家兔頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄機(jī)制與防治策略的實(shí)驗(yàn)剖析一、引言1.1研究背景頸動(dòng)脈狹窄是一種常見的血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康。隨著人口老齡化的加劇以及生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。頸動(dòng)脈作為連接心臟與大腦的重要血管通路，一旦發(fā)生狹窄，會(huì)導(dǎo)致腦部供血不足，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）便是常見的癥狀之一，患者會(huì)突然出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能障礙，如單側(cè)肢體無力、言語不清、視力模糊等，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后可自行恢復(fù)，但頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的重要預(yù)警信號(hào)。而腦梗死則是更為嚴(yán)重的后果，它會(huì)導(dǎo)致局部腦組織壞死，造成永久性的神經(jīng)功能缺損，給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有缺血性腦血管疾病中，約有20%-30%是由頸動(dòng)脈狹窄引起的，這充分說明了頸動(dòng)脈狹窄在腦血管疾病中的重要地位。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CarotidEndarterectomy，CEA）作為治療頸動(dòng)脈狹窄的主要外科手段，具有重要的臨床意義。該手術(shù)通過切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊，能夠有效恢復(fù)頸動(dòng)脈的管腔直徑，改善腦部供血，降低腦缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)50年代首次開展以來，CEA經(jīng)過不斷的發(fā)展和完善，已經(jīng)成為一種成熟的手術(shù)方式。大量的臨床研究和實(shí)踐表明，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%以及無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%的患者，CEA能夠顯著降低腦梗死的發(fā)生率，其治療效果得到了廣泛的認(rèn)可。例如，北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）等大型臨床試驗(yàn)結(jié)果均有力地證實(shí)了CEA在預(yù)防缺血性腦卒中方面的有效性，使得CEA成為治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。然而，CEA術(shù)后再狹窄問題卻嚴(yán)重影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題。術(shù)后再狹窄指的是在CEA術(shù)后，頸動(dòng)脈管腔再次出現(xiàn)狹窄的情況，其發(fā)生率在不同的研究報(bào)道中有所差異，一般為5%-20%。再狹窄的發(fā)生不僅會(huì)抵消CEA手術(shù)所帶來的益處，還可能導(dǎo)致患者再次面臨腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，需要再次接受治療，增加了患者的痛苦和醫(yī)療成本。再狹窄的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多種因素，如血管平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移、內(nèi)膜增生、炎癥反應(yīng)、血栓形成以及血管重塑等。目前，雖然臨床上采取了多種措施來預(yù)防和治療CEA術(shù)后再狹窄，如優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)、合理使用抗血小板和抗凝藥物等，但效果仍不盡人意。因此，深入研究CEA術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制，尋找有效的防治方法，具有重要的理論和實(shí)際意義。家兔作為一種常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，其頸動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和生理特性與人類有一定的相似性，通過建立家兔頸動(dòng)脈狹窄行CEA術(shù)后再狹窄的動(dòng)物模型，能夠?yàn)檠芯吭侏M窄的發(fā)生機(jī)制和防治策略提供重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，有望為臨床治療提供新的思路和方法。1.2目的與意義本研究旨在通過建立家兔頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的動(dòng)物模型，深入探究術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制，尋找有效的防治方法，為臨床提供科學(xué)的理論依據(jù)和實(shí)踐參考。在理論方面，本研究將有助于進(jìn)一步揭示頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的病理生理過程。目前，雖然對(duì)再狹窄的機(jī)制有了一定的認(rèn)識(shí)，但仍存在許多未知領(lǐng)域。通過對(duì)家兔模型的研究，可以從細(xì)胞、分子水平等多個(gè)層面深入分析血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移、炎癥反應(yīng)、血管重塑等因素在再狹窄發(fā)生發(fā)展中的作用及相互關(guān)系，填補(bǔ)相關(guān)理論空白，豐富對(duì)血管損傷修復(fù)機(jī)制的認(rèn)識(shí)，為后續(xù)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。從臨床實(shí)踐角度來看，本研究的成果具有重要的應(yīng)用價(jià)值。