兒童醫(yī)院感染特點及對策首都兒科研究所秦小平1.醫(yī)院感染—警鐘長鳴近年來，新生兒醫(yī)院感染造成死亡的事件不斷出現，在醫(yī)療領域和社會上造成強烈反響。衛(wèi)生部對這些事件都進行了詳細的調查并在全國進行了通報。血的經驗和教訓告訴我們，忽視醫(yī)院感染管理，所造成的醫(yī)院名譽損失，對患者的傷害，醫(yī)療費用的增加，醫(yī)療資源的浪費等都時刻給我們敲著警鐘。2.近幾年我國發(fā)生的幾起有代表性的醫(yī)院感染事件醫(yī)院原因醫(yī)院感染例數（例）死亡數（例）湖北某醫(yī)院兒科病房消毒隔離制度不嚴、交叉感染68例感染鼠傷寒沙門菌42東北某醫(yī)院消毒隔離制度不嚴44例新生兒感染柯薩奇病毒13黃山某醫(yī)院消毒隔離制度不嚴14例新生兒感染柯薩奇病毒9湖南某醫(yī)院一次性注射器污染龜分枝桿菌70例注射部位感染廣東省某醫(yī)院手術器械污染龜分枝桿菌168例手術切口部位感染福建某醫(yī)院注射器污染偶發(fā)分枝桿菌59例注射部位感染3.1、增加病人痛苦2、增加醫(yī)療費用3、影響醫(yī)院效率4、影響醫(yī)院聲譽4.目前中國的醫(yī)院感染率在5%左右。感染主要發(fā)生在重病加護病房、血液科及產生開創(chuàng)性傷口的科室，且規(guī)模越大、病人即高危人群越多的醫(yī)院相對感染率越高。

美國的比率是10%，歐洲在5%到10%之間。

5.影響醫(yī)院感染發(fā)生的三大因素病原因素病人因素醫(yī)療因素6.G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）當前院內感染面臨的耐藥菌(1)7.G-桿菌腸桿菌科：ESBL（超廣譜

-內酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導I型

-內酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌當前院內感染面臨的耐藥菌(2)8.病人的因素①皮膚粘膜屏障損傷或炎癥；②老年人免疫功能降低或新生兒與嬰幼兒的免疫功能發(fā)育不全；③某些重要疾病影響全身健康和免疫功能不全者，如營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、心、肺、肝、脾或骨髓等器官組織的功能失常④原發(fā)或繼發(fā)的免疫缺陷??；⑤結締組織?。虎薨籽?；⑦惡性組織細胞增多癥；⑧惡性淋巴瘤；⑨惡性腫瘤等。9.醫(yī)療的因素病人在醫(yī)院內直接或間接接觸病原菌的機會較多。病原菌侵入的機會較多,如各種診療技術操作可損傷皮膚粘膜，而讓正常菌群進入體內。各種手術治療的影響免疫抑制治療抗菌藥物的影響10.病房環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內感染直接相關11.全國兒科醫(yī)院感染情況兒科醫(yī)院感染率年出院人數感染人數感染率例次感染數例次感染率2005年7月100302762.752962.952006年7月140033342.393492.492007年7月111023092.783182.8612.兒童感染部位及構成比年份感染人數感染部位上呼吸道下呼吸道泌尿道胃腸道深部

切口淺部

切口菌血癥皮膚

軟組其它2005年7月29611839.8637

12.54

1.3551

17.231

0.341

0.347

2.3622

7.4355

18.582006年7月349138

39.5442

12.033

0.8671

20.343

0.8615

4.322

6.355

15.762007年7月318110

34.5963

19.81

71

22.331

0.31

17

5.3512

3.7743

13.5213.新生兒醫(yī)院感染率年份出院人數感染人數感染率例次感染數例次感染率2005年7月27571254.531354.92006年7月35451183.331273.582007年7月29391194.051214.1214.新生兒醫(yī)院感染部位年份感染

