內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療流程指南一、原發(fā)性高血壓（一）概述原發(fā)性高血壓以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為核心特征，長(zhǎng)期可累及心、腦、腎等靶器官，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。多數(shù)患者起病隱匿，部分可無(wú)明顯癥狀，需通過(guò)定期體檢發(fā)現(xiàn)。（二）診斷流程1.臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)頭暈、頭痛、心悸，部分患者可伴胸悶、乏力；老年或長(zhǎng)期高血壓者癥狀可不典型，甚至以并發(fā)癥（如卒中、心衰）為首發(fā)表現(xiàn)。2.輔助檢查：血壓測(cè)量：非同日3次診室血壓≥140/90mmHg（或家庭自測(cè)≥135/85mmHg）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、同型半胱氨酸（評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)）。影像學(xué)/功能檢查：心電圖（排查心肌肥厚）、心臟超聲（評(píng)估左室肥厚）、頸動(dòng)脈超聲（篩查動(dòng)脈粥樣硬化）、尿蛋白/肌酐比（評(píng)估腎損傷）。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)高血壓防治指南（2022版）》，未服藥時(shí)非同日3次血壓≥140/90mmHg；或既往確診高血壓，現(xiàn)服藥后血壓雖正常，仍診斷為高血壓。（三）鑒別診斷需與繼發(fā)性高血壓區(qū)分：腎實(shí)質(zhì)性高血壓（如慢性腎炎）：多伴蛋白尿、血尿，腎功能異常。內(nèi)分泌性高血壓（如原發(fā)性醛固酮增多癥）：可伴低鉀血癥、陣發(fā)性頭痛心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）、向心性肥胖（庫(kù)欣綜合征）。腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）：多見(jiàn)于年輕患者或老年突發(fā)高血壓，腎動(dòng)脈超聲/CTA可確診。（四）治療流程1.生活方式干預(yù)：低鹽飲食（每日鈉鹽＜5g）、每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）、戒煙限酒、BMI維持18.5-23.9kg/m2、規(guī)律作息。2.藥物治療：起始用藥：血壓≥140/90mmHg（或合并糖尿病/腎病時(shí)≥130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI（依那普利）、ARB（厄貝沙坦）、CCB（氨氯地平）、利尿劑（氫氯噻嗪）或β受體阻滯劑（美托洛爾）。單藥效果不佳時(shí)，推薦ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑等聯(lián)合方案。控制目標(biāo)：一般患者＜140/90mmHg；合并糖尿病、腎病者＜130/80mmHg；老年（≥65歲）可放寬至＜150/90mmHg（耐受者可進(jìn)一步降低）。3.特殊情況處理：高血壓急癥（血壓≥180/120mmHg伴靶器官損害）：靜脈給藥（硝普鈉、拉貝洛爾），數(shù)小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全范圍（避免過(guò)快降壓導(dǎo)致臟器缺血）。難治性高血壓（3種降壓藥+利尿劑仍未達(dá)標(biāo)）：排查繼發(fā)性因素、藥物依從性，加用螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑。（五）隨訪(fǎng)與管理初診后1-2周隨訪(fǎng)，評(píng)估血壓及藥物不良反應(yīng)；血壓達(dá)標(biāo)后每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)靶器官損害指標(biāo)（尿蛋白、心電圖、腎功能等），調(diào)整治療方案。二、2型糖尿病（一）概述2型糖尿病由胰島素抵抗和（或）分泌不足導(dǎo)致慢性高血糖，長(zhǎng)期可引發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變等并發(fā)癥，是全球代謝性疾病的主要負(fù)擔(dān)。（二）診斷流程1.臨床表現(xiàn)：典型“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降），但多數(shù)患者無(wú)癥狀，或因并發(fā)癥就診（如視物模糊、下肢麻木、蛋白尿）。2.輔助檢查：血糖檢測(cè)：空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；HbA1c≥6.5%（條件允許時(shí)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：胰島素/C肽釋放試驗(yàn)（評(píng)估胰島功能）、糖尿病自身抗體（鑒別1型糖尿?。?、肝腎功能、血脂（評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)）。并發(fā)癥篩查：尿微量白蛋白/肌酐比（腎病）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（周?chē)窠?jīng)病變）、眼底檢查（視網(wǎng)膜病變）。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2022版）》，典型癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹≥7.0mmol/L，或OGTT2小時(shí)≥11.1mmol/L；無(wú)典型癥狀者需重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。