醫(yī)院感染控制操作規(guī)范與指南一、醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)認(rèn)知與核心原則（一）醫(yī)院感染的定義與分類醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（含住院期間發(fā)生、出院后發(fā)病的感染，不含入院前/潛伏期感染）。從感染源維度，可分為：外源性感染：由醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械或他人（患者/醫(yī)務(wù)人員）攜帶的病原體傳播引發(fā)，如交叉感染。內(nèi)源性感染：患者自身攜帶的病原體（如腸道菌群）在機(jī)體抵抗力下降時(shí)引發(fā)的感染，如長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致的二重感染。（二）感染控制的核心原則1.預(yù)防為主，風(fēng)險(xiǎn)前置：將感染風(fēng)險(xiǎn)防控嵌入診療全流程，提前識(shí)別高危因素（如侵入性操作、免疫力低下）并干預(yù)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，全員適用：假定所有患者均攜帶感染性病原體，對(duì)血液、體液等實(shí)施普遍防護(hù)（核心措施：手衛(wèi)生、防護(hù)裝備使用、呼吸禮儀等）。3.分級(jí)防護(hù)，精準(zhǔn)施策：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)（如普通診療、呼吸道傳染病處置）選擇防護(hù)級(jí)別（如一級(jí)防護(hù)：口罩+手套；二級(jí)防護(hù)：加護(hù)目鏡+防護(hù)服）。4.多學(xué)科協(xié)同，系統(tǒng)防控：感控、臨床、檢驗(yàn)、后勤等部門聯(lián)動(dòng)，從制度、流程、環(huán)境多維度構(gòu)建防控體系。二、關(guān)鍵操作規(guī)范：從細(xì)節(jié)到流程的精準(zhǔn)把控（一）手衛(wèi)生：感染防控的“第一道屏障”1.執(zhí)行時(shí)機(jī)（核心5時(shí)刻）接觸患者前（如進(jìn)入病房、開始診療）；清潔/無菌操作前（如換藥、置管）；接觸患者后（如離開床旁、接觸皮膚黏膜）；接觸患者周圍環(huán)境后（如觸摸病床、器械表面）；接觸血液、體液后（如處理傷口、采集標(biāo)本）。2.規(guī)范操作（七步洗手法）內(nèi)：掌心相對(duì)，手指并攏揉搓；外：手心對(duì)手背沿指縫揉搓（交換）；夾：掌心相對(duì)，手指交叉沿指縫揉搓；弓：彎曲手指關(guān)節(jié)，指背放另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓；大：握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓（交換）；立：指尖并攏放另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換）；腕：揉搓手腕、手臂（必要時(shí)延長(zhǎng)至前臂）。3.手消毒劑選擇日常診療：速干手消毒劑（含醇/非醇類，作用≤30秒）；特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）：流動(dòng)水+皂液洗手，后用消毒劑浸泡/擦拭。（二）無菌技術(shù)：阻斷感染的“安全邊界”1.操作前準(zhǔn)備環(huán)境：操作區(qū)清潔干燥，開放性操作（如換藥）前30分鐘停止清掃；人員：穿戴清潔工作服、帽子（頭發(fā)不外露）、口罩（口鼻全覆蓋），修剪指甲、摘除首飾。2.無菌區(qū)域維護(hù)無菌包/器械：包裝完整、在有效期內(nèi)，打開后24小時(shí)內(nèi)未污染可續(xù)用（干燥環(huán)境）；一次性物品“一人一用一廢棄”。操作中：無菌與非無菌物品嚴(yán)格分區(qū)，操作者手臂保持腰部以上、臺(tái)面以上，避免跨越無菌區(qū)。3.器械滅菌與消毒耐高溫器械（如手術(shù)器械）：壓力蒸汽滅菌（134℃/3分鐘或121℃/15分鐘），干燥保存≤14天（濕度＜70%）；不耐熱器械（如內(nèi)鏡）：高水平消毒劑（如2%戊二醛）浸泡≥20分鐘（結(jié)核分枝桿菌需≥45分鐘），后無菌水沖洗、干燥保存。（三）環(huán)境清潔與消毒：打造“無菌空間”1.區(qū)域分級(jí)與清潔頻率清潔區(qū)（如行政辦公區(qū)）：每日濕式清掃1次，每周消毒1次（含氯消毒劑500mg/L擦拭）；潛在污染區(qū)（如走廊、護(hù)士站）：每日清掃2次，重點(diǎn)部位（扶手、鍵盤）每4小時(shí)消毒1次；污染區(qū)（如病房、治療室）：每日清掃3次，物體表面每班次消毒（含氯消毒劑1000mg/L），遇血液體液污染時(shí)，先清除污血，再用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后清潔。