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，為患者調(diào)整降糖藥物治療方案，將口服降糖藥調(diào)整為胰島素治療，給予“門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射”。（1）胰島素注射指導：向患者及家屬詳細介紹胰島素的種類、作用時間、注射方法、注射部位輪換及注意事項。指導患者正確掌握胰島素注射技術(shù)，包括注射部位的選擇（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)等）、注射角度（45°-90°）、注射方法（捏起皮膚注射）等。演示胰島素筆的使用方法，包括筆芯的安裝、劑量的調(diào)節(jié)、排氣等，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_操作。（2）胰島素儲存與保管：告知患者胰島素的儲存方法，未開封的胰島素應置于2-8℃冰箱冷藏保存，已開封的胰島素可在室溫下（不超過25℃）保存，避免陽光直射和高溫。指導患者定期檢查胰島素的有效期，過期胰島素禁止使用。（3）不良反應觀察：密切觀察患者注射胰島素后有無低血糖反應，如心慌、出汗、手抖、饑餓感、頭暈等癥狀。告知患者出現(xiàn)低血糖反應時，應立即進食含糖食物（如糖果、餅干、含糖飲料等），并及時監(jiān)測血糖。如低血糖癥狀嚴重，應立即報告醫(yī)生進行處理。同時，觀察患者有無胰島素過敏反應，如注射部位紅腫、瘙癢、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.其他藥物護理：遵醫(yī)囑給予患者改善微循環(huán)藥物（如羥苯磺酸鈣膠囊0.5gtid口服），指導患者飯后服用，觀察患者服藥后有無胃腸道不適等不良反應。給予患者人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，4次/日，緩解眼干澀癥狀，指導患者正確的滴眼方法，避免藥液污染。（三）飲食護理1.飲食評估：與患者及家屬進行溝通，了解患者的飲食習慣、飲食喜好及飲食結(jié)構(gòu)，評估患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)患者的身高、體重、年齡、性別、體力活動水平及血糖情況，計算患者每日所需的總熱量。患者身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2，屬于超重，體力活動水平為輕度（退休后日常活動），每日總熱量按25-30kcal/kg計算，每日所需總熱量約為1875-2250kcal。2.飲食計劃制定：根據(jù)總熱量為患者制定合理的飲食計劃，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量。碳水化合物占總熱量的50%-60%，每日約234-270g；蛋白質(zhì)占總熱量的15%-20%，每日約70-112g；脂肪占總熱量的20%-30%，每日約41-75g。3.飲食指導：（1）主食選擇：指導患者選擇粗糧、雜糧為主，如燕麥、蕎麥、玉米、小米等，避免食用精制米面及含糖量高的食物，如白米飯、白饅頭、面條、糕點、含糖飲料等。主食量應定時定量，三餐均勻分配，或根據(jù)血糖情況適當調(diào)整，如早餐占20%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占20%-30%。（2）蛋白質(zhì)選擇：指導患者選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等，避免食用動物內(nèi)臟、肥肉等含脂肪高的食物。每日蛋白質(zhì)攝入量應均勻分配到三餐中。（3）脂肪選擇：指導患者選擇不飽和脂肪酸含量高的食物，如植物油（橄欖油、茶籽油、葵花籽油等），避免食用動物油、黃油、油炸食品等。每日脂肪攝入量應控制在合理范圍內(nèi)。（4）蔬菜水果選擇：指導患者選擇含糖量低的蔬菜，如綠葉蔬菜（菠菜、芹菜、油麥菜等）、瓜茄類蔬菜（黃瓜、西紅柿、茄子等），每日蔬菜攝入量約500g。水果應在兩餐之間或血糖控制穩(wěn)定時食用，選擇含糖量低的水果，如蘋果、梨、柚子、草莓、藍莓等，每日水果攝入量約100-200g，避免食用含糖量高的水果，如西瓜、荔枝、龍眼等。（5）飲食習慣：指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量進餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。4.飲食監(jiān)測：定期評估患者的飲食執(zhí)行情況，觀察患者的體重變化及血糖控制情況。根據(jù)患者的實際情況，及時調(diào)整飲食計劃。（四）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和需求。對患者提出的問題給予及時、準確的解答，取得患者的信任和配合。2.心理評估與干預：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行焦慮情緒評估，患者入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮。根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定個性化的心理干預方案。向患者詳細介紹糖尿病性黃斑水腫的疾病知識、治療方法及預后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強患者對疾病治療的信心。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者進行交流，分享治療經(jīng)驗和感受，緩解患者的焦慮情緒。3.放松訓練指導：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等。每日定時指導患者進行放松訓練，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家屬支持與配合：與患者家屬進行溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和心理安慰。