（三）鑒別診斷1型糖尿病：青少年起病、酮癥傾向、自身抗體陽(yáng)性、胰島功能極差。應(yīng)激性高血糖：感染、創(chuàng)傷后暫時(shí)性血糖升高，HbA1c正常。特殊類(lèi)型糖尿病（如MODY）：有家族遺傳史，需基因檢測(cè)確診。（四）治療流程1.生活方式干預(yù)：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（控制總熱量，增加膳食纖維）、每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（快走、游泳）、戒煙限酒、BMI控制在18.5-23.9kg/m2。2.藥物治療：一線(xiàn)藥物：二甲雙胍（0.5-2.0g/d，分2-3次），改善胰島素抵抗，無(wú)禁忌時(shí)應(yīng)首選。聯(lián)合治療：?jiǎn)嗡?個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)（≥7.0%），聯(lián)合SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈）、GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽）、DPP-4抑制劑（西格列汀）等。胰島素治療：HbA1c≥9.0%、空腹血糖≥11.1mmol/L，或合并急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)啟動(dòng)，選擇基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或胰島素泵。3.血糖目標(biāo)：一般患者HbA1c＜7.0%，空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至HbA1c＜8.0%。（五）隨訪(fǎng)與管理初診及調(diào)整方案后每1-3個(gè)月隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)血糖、HbA1c、血壓、血脂；每半年篩查并發(fā)癥（尿蛋白、眼底、神經(jīng)傳導(dǎo)速度）；每年評(píng)估胰島功能、肝腎功能。三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（一）概述CAP指醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)炎癥，常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌，老年或免疫低下者易合并革蘭陰性桿菌感染。（二）診斷流程1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性/血性/鐵銹色）、胸痛、呼吸困難；老年患者可僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲減退。2.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染）、CRP（炎癥指標(biāo)）、PCT（鑒別細(xì)菌與病毒感染，PCT升高提示細(xì)菌感染）、血培養(yǎng)（懷疑菌血癥時(shí)）。影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)/CT可見(jiàn)斑片狀浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇?，可伴胸腔積液。病原體檢測(cè)：痰涂片+培養(yǎng)（留取合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍鏡、白細(xì)胞＞25/低倍鏡）、支原體/衣原體抗體、流感病毒核酸檢測(cè)。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)成人CAP診斷和治療指南（2016版）》，①咳嗽/咳痰加重、胸痛、發(fā)熱；②肺實(shí)變體征或濕啰音；③白細(xì)胞異常；④胸部影像學(xué)見(jiàn)浸潤(rùn)影；除外肺結(jié)核、肺癌等，滿(mǎn)足①-④中1項(xiàng)+第④項(xiàng)即可診斷。（三）鑒別診斷肺結(jié)核：低熱、盜汗、乏力，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)多為上葉尖后段病變，痰找抗酸桿菌陽(yáng)性。肺癌：長(zhǎng)期吸煙史，咳嗽、咯血，胸部CT見(jiàn)占位性病變，病理活檢確診。肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影確診。（四）治療流程1.病情評(píng)估：采用CURB-65評(píng)分（意識(shí)障礙、尿素氮＞7mmol/L、呼吸≥30次/分、血壓＜90/60mmHg、年齡≥65歲，≥2分建議住院，≥3分建議ICU）。2.抗感染治療：門(mén)診（輕中度）：β內(nèi)酰胺類(lèi)（阿莫西林/克拉維酸）+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類(lèi)（莫西沙星）單藥。住院（中重度）：β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢曲松）+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或β內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）+喹諾酮類(lèi)；懷疑耐藥菌時(shí)用碳青霉烯類(lèi)（美羅培南）?？共《荆毫鞲胁《靖腥?8小時(shí)內(nèi)用奧司他韋（75mgbid，5天）；新冠感染參考指南用奈瑪特韋/利托那韋。3.對(duì)癥支持：退熱、止咳祛痰（氨溴索）、氧療（血氧＜94%時(shí)）、補(bǔ)液；呼吸衰竭時(shí)予無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣。4.療效評(píng)估：治療48-72小時(shí)后評(píng)估癥狀、血常規(guī)、CRP，無(wú)改善則更換抗生素或進(jìn)一步檢查（支氣管鏡、血培養(yǎng)）。