2.終末消毒（患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后）空氣：自然通風(fēng)≥2小時(shí)，或機(jī)械通風(fēng)（換氣≥10次/小時(shí)），呼吸道傳染病病房用空氣消毒機(jī)（紫外線/等離子體）持續(xù)消毒1小時(shí)；物體表面：含氯消毒劑1000mg/L擦拭所有表面（床單元、設(shè)備、家具），作用30分鐘后清水擦拭；床單元：床墊、枕頭暴曬6小時(shí)或臭氧消毒，被服送洗衣房高溫洗滌（≥80℃，10分鐘）。（四）醫(yī)療廢物管理：從分類到處置的閉環(huán)1.分類收集感染性廢物：被血液、體液污染的棉球、紗布、器械等，裝入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊，外貼標(biāo)簽（類型、科室、日期）；損傷性廢物：針頭、手術(shù)刀等，放入防滲漏、防銳器穿透的利器盒，裝滿3/4時(shí)封閉更換；病理性廢物：手術(shù)切除的組織、器官，放入專用密封容器，低溫暫存（≤4℃）并24小時(shí)內(nèi)移交處置機(jī)構(gòu)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：用防滲漏工具，每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)（感染性廢物≤48小時(shí)，病理性廢物≤24小時(shí)），轉(zhuǎn)運(yùn)后工具消毒；院外處置：與有資質(zhì)單位簽訂協(xié)議，臺(tái)賬記錄保存≥3年，嚴(yán)禁自行焚燒、填埋或混入生活垃圾。（五）職業(yè)防護(hù)：守護(hù)醫(yī)務(wù)人員的“安全鎧甲”1.防護(hù)裝備選擇與穿脫一級(jí)防護(hù)（普通診療、預(yù)檢分診）：醫(yī)用外科口罩（每4小時(shí)更換，潮濕時(shí)立即更換）、工作帽、工作服、手套，必要時(shí)加防護(hù)面屏；二級(jí)防護(hù)（疑似呼吸道傳染病處置）：在一級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上加穿防護(hù)服（連體式，拉鏈拉至頸部）、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、鞋套，脫卸時(shí)“先污染面后清潔面”，每步驟后手消毒；三級(jí)防護(hù)（高風(fēng)險(xiǎn)操作，如新冠處置）：在二級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上更換為全面型呼吸防護(hù)器，防護(hù)服外再加防水圍裙，操作后按流程脫卸，全程專人監(jiān)督。2.暴露后處置銳器傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血，流動(dòng)水沖洗5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒，報(bào)告感控科并評(píng)估暴露源（如HBV、HIV感染狀態(tài)），必要時(shí)接種疫苗或服用阻斷藥；黏膜暴露：立即用生理鹽水或流動(dòng)水沖洗眼部、口腔、鼻腔，持續(xù)15分鐘，報(bào)告并監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。三、特殊場(chǎng)景感染控制：重點(diǎn)科室的“定制化”防控（一）手術(shù)室：手術(shù)安全的“無菌堡壘”空氣凈化：術(shù)前1小時(shí)開啟層流系統(tǒng)（百級(jí)手術(shù)間：菌落數(shù)≤5CFU/30分鐘·平皿；萬級(jí)：≤200CFU），術(shù)中保持正壓（≥5Pa），禁止開啟門窗；器械管理：手術(shù)器械“雙滅菌”（壓力蒸汽滅菌+生物監(jiān)測(cè)），植入物每批次監(jiān)測(cè)，滅菌后干燥保存≤6個(gè)月（濕度＜60%）；人員管理：進(jìn)入手術(shù)室前更換刷手衣、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)人員刷手（外科手消毒：洗手液搓揉2分鐘，后用速干手消毒劑覆蓋雙手、前臂、上臂下1/3，作用3分鐘），無菌手套破損時(shí)立即更換并重新消毒。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：高?