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段，但術(shù)后再狹窄問題嚴(yán)重影響了手術(shù)的長期效果和患者的預(yù)后。如果能夠找到有效的防治方法，降低再狹窄的發(fā)生率，將顯著提高CEA手術(shù)的安全性和有效性，減少患者再次發(fā)生腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這不僅有助于優(yōu)化臨床治療方案，提高醫(yī)療水平，還能為廣大頸動(dòng)脈狹窄患者帶來福音，具有重要的社會(huì)意義。二、實(shí)驗(yàn)材料與方法2.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物本實(shí)驗(yàn)選用健康成年新西蘭大白兔，共計(jì)30只，雌雄各半。新西蘭大白兔作為常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，具有生長快、繁殖力強(qiáng)、性情溫順、易于飼養(yǎng)管理等特點(diǎn)，且其頸動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和生理特性與人類有一定程度的相似性，在血管相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用，能夠?yàn)楸敬窝芯刻峁┹^為理想的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ突A(chǔ)。所有實(shí)驗(yàn)兔均購自[供應(yīng)商名稱]，該供應(yīng)商具備相關(guān)資質(zhì)，所提供的實(shí)驗(yàn)兔健康狀況良好，遺傳背景清晰，確保了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量的穩(wěn)定性和可靠性。實(shí)驗(yàn)兔購入后，飼養(yǎng)于[飼養(yǎng)環(huán)境具體地點(diǎn)]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心。飼養(yǎng)環(huán)境保持溫度在22-25℃，相對(duì)濕度控制在50%-60%，維持12小時(shí)光照、12小時(shí)黑暗的晝夜節(jié)律。實(shí)驗(yàn)兔自由攝食和飲水，飼料選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的全價(jià)顆粒飼料，保證其營養(yǎng)均衡，飲用水為經(jīng)過高溫滅菌處理的純凈水，以確保實(shí)驗(yàn)兔的健康和實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。在實(shí)驗(yàn)開始前，給予實(shí)驗(yàn)兔一周的適應(yīng)性飼養(yǎng)期，使其充分適應(yīng)新環(huán)境，期間密切觀察實(shí)驗(yàn)兔的精神狀態(tài)、飲食、排泄等情況，對(duì)出現(xiàn)異常的實(shí)驗(yàn)兔及時(shí)進(jìn)行處理或剔除，確保進(jìn)入實(shí)驗(yàn)階段的實(shí)驗(yàn)兔均處于良好的健康狀態(tài)。2.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備與試劑2.2.1手術(shù)器械手術(shù)刀（型號(hào)：[具體型號(hào)]）：用于切開皮膚、分離組織等操作，其鋒利的刀刃能夠確保手術(shù)切口的精準(zhǔn)和整齊，減少組織損傷。手術(shù)剪（直剪、彎剪，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：直剪主要用于剪斷血管周圍的結(jié)締組織、縫線等；彎剪則更適合在狹小空間內(nèi)進(jìn)行操作，如分離頸動(dòng)脈周圍的組織時(shí)，能夠更好地貼合組織的解剖結(jié)構(gòu)，避免誤損傷其他重要結(jié)構(gòu)。鑷子（有齒鑷、無齒鑷，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：有齒鑷用于夾持較堅(jiān)韌的組織，如皮膚、筋膜等，便于操作；無齒鑷則用于夾持較為脆弱的組織，如血管、神經(jīng)等，能夠減少對(duì)組織的損傷。血管鉗（直血管鉗、彎血管鉗，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：直血管鉗用于夾閉血管、止血以及協(xié)助分離組織；彎血管鉗在深部組織操作中更為常用，能夠更靈活地夾閉不同走向的血管，同時(shí)在分離頸動(dòng)脈時(shí)，可利用其彎曲的形狀避開周圍重要結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈夾（型號(hào)：[具體型號(hào)]）：在進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)，用于暫時(shí)夾閉頸動(dòng)脈，阻斷血流，為手術(shù)操作提供無血的視野，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)能夠減少術(shù)中出血對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。顯微外科器械（顯微鑷子、顯微剪刀、顯微血管鉗，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：由于家兔頸動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，在進(jìn)行內(nèi)膜切除等精細(xì)操作時(shí)，需要借助顯微外科器械。這些器械具有精細(xì)、小巧的特點(diǎn)，能夠在顯微鏡下準(zhǔn)確地對(duì)血管內(nèi)膜進(jìn)行操作，如切除粥樣硬化斑塊、修剪內(nèi)膜組織等，最大限度地減少對(duì)血管壁的損傷，提高手術(shù)的成功率和實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性?？p合針線（型號(hào)：[具體型號(hào)]）：選用合適規(guī)格的縫合針線，用于縫合血管、皮膚等組織。在縫合血管時(shí)，針線的粗細(xì)和材質(zhì)需要與血管的大小和質(zhì)地相匹配，以確?？p合的緊密性和血管的通暢性，防止術(shù)后出血和血管狹窄。