強直性脊柱炎臨床病歷書寫指導(dǎo)臨床病歷是強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）診療的核心文書，既需精準(zhǔn)反映疾病“慢性炎癥-結(jié)構(gòu)損傷”的雙軌進(jìn)展特征，又要為診斷、治療及長期隨訪提供可靠依據(jù)。AS以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)，常伴附著點炎、外周關(guān)節(jié)受累及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，病歷書寫需緊扣疾病特點，兼顧系統(tǒng)性與細(xì)節(jié)性。一、主訴書寫：聚焦核心癥狀與病程特征主訴應(yīng)簡潔概括患者最突出的癥狀、部位及病程，體現(xiàn)AS“炎性腰背痛”的核心特征。典型表述如：“反復(fù)腰背部疼痛伴晨僵X年，加重X月”“間斷骶髂部疼痛伴脊柱活動受限X年，新發(fā)右髖關(guān)節(jié)疼痛X周”需注意：突出炎性腰背痛特點：疼痛隱匿起病、休息后無緩解（或加重）、活動后改善、夜間痛（可痛醒）、晨僵持續(xù)≥30分鐘。病程描述區(qū)分“慢性病程（＞3個月）”與“急性加重”，體現(xiàn)疾病“復(fù)發(fā)-緩解”的慢性進(jìn)展特點。二、現(xiàn)病史：還原疾病演變的“時間軸”現(xiàn)病史需圍繞癥狀演變、診療經(jīng)過、伴隨表現(xiàn)展開，清晰呈現(xiàn)AS的炎癥活動與結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)程：1.起病與癥狀演變起病形式：多為“隱匿起病”，少數(shù)因感染（如腸炎、泌尿感染）或外傷誘發(fā)，需記錄誘因（如“2月前腹瀉后出現(xiàn)腰背痛加重”）。疼痛特點：描述部位（腰背部、骶髂部、胸肋關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)等）、性質(zhì)（鈍痛、刺痛、僵硬感）、加重/緩解因素（如“久坐后疼痛明顯，行走10分鐘后緩解”“非甾體抗炎藥（NSAIDs）口服后疼痛減輕50%”）。晨僵與活動受限：記錄晨僵持續(xù)時間（如“晨僵約1小時，活動后逐漸緩解”）、脊柱活動受限的具體表現(xiàn)（如“彎腰時指尖距地面＞30cm，轉(zhuǎn)頸時自覺僵硬”）。2.伴隨癥狀與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累：如“左膝關(guān)節(jié)腫痛，行走時跛行”“雙側(cè)足跟痛，站立時加重”（提示附著點炎）。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：如“反復(fù)眼紅、畏光（虹膜炎）”“腹瀉（炎性腸病可能）”“胸悶（胸廓活動受限致通氣不足）”，需記錄發(fā)生頻率、持續(xù)時間及診療史。3.既往診療經(jīng)過記錄外院檢查（如“HLA-B27陽性”“骶髂關(guān)節(jié)CT示Ⅱ級改變”）、用藥史（如“曾服塞來昔布1月，癥狀改善后自行停藥”“使用阿達(dá)木單抗3次后因經(jīng)濟(jì)原因中斷”）、療效反饋（如“NSAIDs有效但停藥后復(fù)發(fā)”）。4.一般情況記錄飲食、睡眠、體重變化（如“因疼痛睡眠差，近3月體重下降Xkg”），排除慢性消耗性疾病或心理因素影響。三、既往史與家族史：捕捉遺傳與誘因線索既往史：重點詢問感染史（如“近1年反復(fù)尿道炎”“慢性腹瀉史X年”）、外傷史（如“腰背部外傷后疼痛性質(zhì)改變”）、其他自身免疫?。ㄈ纭般y屑病病史”）。家族史：AS具有遺傳傾向，需記錄“家族中有無腰背痛、脊柱畸形患者（如父親患AS）”，明確遺傳背景對診斷的支持。四、體格檢查：突出脊柱與關(guān)節(jié)的“炎癥體征”AS的體格檢查需聚焦中軸、外周關(guān)節(jié)及附著點，體現(xiàn)“活動性炎癥”與“結(jié)構(gòu)損傷”的雙重評估：1.脊柱與胸廓活動度Schober試驗：患者直立，標(biāo)記髂后上棘連線中點上10cm（A點）、下5cm（B點），彎腰后測量AB距離，正?！?cm，AS患者常＜5cm（如“彎腰后AB距離增加3cm”）。枕墻距：患者靠墻直立，枕部貼墻時，枕部與墻的水平距離（如“枕墻距3cm，提示頸椎前屈受限”）。胸廓活動度：平靜呼吸時，第4肋間水平胸廓周徑差，正?！?.5cm，AS患者可＜2cm（如“胸廓活動度1.8cm，提示胸肋關(guān)節(jié)受累”）。2.外周關(guān)節(jié)與附著點檢查髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛（如“右髖關(guān)節(jié)壓痛，4字試驗陽性”），附著點（跟腱、足底筋膜、脛骨結(jié)節(jié)）有無壓痛（如“雙側(cè)跟腱止點壓痛（+）”）。3.關(guān)節(jié)外體征眼部：裂隙燈檢查有無虹膜炎（如“左眼睫狀充血，房水閃輝（+）”）；皮膚：有無銀屑病皮疹、指甲改變（如“骶尾部可見銀屑病樣皮疹，指甲頂針樣凹陷”）。