（五）隨訪(fǎng)與管理出院后1-2周隨訪(fǎng)，評(píng)估癥狀、復(fù)查血常規(guī)及胸部影像（治療后4-6周復(fù)查，觀察病灶吸收）；戒煙、接種流感/肺炎球菌疫苗，慢性肺病患者加強(qiáng)日常管理。四、慢性胃炎（一）概述慢性胃炎由Hp感染、十二指腸胃反流、自身免疫等病因引起，病理分為非萎縮性（淺表性）和萎縮性胃炎，后者伴腸化生/異型增生時(shí)需警惕癌變。（二）診斷流程1.臨床表現(xiàn)：多數(shù)無(wú)癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸；萎縮性胃炎可伴貧血、消瘦。2.輔助檢查：胃鏡+病理：確診金標(biāo)準(zhǔn)，非萎縮性胃炎見(jiàn)黏膜充血水腫，萎縮性胃炎見(jiàn)黏膜蒼白、皺襞變平，病理評(píng)估炎癥、萎縮、腸化生及異型增生。Hp檢測(cè)：尿素呼氣試驗(yàn)（13C/1?C）、快速尿素酶試驗(yàn)（胃鏡時(shí)）、血清抗體（區(qū)分現(xiàn)癥/既往感染）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（貧血提示維生素B??/鐵吸收障礙）、血清胃蛋白酶原（評(píng)估萎縮程度）、維生素B??（自身免疫性胃炎時(shí)降低）。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合胃鏡、病理及Hp檢測(cè)結(jié)果，明確胃炎類(lèi)型（非萎縮性/萎縮性）、部位（胃竇/胃體/全胃）及伴隨病變。（三）鑒別診斷消化性潰瘍：周期性節(jié)律性上腹痛，胃鏡見(jiàn)潰瘍病灶。胃食管反流病：燒心、反酸，胃鏡見(jiàn)食管炎或黏膜損傷。胃癌：中老年多見(jiàn)，消瘦、黑便，胃鏡病理活檢確診。（四）治療流程1.病因治療：Hp感染：鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，10-14天），停藥4周后復(fù)查。十二指腸胃反流：促動(dòng)力藥（莫沙必利）+胃黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂）。自身免疫性胃炎：補(bǔ)充維生素B??（甲鈷胺），貧血時(shí)補(bǔ)鐵。2.對(duì)癥治療：上腹痛/反酸：PPI（雷貝拉唑）或H?受體拮抗劑（法莫替?。８姑?早飽：促動(dòng)力藥（多潘立酮）或消化酶（復(fù)方消化酶）。胃黏膜保護(hù)：替普瑞酮、鋁碳酸鎂。3.癌前病變管理：萎縮性胃炎伴腸化生/異型增生，定期胃鏡隨訪(fǎng)（非萎縮性1-2年1次，萎縮性伴腸化生每年1次，輕度異型增生每6-12個(gè)月1次，重度異型增生建議內(nèi)鏡治療）。（五）隨訪(fǎng)與管理Hp根除后4周復(fù)查；無(wú)癥狀者每年體檢，有癥狀者癥狀變化時(shí)復(fù)診；萎縮性胃炎患者每1-2年復(fù)查胃鏡及病理，監(jiān)測(cè)癌前病變進(jìn)展；調(diào)整生活方式，避免辛辣刺激食物，戒煙限酒。五、穩(wěn)定性心絞痛（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ唬└攀龇€(wěn)定性心絞痛由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄，心肌供血不足引發(fā)發(fā)作性胸痛，多在勞累、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。（二）診斷流程1.臨床表現(xiàn)：胸骨后/心前區(qū)壓榨性悶痛，向左肩左臂放射，持續(xù)3-5分鐘，誘因明確，緩解方式典型。2.輔助檢查：心電圖：發(fā)作時(shí)ST段壓低（≥0.1mV）、T波倒置，緩解后恢復(fù)；靜息心電圖正常者可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（平板/踏車(chē)試驗(yàn)，ST段壓低提示缺血）。心肌損傷標(biāo)志物：cTnI、cTnT、CK-MB，穩(wěn)定性心絞痛時(shí)多正常（升高提示急性冠脈綜合征）。影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)功能）、冠狀動(dòng)脈CTA（篩查狹窄程度：＜50%輕度，50%-70%中度，≥70%重度）、冠狀動(dòng)脈造影（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南（2018版）》，①典型心絞痛癥狀；②發(fā)作時(shí)ST-T改變；③心肌標(biāo)志物正常；④冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。（三）鑒別診斷急性心肌梗死：胸痛持續(xù)＞30分鐘，休息/硝酸甘油不緩解，心肌標(biāo)志物升高，心電圖ST段抬高或動(dòng)態(tài)演變。主動(dòng)脈夾層：劇烈撕裂樣胸痛，向背部放射，雙上肢血壓差大，CT血管造影確診。肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影確診。（四）治療流程1.生活方式干預(yù)：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑，避免劇烈運(yùn)動(dòng)），BMI＜24kg/m2，緩解精神壓力。2.藥物治療：改善缺血/減輕癥狀：硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油（發(fā)作時(shí)舌下含服0.5mg）、單硝酸異山梨酯（20mgbid）。β受體阻滯劑：美托洛爾（____mgbid）、比索洛爾（2.5-10mgqd），心率控制55-60次/分。CCB：氨氯地平（5-10mgqd）、地爾硫卓（90mgqd），適用于β受體阻滯劑禁忌者。預(yù)防心梗/改善預(yù)后：抗血小板：阿司匹林（100mgqd，終身服用）、氯吡格雷（75mgqd，阿司匹林不耐受時(shí)）。他汀類(lèi)：阿托伐他?。?0-40mgqn）、瑞舒伐他汀（10-20mgqn），LDL-C降至＜1.8mmol/L（或基線(xiàn)降低50%）。ACEI/ARB：貝那普利（10mgqd）、纈沙坦（