2.2.2檢測儀器彩色多普勒超聲診斷儀（品牌：[具體品牌]，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：在實(shí)驗(yàn)前后及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，用于檢測家兔頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如血管內(nèi)徑、血流速度、血流量等。通過這些參數(shù)的變化，可以直觀地了解頸動(dòng)脈狹窄程度以及術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展情況。其高分辨率的圖像能夠清晰顯示血管壁的結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)，為實(shí)驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估提供客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。全自動(dòng)生化分析儀（品牌：[具體品牌]，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：用于檢測實(shí)驗(yàn)兔血液中的生化指標(biāo)，如血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、炎癥因子（C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等）等。這些生化指標(biāo)的變化與頸動(dòng)脈粥樣硬化及再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，通過檢測它們的水平，可以從血液學(xué)角度分析再狹窄的發(fā)生機(jī)制，為研究提供更全面的信息。酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）分析儀（品牌：[具體品牌]，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：主要用于定量檢測血液或組織勻漿中特定蛋白質(zhì)的表達(dá)水平，如與血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移相關(guān)的生長因子（血小板衍生生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等）、細(xì)胞粘附分子等。ELISA技術(shù)具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確地測定這些生物分子的含量，有助于深入研究再狹窄過程中的分子生物學(xué)機(jī)制。病理切片機(jī)（品牌：[具體品牌]，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，將獲取的頸動(dòng)脈組織制作成病理切片。病理切片機(jī)能夠?qū)⒔M織切成厚度均勻的薄片，以便進(jìn)行后續(xù)的蘇木精-伊紅（HE）染色、免疫組織化學(xué)染色等病理分析。通過觀察病理切片，可直觀地了解頸動(dòng)脈組織的形態(tài)學(xué)變化，如內(nèi)膜增生程度、炎癥細(xì)胞浸潤情況、血管平滑肌細(xì)胞的增殖情況等，為研究再狹窄的病理機(jī)制提供重要依據(jù)。顯微鏡（品牌：[具體品牌]，型號(hào)：[具體型號(hào)]）：與病理切片機(jī)配套使用，用于觀察病理切片。顯微鏡的高放大倍數(shù)和清晰的成像效果，能夠使研究人員清晰地觀察到組織細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，準(zhǔn)確判斷病變的程度和性質(zhì)，從而對(duì)再狹窄的病理過程進(jìn)行深入分析。2.2.3試劑戊巴比妥鈉：作為麻醉劑，用于實(shí)驗(yàn)兔的全身麻醉。其作用機(jī)制是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使實(shí)驗(yàn)兔在手術(shù)過程中處于無痛、安靜的狀態(tài)，便于手術(shù)操作。使用時(shí)，按照[具體劑量和注射方式]進(jìn)行腹腔注射，能夠快速達(dá)到麻醉效果，且麻醉深度易于控制，對(duì)實(shí)驗(yàn)兔的呼吸、循環(huán)等生理功能影響較小。肝素鈉：一種抗凝劑，在手術(shù)過程中使用，可防止血液凝固。在進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)，將肝素鈉以[具體濃度和給藥方式]注入血管內(nèi)，能夠抑制凝血酶的活性，阻止血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而防止血栓形成，保證手術(shù)視野清晰，減少術(shù)中血栓對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。生理鹽水：用于沖洗手術(shù)部位、稀釋藥物以及維持實(shí)驗(yàn)兔的體液平衡。在手術(shù)過程中，用生理鹽水沖洗切口和血管，可清除血液、組織碎片等，保持手術(shù)區(qū)域的清潔；在配置藥物時(shí)，作為溶劑使用，確保藥物的濃度準(zhǔn)確；同時(shí)，在實(shí)驗(yàn)過程中，根據(jù)實(shí)驗(yàn)兔的情況，通過靜脈輸注生理鹽水，維持其體內(nèi)的水、電解質(zhì)平衡，保證實(shí)驗(yàn)兔的生命體征穩(wěn)定。蘇木精-伊紅（HE）染色試劑盒：用于病理切片的常規(guī)染色。蘇木精能夠?qū)⒓?xì)胞核染成藍(lán)色，伊紅則將細(xì)胞質(zhì)染成紅色，通過HE染色，可以清晰地顯示組織細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，便于觀察頸動(dòng)脈組織的病理變化，如內(nèi)膜增厚、平滑肌細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤等，是病理分析中最常用的染色方法之一。免疫組織化學(xué)染色試劑盒（針對(duì)相關(guān)蛋白，如增殖細(xì)胞核抗原PCNA、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白α-SMA等）：用于檢測組織中特定蛋白質(zhì)的表達(dá)和分布情況。以PCNA為例，它是一種與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的蛋白質(zhì)，通過免疫組織化學(xué)染色，可以直觀地觀察到血管平滑肌細(xì)胞中PCNA的表達(dá)水平，從而判斷細(xì)胞的增殖活性。