人數上呼

吸道下呼

吸道泌尿道皮膚

軟組織胃腸道淺部

切口深部

切口器官

腔隙菌血癥其它2005年7月1354919

216

1132006年7月127421611910212252007年7月1212831

3251

141915.醫(yī)院感染因素年份感染人數泌尿系

插管人工

呼吸機動靜脈

插管免疫抑

制劑治療放療

化療2005年7月27645324222006年7月3343102926202007年7月3092414141216.不同地區(qū)醫(yī)院感染率

醫(yī)院感染感染例次

年份住院患者例數感染率例數例次率地區(qū)01-03年6061823973.9524874.1北京02-04年208345332.56河北00-01年4984825075.03上海02-06年7675840045.22湖南00-0743廣州01-03年25211224.841265南通17.不同地區(qū)醫(yī)院感染部位構成比地區(qū)北京河北上海湖南廣州南通年份01-03年02-04年00-01年02-06年00-07年01-03年呼吸道79.22

40.98上呼吸道

42.440.3535.6440.27

下呼吸道25.3310.9831.3217.61

胃腸道13.7721.232.3711.9128.9451.64血液2.581.390.75

泌尿系統0.63

2.31

0.58

手術傷口0.715.250.580.75

眼耳口腔

8.24

全身0.15

皮膚、軟組織1.96

1.516.262.153.28胸腹腔0.15

CNS

0.58

0.13

其它4.885.829.944.87

7.3818.危險因素-年齡地區(qū)北京河北上海青島年份01-03年02-04年00-01年02-04年0-1月13.0559.29＜2歲44.61-6月12.3161.16月-1歲18.392-6歲1-3歲19.1130.837.83-7歲24.5340.71＞6歲＞3歲＞7歲22.618.137.519.危險因素-住院時間地區(qū)北京河北陜西青島年份01-03年02-04年93-02年02-04年＜10天0≦2周≦3天1.16≦30天≧10天12.9723.644-7天13.1886.25≧20天17.98＞2周8-14天39.53≧30天3176.36＞14天46.1213.75＞60天38.05