五、輔助檢查：整合“炎癥-影像”證據(jù)鏈AS的輔助檢查需結(jié)合實驗室、影像學(xué)，區(qū)分“活動性炎癥”與“結(jié)構(gòu)損傷”：1.實驗室檢查炎性指標(biāo)：血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高提示疾病活動（如“ESR45mm/h，CRP3.2mg/L”）；血常規(guī)關(guān)注貧血（慢性病性貧血）、血小板升高（炎癥反應(yīng)）。特異性指標(biāo)：HLA-B27陽性支持診斷（如“HLA-B27（+）”），但需注意陰性不能排除AS（約10%患者陰性）。2.影像學(xué)檢查骶髂關(guān)節(jié)：X線（中晚期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合）、CT（更清晰顯示骨侵蝕、硬化）、MRI（早期診斷敏感，可見骨髓水腫、脂肪沉積）。記錄影像學(xué)分級（如“骶髂關(guān)節(jié)MRI示雙側(cè)Ⅱ級改變，骨髓水腫（+）”）。脊柱：X線（竹節(jié)樣變、韌帶骨化）、MRI（椎體炎、椎間盤-椎體連接部炎），描述病變節(jié)段（如“胸腰椎MRI示T10-L2椎體骨髓水腫”）。六、診斷與鑒別診斷：錨定“中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎”核心1.診斷依據(jù)結(jié)合2016年ASAS中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎（≥Ⅱ級）+脊柱或外周關(guān)節(jié)癥狀；或HLA-B27陽性+炎性腰背痛+另1項SpA特征（如附著點炎、虹膜炎、銀屑病、腸炎、家族史）。病歷中需整合癥狀（炎性腰背痛）、體征（脊柱活動受限）、輔助檢查（HLA-B27、骶髂關(guān)節(jié)MRI），形成診斷鏈（如“符合ASAS中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)：炎性腰背痛+骶髂關(guān)節(jié)MRIⅡ級改變+HLA-B27（+）”）。2.鑒別診斷要點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：對稱性小關(guān)節(jié)受累，RF/抗CCP陽性，無骶髂關(guān)節(jié)病變。銀屑病關(guān)節(jié)炎：有銀屑病史或皮疹，外周關(guān)節(jié)受累以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)為主。機(jī)械性腰痛：休息后緩解、活動加重，炎性指標(biāo)正常，影像學(xué)無骶髂關(guān)節(jié)炎癥。炎性腸病性關(guān)節(jié)炎：伴腹痛、腹瀉，腸鏡示腸道炎癥。病歷中需記錄鑒別點（如“無對稱性小關(guān)節(jié)腫痛，RF（-），除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”）。七、診療計劃：體現(xiàn)“達(dá)標(biāo)治療”的動態(tài)管理AS的治療需兼顧“控制炎癥”與“保留功能”，診療計劃應(yīng)分層制定：1.藥物治療一線用藥：NSAIDs（如塞來昔布、依托考昔），記錄劑量、療程（如“塞來昔布0.2gbid，餐后口服，觀察疼痛緩解情況”）。病情改善藥：柳氮磺胺吡啶（用于外周關(guān)節(jié)受累，如“柳氮磺胺吡啶0.5gtid，口服，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能”）、甲氨蝶呤（少用，需謹(jǐn)慎）。生物制劑：TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗），需評估感染風(fēng)險（如“篩查結(jié)核、肝炎后，擬予阿達(dá)木單抗40mg皮下注射q2w”）。2.康復(fù)與隨訪康復(fù)指導(dǎo)：如“每日行脊柱伸展運動（如游泳、瑜伽），避免久坐、彎腰負(fù)重”。隨訪計劃：每4-12周復(fù)查ESR、CRP（評估炎癥活動），每1-2年復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)/脊柱MRI（評估結(jié)構(gòu)進(jìn)展），記錄“擬3月后復(fù)診，評估NSAIDs療效及不良反應(yīng)”。八、病歷書寫注意事項1.術(shù)語規(guī)范：使用“附著點炎”“骶髂關(guān)節(jié)炎（Ⅱ級）”“中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎”等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，避免“風(fēng)濕痛”“腰突癥”等模糊表述。2.動態(tài)記錄：病情變化（如“加用生物制劑后晨僵時間縮短至15分鐘”）、治療調(diào)整（如“因NSAIDs致胃潰瘍，換用依托考昔+PPI”）需及時更新。3.醫(yī)患溝通：記錄患者對