同樣，α-SMA是血管平滑肌細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，檢測其表達(dá)情況有助于了解平滑肌細(xì)胞的分化和功能狀態(tài)，為研究再狹窄的發(fā)生機(jī)制提供重要信息。血脂檢測試劑盒（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇檢測試劑盒）：用于檢測實(shí)驗(yàn)兔血液中的血脂水平。這些試劑盒采用特定的化學(xué)反應(yīng)原理，能夠準(zhǔn)確地測定血液中各種血脂成分的含量。血脂異常是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，通過檢測血脂水平的變化，可以分析其與頸動(dòng)脈狹窄及再狹窄發(fā)生之間的關(guān)系，為研究提供重要的血液學(xué)指標(biāo)。炎癥因子檢測試劑盒（C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等檢測試劑盒）：用于檢測血液中炎癥因子的濃度。炎癥反應(yīng)在頸動(dòng)脈粥樣硬化和再狹窄的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的升高與血管炎癥密切相關(guān)。通過檢測這些炎癥因子的水平，可以評(píng)估炎癥反應(yīng)的程度，深入探討炎癥在再狹窄機(jī)制中的作用。2.3實(shí)驗(yàn)方法2.3.1家兔頸動(dòng)脈狹窄模型構(gòu)建實(shí)驗(yàn)前12小時(shí)禁食，不禁水，以減少胃腸道內(nèi)容物對(duì)手術(shù)的影響，同時(shí)避免實(shí)驗(yàn)兔因長時(shí)間禁食導(dǎo)致脫水或低血糖等情況。使用3%戊巴比妥鈉溶液按照30mg/kg的劑量經(jīng)耳緣靜脈緩慢注射進(jìn)行麻醉，注射過程中密切觀察實(shí)驗(yàn)兔的呼吸、心跳及角膜反射等生命體征，確保麻醉深度適宜。待實(shí)驗(yàn)兔麻醉成功后，將其仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上，使用電動(dòng)剃毛器將頸部手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)剃除干凈，范圍上至下頜角，下至胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，然后用碘伏對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，消毒范圍應(yīng)大于手術(shù)切口周邊15cm，鋪無菌手術(shù)巾，營造無菌的手術(shù)環(huán)境。在頸部正中沿氣管方向作一長約3-4cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，鈍性分離頸前肌群，充分暴露頸動(dòng)脈鞘。小心打開頸動(dòng)脈鞘，游離出約2-3cm長的頸總動(dòng)脈，注意避免損傷周圍的迷走神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈。使用動(dòng)脈夾暫時(shí)夾閉頸總動(dòng)脈的近心端和遠(yuǎn)心端，阻斷血流。在動(dòng)脈夾之間的頸總動(dòng)脈上用眼科剪作一長約0.5-1cm的縱行切口，將預(yù)先準(zhǔn)備好的直徑約為0.8-1.0mm的硅膠管插入頸總動(dòng)脈腔內(nèi)，使硅膠管與動(dòng)脈內(nèi)膜緊密接觸，然后用5-0絲線將硅膠管與動(dòng)脈切口兩端進(jìn)行固定，松開動(dòng)脈夾，恢復(fù)血流，構(gòu)建頸動(dòng)脈狹窄模型。通過這種方法，可使頸動(dòng)脈管腔狹窄程度達(dá)到70%-80%左右，模擬臨床上中度頸動(dòng)脈狹窄的情況。術(shù)后給予青霉素鈉80萬單位肌肉注射，每天1次，連續(xù)3天，以預(yù)防感染。術(shù)后密切觀察實(shí)驗(yàn)兔的蘇醒情況、飲食、活動(dòng)等一般狀況，確保實(shí)驗(yàn)兔順利度過術(shù)后早期階段。2.3.2頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)操作在構(gòu)建頸動(dòng)脈狹窄模型4周后，對(duì)實(shí)驗(yàn)兔進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)前同樣禁食12小時(shí)，不禁水，再次使用3%戊巴比妥鈉溶液按30mg/kg經(jīng)耳緣靜脈緩慢注射麻醉，待麻醉成功后，將實(shí)驗(yàn)兔仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上，重復(fù)頸部手術(shù)區(qū)域的剃毛、消毒及鋪巾操作。沿原手術(shù)切口切開皮膚，鈍性分離頸前肌群，再次暴露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，游離出狹窄段頸總動(dòng)脈及其近、遠(yuǎn)心端正常動(dòng)脈各約2-3cm。在狹窄段頸總動(dòng)脈的近心端和遠(yuǎn)心端分別用動(dòng)脈夾夾閉，阻斷血流，同時(shí)在頸外動(dòng)脈起始部用動(dòng)脈夾夾閉，防止血液逆流。向動(dòng)脈腔內(nèi)注入肝素生理鹽水（肝素濃度為100U/ml），以充分肝素化，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在狹窄段頸總動(dòng)脈前壁作一長約1-1.5cm的縱行切口，使用顯微鑷子和顯微剪刀小心地將增厚的內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊從血管壁上剝離下來，操作過程中要盡量保持血管壁的完整性，避免損傷中層平滑肌和外膜。切除內(nèi)膜和斑塊后，用生理鹽水反復(fù)沖洗血管腔，清除殘留的組織碎片和血栓。然后用8-0或9-0的無損傷縫線對(duì)血管切口進(jìn)行連續(xù)縫合，先縫合血管切口的一端，再連續(xù)縫合至另一端，注意縫合間距要均勻，一般為0.2-0.3mm，確保血管切口對(duì)合良好，縫合完畢后松開動(dòng)脈夾，恢復(fù)血流。觀察血管吻合口處有無滲血，若有少量滲血，可用紗布輕輕壓迫止血；若滲血較多，需對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)縫。最后依次縫合頸前肌群、皮下組織和皮膚，完成手術(shù)。術(shù)后同樣給予青霉素鈉80萬單位肌肉注射，每天1次，連續(xù)3天預(yù)防感染，并密切觀察實(shí)驗(yàn)兔的生命體征和傷口愈合情況。