20.疾病程度？使用抗菌藥物？侵入性治療？21.常見醫(yī)院感染的病原菌

北京

湖南

上海

河北

細菌種類細菌名稱株數構成比株數構成比株數構成比株數構成比G-肺炎克雷白桿菌1312.2619212.03317.97415.13

不動桿菌屬1615.0916610.4428.59

大腸埃希菌2523.581137.085814.89118.61

嗜麥芽窄食單胞菌1579.8420.5

銅綠假單胞菌2624.53784.8910326.26312.88

腸桿菌屬7017.8

嗜血流感桿菌71.8

沙門氏菌193.86

其它43.7820412.78244.91

8479.2491057.0227165.9431363.9822.常見醫(yī)院感染的病原菌

北京

湖南

上海

河北

細菌種類細菌名稱株數構成比株數構成比株數構成比株數構成比G+表皮葡萄球菌65.6624015.04

6012.27

糞腸球菌1036.45

金黃色葡萄球菌76.6503.138421.46112.47

凝固酶陰性金葡菌307.6

腸球菌屬82132.66

肺炎鏈球菌204.01

化膿性鏈球菌224.5

其它65.661197.46

真菌32.8417410.9181.8

2220.7651232.0814034.0617636.0223.不同感染部位主要病原菌呼吸道感染例數G+菌G-菌

73鏈球菌28（38.4）肺炎克雷伯菌13（17.8）

葡萄球菌20（27.4）大腸埃希菌5（6.8）

陰溝腸桿菌5（6.8）

其他2（2.7）傷口感染35鏈球菌2（5.7）大腸埃希菌6（17.1）

葡萄球菌13（37.1）陰溝腸桿菌4（11.4）

腸球菌4（11.4）銅綠假單胞菌4（11.4）

其他2（5.7）耳部感染14鏈球菌5（35.7）

葡萄球菌9（64.3）泌尿系感染10葡萄球菌2（20）銅綠假單胞菌1（10）

大腸埃希菌5（50）

肺炎克雷伯菌2（20）腸道感染35大腸埃希菌1（29）

志賀痢疾桿菌25（71.4）

沙門菌9（25.7）血液感染11葡萄球菌3（27.3）大腸埃希菌5（45.5）

沙門菌3（27.3）24.不同地區(qū)抗菌藥物使用情況地區(qū)例數使用率單用二聯三聯及以上預防用藥浙江省126861.761.435.62.7

市46580.361.737.60.632.7縣2009922.562.515

湖南51497.35642246.67四川2009734.0242.2723.7164北京33570.7589.879.280.8421.9425.26.27.存在問題1.從領導和政策的層面看：

?重視，但程度差異，普遍現象是：理論（口頭）多，實踐（措施）少

?決策存在不同程度的主觀性、隨意性

?政策和監(jiān)管措施可能常常缺少論證和調研基礎

?法律、法規(guī)建設和實施滯后

28.2.從管理和實施層面看：停留在一般監(jiān)測上，控制和管理措施推動較少干預措施常常難于開展

管理體系的運作機制缺少研究檢測裝備不足監(jiān)測手段落后29.3.從技術層面看：新技術研發(fā)和推廣滯后；部分技術的“科學含量”不足；相關產業(yè)和產品發(fā)展無序“過時”技術廢止？?臨床醫(yī)師的習慣與惰性?經濟因素制約30.4.從日常工作的層面看：1、二、三級醫(yī)院感染管理組織相對健全，但基層工作薄弱。2、感染管理科人員配置、人員待遇、晉升等方面缺乏足夠的重視。3、經費支持仍很有限，醫(yī)院感染管理在醫(yī)院經費支出中的地位仍較弱。4、專業(yè)梯隊日趨合理，但水平尚待提高。加強管理的培訓，應用新知識。5、醫(yī)院感染信息化水平有待提高。6、日常工作中的感染控制意識較差:手部衛(wèi)生、無菌操作、職業(yè)防護…..7、感染控制的意識薄弱，問題在低水平重復31.兒科醫(yī)院感染的預防對策

1提高患兒免疫力及抵抗力：患兒因精神差，食欲欠佳，加上疾病的消耗，常發(fā)生營養(yǎng)不良，而致免疫力下降，因此，住院期間要特別注意調配患兒的飲食，保證提供足夠的營養(yǎng)，對于不能經口提供足量營養(yǎng)者，應考慮通過腸外營養(yǎng)法或鼻飼營養(yǎng)法。32.2重點監(jiān)控，嚴格消毒隔離措施：對有易感因素和侵襲性操作的高危人群，應作為重點監(jiān)控對象，做好保護性隔離措施，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程，特別應注意加強手的消毒，做到檢查病人前后均能洗手，以減少因診療所引起的醫(yī)院感染的發(fā)生。33.3按病種分室收治病人：不同的病種具有不同的特征，如血液病往往需要化療及住院時間長，把同病種患兒安排在同一病室，可避免因不同病種混住而導致的交叉感染。4嚴格抗生素應用指征及合理應用抗生素：對感染性疾病應盡可能根據病原學及藥敏試驗結果用藥，能用窄譜則不用廣譜，原則是先用窄譜、低價抗生素，紅霉素、青霉素口服藥為最常用藥，一部分用頭孢唑林(先鐸V)、頭孢拉定(先鋒Ⅳ)等。嚴格控制預防性抗生素的使用，避免因濫用抗生素而導致的細菌耐藥性的發(fā)生。34.5保證病房環(huán)境清潔及空氣潔凈：病房應布置合理，保持清潔，地面及物表每天應使用消毒液拖地、擦拭二遍。減少人員流動，室內空氣可用紫外線燈消毒，定期對