；颊叩摹鞍踩摗焙粑鼨C(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防：患者床頭抬高30°~45°，每日評(píng)估撤機(jī)指征；呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染時(shí)立即更換），冷凝水收集瓶低于患者氣道，傾倒后立即消毒；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）感染防控：穿刺點(diǎn)選鎖骨下靜脈（感染率低于股靜脈），透明敷貼每7天更換（卷邊/潮濕時(shí)立即更換），穿刺點(diǎn)用2%葡萄糖酸氯己定消毒（嬰幼兒用碘伏）；多重耐藥菌（MDRO）管理：對(duì)定植/感染患者實(shí)施接觸隔離（單間或同類患者同室），診療器械專人專用，出院后終末消毒增加含氯消毒劑濃度至2000mg/L，連續(xù)消毒3天。（三）血液透析室：透析安全的“生命線”透析機(jī)消毒：每次透析結(jié)束后，清水沖洗管路，后用2%檸檬酸或次氯酸鈉溶液循環(huán)消毒30分鐘，再用清水沖洗；每周化學(xué)消毒+生物監(jiān)測(cè)（細(xì)菌數(shù)≤200CFU/mL，內(nèi)毒素≤2EU/mL）；患者管理：透析前評(píng)估感染狀態(tài)（如HBV、HCV），分機(jī)透析（HBV陽(yáng)性患者專用透析機(jī)），透析中每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，透析后壓迫止血時(shí)間≤15分鐘，避免血腫；環(huán)境消毒：透析單元設(shè)物理屏障（如玻璃隔斷），地面每班次消毒，透析椅/床每次使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，空氣每日紫外線消毒1小時(shí)。（四）發(fā)熱門診：傳染病防控的“前哨站”三區(qū)兩通道：清潔區(qū)（醫(yī)務(wù)人員辦公）、潛在污染區(qū)（掛號(hào)收費(fèi)）、污染區(qū)（診室留觀），患者與醫(yī)務(wù)人員通道嚴(yán)格分離；消毒隔離：診室每小時(shí)通風(fēng)1次，空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)行；患者停留區(qū)域隨時(shí)消毒，醫(yī)療廢物雙層包裝并標(biāo)注“新冠”等特殊標(biāo)識(shí)，優(yōu)先處置；個(gè)人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員穿二級(jí)防護(hù)，每4小時(shí)更換口罩，護(hù)目鏡/面屏有霧時(shí)用防霧劑處理，脫防護(hù)裝備時(shí)在緩沖間分區(qū)操作，每步驟后手消毒。四、監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置：筑牢感控的“預(yù)警防線”（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)與方法發(fā)病率監(jiān)測(cè)：通過電子病歷系統(tǒng)提取出院患者信息，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、臨床診斷，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率（目標(biāo)：綜合醫(yī)院≤8%，手術(shù)部位感染≤1.5%）；漏報(bào)率監(jiān)測(cè)：每季度隨機(jī)抽取100份病歷，人工復(fù)核感染診斷，漏報(bào)率應(yīng)≤10%；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：對(duì)手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等重點(diǎn)類型，開展前瞻性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)患者術(shù)后30天隨訪，記錄切口紅腫、滲液等）。2.數(shù)據(jù)應(yīng)用與反饋每月召開感控質(zhì)控會(huì)，分析感染熱點(diǎn)科室、高危操作、病原體分布（如MRSA、CRE），針對(duì)性制定干預(yù)措施（如優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施、調(diào)整消毒劑濃度）；對(duì)感染率持續(xù)偏高的科室，開展“現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)+根因分析”，從人員、流程、環(huán)境、器械等維度排查漏洞（如某科室VAP高發(fā)，追溯到呼吸機(jī)管路更換不及時(shí)、培訓(xùn)不足）。（二）感染暴發(fā)應(yīng)急處置1.