2.3.3術(shù)后監(jiān)測與數(shù)據(jù)采集術(shù)后將實(shí)驗(yàn)兔置于溫暖、安靜的環(huán)境中，密切觀察其蘇醒情況、精神狀態(tài)、飲食、活動(dòng)及傷口愈合等情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測一次體溫、心率、呼吸頻率等生命體征，之后每天監(jiān)測2次，直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。若發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)兔出現(xiàn)異常情況，如體溫過高或過低、心率異常、呼吸急促、傷口感染等，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。在術(shù)后1周、2周、4周、8周等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，使用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)家兔頸動(dòng)脈進(jìn)行檢測。測量頸動(dòng)脈狹窄段或手術(shù)部位的血管內(nèi)徑、血流速度、血流量等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。通過血管內(nèi)徑的變化可以直觀地了解頸動(dòng)脈再狹窄的程度，血流速度和血流量的改變則反映了血管通暢性和供血情況的變化。同時(shí)，在上述時(shí)間點(diǎn)采集實(shí)驗(yàn)兔的耳緣靜脈血2-3ml，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測血液中的血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）和炎癥因子（C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等）水平。血脂異常和炎癥反應(yīng)在頸動(dòng)脈粥樣硬化及再狹窄的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，檢測這些指標(biāo)有助于分析再狹窄的發(fā)生機(jī)制。在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，即術(shù)后8周，將實(shí)驗(yàn)兔過量麻醉處死，迅速取出頸動(dòng)脈標(biāo)本，一部分用10%甲醛溶液固定，用于制作病理切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色和免疫組織化學(xué)染色，觀察頸動(dòng)脈組織的形態(tài)學(xué)變化、內(nèi)膜增生程度、炎癥細(xì)胞浸潤情況以及相關(guān)蛋白（如增殖細(xì)胞核抗原PCNA、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白α-SMA等）的表達(dá)情況；另一部分頸動(dòng)脈組織迅速放入液氮中速凍，然后轉(zhuǎn)移至-80℃冰箱保存，用于后續(xù)的分子生物學(xué)檢測，如實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測相關(guān)基因的表達(dá)水平，蛋白質(zhì)免疫印跡（Westernblot）檢測相關(guān)蛋白的表達(dá)量等，從分子水平深入研究再狹窄的發(fā)生機(jī)制。三、實(shí)驗(yàn)結(jié)果3.1家兔生存情況在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，30只家兔的生存狀況如下：在構(gòu)建頸動(dòng)脈狹窄模型階段，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后感染等多種因素的影響，有3只家兔未能存活。其中2只家兔在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡，主要原因是麻醉過量導(dǎo)致呼吸抑制，進(jìn)而引起心肺功能衰竭；另外1只家兔在術(shù)后第3天死亡，經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)其傷口感染嚴(yán)重，引發(fā)全身性敗血癥，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征而死亡。在進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)，又有2只家兔死亡。1只家兔在手術(shù)過程中因血管破裂出血難以控制，導(dǎo)致失血性休克死亡；另1只家兔在術(shù)后第5天死亡，可能是由于手術(shù)應(yīng)激引發(fā)的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，如心律失常、急性心肌梗死等，具體原因通過解剖和病理檢查難以明確，但綜合分析認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。經(jīng)過上述階段后，最終共有25只家兔成功存活至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，存活時(shí)間從術(shù)后即刻至8周不等。存活家兔在術(shù)后恢復(fù)情況良好，逐漸恢復(fù)正常飲食和活動(dòng)。在術(shù)后早期，部分家兔表現(xiàn)出精神萎靡、活動(dòng)減少等情況，但隨著時(shí)間的推移，這些癥狀逐漸消失。術(shù)后傷口均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、裂開等并發(fā)癥，僅有少數(shù)家兔傷口出現(xiàn)輕微紅腫，經(jīng)過局部消毒和換藥處理后恢復(fù)正常。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)期間，對(duì)存活家兔的體重進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)體重呈現(xiàn)先下降后逐漸上升的趨勢。術(shù)后初期，由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛以及飲食減少等原因，家兔體重有所下降；隨著身體逐漸恢復(fù)，飲食正常，體重逐漸回升，至實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，大部分家兔體重接近或超過術(shù)前水平。