指導家屬如何與患者進行有效的溝通交流，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)，配合治療和護理。5.心理狀態(tài)監(jiān)測：定期對患者進行心理狀態(tài)評估，觀察患者焦慮情緒的緩解情況。患者入院1周后復查SAS評分為50分，屬于輕度焦慮；入院2周后復查SAS評分為40分，焦慮情緒基本緩解。（五）安全護理1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、安靜、光線充足，物品擺放整齊有序，避免障礙物。病房地面保持干燥，防止滑倒。衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊，張貼“小心地滑”標識。2.生活協(xié)助：由于患者視力下降，行動不便，協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、穿衣、如廁等。指導患者使用呼叫器，如需幫助及時呼叫醫(yī)護人員。3.安全知識宣教：向患者及家屬進行安全知識宣教，告知患者避免單獨外出，外出時需有家屬陪同。指導患者在病房內(nèi)行走時放慢速度，注意觀察周圍環(huán)境，避免碰撞。告知患者不要觸摸尖銳物品，防止受傷。4.跌倒風險評估與干預：采用Morse跌倒風險評估x對患者進行跌倒風險評估，患者入院時評分為45分，屬于中度跌倒風險。根據(jù)評估結(jié)果，采取相應的干預措施，如在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，告知患者及家屬跌倒的風險和預防措施。定期檢查病房環(huán)境，及時消除安全隱患。協(xié)助患者上下床、行走時給予攙扶，避免患者自行活動。5.安全監(jiān)測：密切觀察患者的活動情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細介紹糖尿病性黃斑水腫的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后情況。告知患者糖尿病性黃斑水腫是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥之一，及時治療和控制血糖是預防和治療疾病的關(guān)鍵。2.治療知識宣教：向患者及家屬介紹抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射治療的目的、方法、注意事項及可能的不良反應。告知患者胰島素治療的重要性、注射方法、劑量調(diào)節(jié)及不良反應的觀察和處理。向患者介紹其他藥物的作用、用法、用量及注意事項。3.自我護理知識宣教：（1）眼部自我護理：指導患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者避免長時間用眼，注意休息，避免眼疲勞。指導患者正確使用眼藥水，告知患者眼藥水的使用方法、劑量及注意事項。（2）血糖自我管理：指導患者掌握血糖監(jiān)測的方法和頻率，學會正確使用血糖儀。告知患者血糖控制的目標范圍，指導患者根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食和運動。向患者介紹低血糖的癥狀、預防措施及處理方法。（3）生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒，規(guī)律作息，避免熬夜。指導患者適當進行運動鍛煉，如散步、太極拳、瑜伽等，每周運動3-5次，每次運動30分鐘左右，運動強度以不感到疲勞為宜。告知患者運動時應注意安全，避免劇烈運動。4.定期復查宣教：告知患者糖尿病性黃斑水腫需要長期隨訪治療，指導患者出院后定期到醫(yī)院復查，復查項目包括視力、眼壓、眼底檢查、OCT檢查、血糖、糖化血紅蛋白等。告知患者復查的時間間隔，出院后1周、1個月、3個月各復查1次，以后每3-6個月復查1次。如出現(xiàn)視力突然下降、眼痛、頭痛等癥狀，應及時到醫(yī)院就診。5.健康教育效果評價：通過提問、演示等方式，對患者及家屬的健康教育知識掌握情況進行評價。患者及家屬能夠正確回答糖尿病性黃斑水腫的疾病知識、治療方法及自我護理要點，能夠正確演示胰島素注射方法和血糖監(jiān)測方法，健康教育效果良好。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的具體病情、心理狀態(tài)、生活習慣等因素，制定了個性化的護理方案，如根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整飲食計劃和降糖藥物治療方案，根據(jù)患者的焦慮情緒制定心理干預方案等，提高了護理的針對性和有效性。2.多維度病情觀察：不僅關(guān)注患者的眼部癥狀和視力變化，還密切監(jiān)測患者的血糖、肝腎功能、血脂等全身情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的問題，預防并發(fā)癥的發(fā)生。3.細致的用藥護理：對抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射治療的全過程進行了細致的護理，包括注射前的準備、注射中的配合、注射后的觀察和護理，確保了治療的順利進行，減少了不良反應的發(fā)生。對胰島素治療的護理也非常細致，包括胰島素的注射指導、儲存與保管、不良反應觀察等，提高了患者對胰島素治療的依從性。4.全面的健康教育：采用多種方式對患者及家屬進行全面的健康教育，包括疾病知識、治療知識、自我護理知識、定期復查知識等，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我管理能力。（二）護理不足1.血糖管理的精細化程度有待提高：雖然患者的血糖在住院期間得到了有效控制，但在血糖監(jiān)測的頻率和血糖波動情況的分析方面還存在不足。如在患者進食特殊食物或進行運動后，未能及時增加血糖監(jiān)測次數(shù)，對血糖波動的原因分析不夠深入。2.心理護理的深度和廣度有待拓展：雖然患者的焦慮情緒在住院期間得到了緩解，但在心理護理的方法和手段上還比較單一，主要采用了溝通交流、放松訓練等方法，缺乏更具針對性的心理干預措施。對患者的家庭支持系統(tǒng)的評估和干預還不夠深入，未能充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)的作用。3.