報(bào)告與啟動(dòng)響應(yīng)發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染（如同一科室、同一病原體），立即報(bào)告感控科、醫(yī)務(wù)科，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)屬地疾控部門，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2.調(diào)查與控制溯源：采集患者標(biāo)本、環(huán)境樣本（如手、物表、器械）進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，結(jié)合操作記錄、人員流動(dòng)，確定感染源（如某病房暴發(fā)諾如病毒，追溯到污染的水果）；控制措施：隔離患者、暫停相關(guān)診療操作（如某手術(shù)室暴發(fā)SSI，暫停擇期手術(shù)，重新滅菌器械），強(qiáng)化消毒（如空氣熏蒸、物表浸泡），開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、防護(hù)操作）；效果評(píng)估：連續(xù)3個(gè)潛伏期（如諾如病毒潛伏期12~72小時(shí)）無新發(fā)病例，方可解除應(yīng)急狀態(tài)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并優(yōu)化流程。五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：感控體系的“生命力”（一）感控體系建設(shè)組織架構(gòu)：醫(yī)院成立感控委員會(huì)，感控科獨(dú)立設(shè)置，科室設(shè)感控小組（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士組成），形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)；制度流程：制定《手衛(wèi)生管理規(guī)定》《無菌技術(shù)操作規(guī)范》等制度，嵌入電子病歷系統(tǒng)（如手衛(wèi)生不規(guī)范時(shí)彈出提醒），實(shí)現(xiàn)“制度-流程-系統(tǒng)”三位一體管控；人員培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)必修感控課程（≥8學(xué)時(shí)），醫(yī)務(wù)人員每年復(fù)訓(xùn)（≥4學(xué)時(shí)），重點(diǎn)科室每季度開展應(yīng)急演練（如防護(hù)服穿脫、銳器傷處置）。（二）PDCA循環(huán)的實(shí)踐應(yīng)用以某科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）率超標(biāo)（目標(biāo)≤2.5‰，實(shí)際3.2‰）為例：計(jì)劃（Plan）：分析原因（操作不規(guī)范、敷貼更換延遲、手衛(wèi)生依從性低），制定改進(jìn)計(jì)劃（培訓(xùn)操作、增加敷貼更換頻率、安裝手消毒劑分配器）；執(zhí)行（Do）：開展操作培訓(xùn)（視頻+實(shí)操考核），在病床旁安裝感應(yīng)式手消毒劑分配器，提醒護(hù)士每72小時(shí)更換敷貼；檢查（Check）：每月監(jiān)測(cè)CRBSI率，觀察手衛(wèi)生依從性（監(jiān)控抽查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)），發(fā)現(xiàn)敷貼更換及時(shí)率從70%提升至95%，手衛(wèi)生依從性從65%提升至85%；處理（Act）：CRBSI率降至2.1‰，將敷貼更換流程納入科室SOP，手消毒劑分配器推廣至全院，形成標(biāo)準(zhǔn)化方案。（三）多學(xué)科協(xié)作機(jī)制臨床與感控：感控科深入臨床科室，參與疑難感染病例討論（如不明原因發(fā)熱患者，協(xié)助排查感染源、選擇抗菌藥物），臨床科室反饋感控難點(diǎn)（如某手術(shù)切口感染，感控科聯(lián)合微生物室分析病原體，指導(dǎo)消毒方案）；檢驗(yàn)與感控：微生物室及時(shí)反饋病原體耐藥性（如CRE流行），感控科聯(lián)合藥學(xué)部調(diào)整抗菌藥物使用策略，開展“去定植”治療（如洗必泰擦?。?；后勤與感控：后勤部門保障手衛(wèi)生設(shè)施（如洗手液、干手紙）供應(yīng)，定期維護(hù)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)（如過濾器更換、風(fēng)道清潔），感控科監(jiān)督維護(hù)