家兔的生存情況為后續(xù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的采集和分析提供了基礎(chǔ)，存活家兔的各項(xiàng)生理指標(biāo)和病理變化能夠反映頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展過程，為研究提供了有價(jià)值的信息。3.2頸動(dòng)脈再狹窄情況通過彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)存活的25只家兔術(shù)后頸動(dòng)脈進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，在術(shù)后1周時(shí)，所有家兔的頸動(dòng)脈手術(shù)部位均未發(fā)現(xiàn)明顯的再狹窄情況，血管內(nèi)徑、血流速度及血流量等參數(shù)基本恢復(fù)至正常范圍。這表明在術(shù)后早期，手術(shù)效果較為理想，頸動(dòng)脈管腔通暢，能夠滿足腦部供血需求。然而，隨著時(shí)間的推移，再狹窄情況逐漸顯現(xiàn)。術(shù)后2周時(shí)，有3只家兔出現(xiàn)輕度再狹窄，狹窄程度在20%-30%之間。此時(shí)，血管內(nèi)徑略有減小，血流速度輕度增快，血流量稍有下降，但尚未對(duì)腦部供血產(chǎn)生明顯影響。術(shù)后4周，再狹窄家兔數(shù)量增加至8只，其中輕度再狹窄（20%-30%）5只，中度再狹窄（30%-50%）3只。中度再狹窄家兔的血管內(nèi)徑進(jìn)一步減小，血流速度明顯增快，血流量顯著下降，部分家兔可能出現(xiàn)輕微的腦部供血不足癥狀，如精神萎靡、活動(dòng)減少等，但由于家兔個(gè)體差異，這些癥狀并不典型。到術(shù)后8周實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，再狹窄家兔數(shù)量達(dá)到15只，占存活家兔總數(shù)的60%。其中輕度再狹窄6只，中度再狹窄7只，重度再狹窄（50%以上）2只。重度再狹窄家兔的血管內(nèi)徑明顯減小，血流速度極快，血流量嚴(yán)重不足，可能導(dǎo)致較為明顯的腦部缺血癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、抽搐等。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)家兔頸動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，術(shù)后2周、4周、8周的再狹窄發(fā)生率之間存在顯著差異（P<0.05）。表明隨著時(shí)間的延長，頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率逐漸升高。對(duì)不同程度再狹窄家兔的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示，不同程度再狹窄家兔的血管內(nèi)徑、血流速度、血流量之間均存在顯著差異（P<0.05）。隨著再狹窄程度的加重，血管內(nèi)徑逐漸減小，血流速度逐漸增快，血流量逐漸減少，這些變化與臨床實(shí)際情況相符，進(jìn)一步驗(yàn)證了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。3.3相關(guān)病理變化對(duì)術(shù)后8周實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)獲取的頸動(dòng)脈組織進(jìn)行病理切片觀察，發(fā)現(xiàn)了一系列與再狹窄相關(guān)的顯著病理變化。在蘇木精-伊紅（HE）染色切片中，可見正常頸動(dòng)脈內(nèi)膜由一層內(nèi)皮細(xì)胞和少量結(jié)締組織構(gòu)成，結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)膜與中膜界限分明，中膜主要由平滑肌細(xì)胞和彈性纖維組成，排列整齊。而在發(fā)生再狹窄的頸動(dòng)脈組織中，內(nèi)膜明顯增厚，主要是由于血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs）的增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的大量合成與堆積。增殖的VSMCs形態(tài)發(fā)生改變，由正常的收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停w積增大，細(xì)胞核增大且染色質(zhì)增多，呈現(xiàn)出活躍的增殖狀態(tài)。細(xì)胞外基質(zhì)成分如膠原蛋白、纖維連接蛋白等含量顯著增加，導(dǎo)致內(nèi)膜的質(zhì)地變硬、彈性下降。內(nèi)膜增厚使管腔明顯狹窄，嚴(yán)重影響了血流動(dòng)力學(xué)。炎癥反應(yīng)在再狹窄過程中也十分明顯。切片中可見大量炎癥細(xì)胞浸潤，主要包括巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。巨噬細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，核呈腎形，常聚集在內(nèi)膜和中膜交界處以及粥樣硬化斑塊周圍。淋巴細(xì)胞則以T淋巴細(xì)胞為主，散在分布于炎癥區(qū)域。炎癥細(xì)胞的浸潤伴隨著多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，這些炎癥介質(zhì)進(jìn)一步激活VSMCs，促進(jìn)其增殖和遷移，同時(shí)還能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血管壁的正常結(jié)構(gòu)和功能，加劇再狹窄的發(fā)展。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）在再狹窄頸動(dòng)脈組織的VSMCs中表達(dá)明顯增強(qiáng)。PCNA是一種反映細(xì)胞增殖活性的標(biāo)志物，其高表達(dá)表明VSMCs處于活躍的增殖狀態(tài)。α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）在正常頸動(dòng)脈中膜的VSMCs中呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而在再狹窄組織中，雖然α-SMA在VSMCs中仍有表達(dá)，但表達(dá)強(qiáng)度有所下降。這提示在再狹窄過程中，部分VSMCs發(fā)生了表型轉(zhuǎn)換，從具有收縮功能的成熟型平滑肌細(xì)胞向合成型平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變，失去了正常的收縮功能，而獲得了更強(qiáng)的增殖和遷移能力。此外，在病理切片中還觀察到新生血管形成的現(xiàn)象。在增厚的內(nèi)膜和外膜區(qū)域，可見一些由內(nèi)皮細(xì)胞圍成的細(xì)小血管腔，這些新生血管結(jié)構(gòu)不完善，管壁薄弱，容易破裂出血。新生血管的形成一方面為增殖的細(xì)胞提供營養(yǎng)支持，促進(jìn)內(nèi)膜增生和再狹窄的發(fā)展；另一方面，新生血管破裂出血后可形成血栓，進(jìn)一步加重管腔狹窄，增加腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。這些病理變化相互作用，共同導(dǎo)致了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)生和發(fā)展，為深入理解再狹窄的機(jī)制提供了重要的形態(tài)學(xué)依據(jù)。四、結(jié)果討論4.1再狹窄發(fā)生機(jī)制探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，涉及多種因素的相互作用。本研究通過對(duì)家兔頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄模型的觀察和分析，深入探討了再狹窄的發(fā)生機(jī)制。手術(shù)創(chuàng)傷是引發(fā)再狹窄的初始因素。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)過程中，手術(shù)操作必然會(huì)對(duì)血管壁造成一定程度的損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞作為血管壁的最內(nèi)層結(jié)構(gòu)，直接與血液接觸，在維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常血流動(dòng)力學(xué)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使其完整性遭到破壞。受損的內(nèi)皮細(xì)胞無法正常發(fā)揮其抗血栓形成、調(diào)節(jié)血管張力和抑制平滑肌細(xì)胞增殖等功能，從而引發(fā)一系列病理生理反應(yīng)。例如，內(nèi)皮細(xì)胞受損后，其表面的抗凝物質(zhì)如前列環(huán)素和一氧化氮分泌減少，而促凝物質(zhì)如組織因子表達(dá)增加，這使得血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓。血栓的形成不僅會(huì)直接阻塞血管管腔，還會(huì)作為一種異物刺激血管壁，引發(fā)炎癥反應(yīng)和血管平滑肌細(xì)胞的增殖遷移，進(jìn)一步促進(jìn)再狹窄的發(fā)生。炎癥反應(yīng)在再狹窄的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)損傷的一種防御性反應(yīng)，但過度的炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)血管組織造成損害，推動(dòng)再狹窄的進(jìn)程。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，會(huì)釋放多種炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些炎癥介質(zhì)能夠吸引血液中的炎癥細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等向損傷部位聚集。巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)和壞死組織后，形成泡沫細(xì)胞，參與粥樣硬化斑塊的形成。同時(shí)，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞還會(huì)分泌更多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，進(jìn)一步激活血管平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)其增殖和遷移。例如，TNF-α可以通過激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路，上調(diào)血管平滑肌細(xì)胞中增殖相關(guān)基因的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞的增殖；IL-6則能夠增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞的遷移能力，使其從血管中膜向內(nèi)膜遷移，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚。此外，炎癥反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致血管壁的氧化應(yīng)激水平升高，產(chǎn)生大量的活性氧（ROS）。ROS可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的DNA、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等生物大分子，進(jìn)一步破壞血管壁的正常結(jié)構(gòu)和功能，加劇再狹窄的發(fā)展。血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs）的增殖和遷移是再狹窄發(fā)生的核心環(huán)節(jié)。在正常生理狀態(tài)下，VSMCs主要以收縮型存在于血管中膜，具有維持血管張力和調(diào)節(jié)血流的功能。然而，在手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥等因素的刺激下，VSMCs會(huì)發(fā)生表型轉(zhuǎn)換，從收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚汀：铣尚蚔SMCs失去了正常的收縮功能，而獲得了更強(qiáng)的增殖和遷移能力。它們能夠大量合成和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，如膠原蛋白、纖維連接蛋白等，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚。同時(shí)，VSMCs還會(huì)向內(nèi)膜遷移，進(jìn)一步加重內(nèi)膜的增厚和管腔的狹窄。多種生長因子和細(xì)胞因子參與了VSMCs增殖和遷移的調(diào)控過程。血小板衍生生長因子（PDGF）是一種重要的促有絲分裂因子，它可以與VSMCs表面的受體結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)VSMCs的增殖和遷移。成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）也能夠刺激VSMCs的增殖和遷移，并且在血管新生過程中發(fā)揮重要作用。此外，細(xì)胞粘附分子如血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1）和細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）的表達(dá)增加，能夠促進(jìn)VSMCs與內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的粘附，為VSMCs的遷移提供條件。綜上所述，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)和血管平滑肌細(xì)胞的增殖遷移等因素相互作用，共同導(dǎo)致了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)生。深入了解這些機(jī)制，對(duì)于尋找有效的防治方法具有重要的指導(dǎo)意義。4.2與其他研究結(jié)果對(duì)比分析與其他類似動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，本研究在家兔頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)生率及病理變化等方面既有相似之處，也存在一定差異。在一項(xiàng)以大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象構(gòu)建頸動(dòng)脈狹窄模型并行內(nèi)膜切除術(shù)的研究中，其術(shù)后再狹窄發(fā)生率在術(shù)后8周時(shí)達(dá)到50%左右，與本研究中家兔模型術(shù)后8周60%的再狹窄發(fā)生率相近。這表明在不同種屬的動(dòng)物模型中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)生具有一定的普遍性，且發(fā)生概率處于相似的范圍。在病理變化方面，該大鼠研究同樣觀察到了血管平滑肌細(xì)胞的增殖和內(nèi)膜增厚現(xiàn)象，這與本研究中家兔模型的病理結(jié)果一致。血管平滑肌細(xì)胞從收縮型向合成型的轉(zhuǎn)變以及細(xì)胞外基質(zhì)的大量堆積，是導(dǎo)致內(nèi)膜增厚和再狹窄的重要原因，在不同動(dòng)物模型中這種病理機(jī)制具有保守性。然而，大鼠模型中炎癥細(xì)胞浸潤的程度相對(duì)家兔模型較輕。這可能是由于不同動(dòng)物的免疫系統(tǒng)存在差異，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和血管損傷的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度不同。家兔的免疫系統(tǒng)相對(duì)較為敏感，在手術(shù)創(chuàng)傷后可能引發(fā)更強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致更多的炎癥細(xì)胞浸潤，從而在再狹窄過程中炎癥因素發(fā)揮更為重要的作用。與臨床研究相比，本研究結(jié)果也呈現(xiàn)出一定的異同。臨床研究中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)生率一般在5%-20%，明顯低于本研究中家兔模型的發(fā)生率。這可能是由于臨床患者在術(shù)后會(huì)接受規(guī)范的藥物治療，如抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）和他汀類降脂藥物，這些藥物能夠抑制血小板聚集、降低血脂水平、減輕炎癥反應(yīng)，從而有效預(yù)防再狹窄的發(fā)生。而在本實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中，未給予類似的全面藥物干預(yù)，使得再狹窄發(fā)生率相對(duì)較高。在病理變化方面，臨床研究和本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均觀察到內(nèi)膜增厚、平滑肌細(xì)胞增殖以及炎癥細(xì)胞浸潤等現(xiàn)象。但臨床患者的頸動(dòng)脈病變往往是在長期的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高血脂等）影響下逐漸形成的，病變較為復(fù)雜，除了內(nèi)膜增生和炎癥反應(yīng)外，還可能存在血管鈣化、斑塊破裂等情況。而家兔模型主要是通過手術(shù)構(gòu)建頸動(dòng)脈狹窄，再進(jìn)行內(nèi)膜切除，病變相對(duì)單純，主要集中在手術(shù)部位的內(nèi)膜增生和再狹窄相關(guān)病理改變。這種差異反映了動(dòng)物模型與臨床實(shí)際情況之間的差距，在將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于臨床時(shí)需要充分考慮這些因素。4.3研究的局限性與展望本研究雖取得了一定成果，但也存在一些局限性。首先，樣本量相對(duì)較小。僅選取了30只家兔作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，在實(shí)驗(yàn)過程中又有部分家兔死亡，最終用于數(shù)據(jù)分析的樣本量進(jìn)一步減少。較小的樣本量可能導(dǎo)致研究結(jié)果的代表性不足，無法全面準(zhǔn)確地反映頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的真實(shí)情況，增加了研究結(jié)果的偶然性和不確定性。在后續(xù)研究中，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，納入更多不同性別、年齡及生理狀態(tài)的家兔，以提高研究結(jié)果的可靠性和普遍性。其次，觀察時(shí)間較短。本研究僅觀察了術(shù)后8周內(nèi)的再狹窄情況，而在臨床實(shí)踐