2025靜脈注射白蛋白的國際輸血醫(yī)學(xué)協(xié)作指南解讀精準應(yīng)用，守護生命健康目錄第一章第二章第三章指南背景與制定原則白蛋白臨床應(yīng)用基礎(chǔ)重癥患者白蛋白使用指南目錄第四章第五章第六章其他臨床環(huán)境指南風(fēng)險與并發(fā)癥管理總結(jié)與臨床建議指南背景與制定原則1.國際輸血醫(yī)學(xué)協(xié)作指南組織介紹ICTMG由重癥醫(yī)學(xué)、肝病學(xué)、腎病學(xué)、麻醉學(xué)及輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的20位核心專家組成，并納入患者代表，確保建議的專業(yè)性與實用性。跨學(xué)科專家團隊作為國際輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威組織，ICTMG通過系統(tǒng)檢索MEDLINE、EMBASE等數(shù)據(jù)庫的高質(zhì)量RCT和系統(tǒng)綜述，制定循證指南。全球權(quán)威性采用GRADE（推薦分級的評估、制定與評價）方法，對證據(jù)質(zhì)量（高、中、低、極低）和推薦強度（強推薦、條件推薦）進行分級。嚴格方法學(xué)針對白蛋白濫用問題，明確其適用范圍，減少無效輸注和醫(yī)療成本浪費。規(guī)范臨床實踐基于2022年11月前的全球數(shù)據(jù)，涵蓋數(shù)萬患者樣本，分析白蛋白在重癥、心血管手術(shù)等場景的療效與風(fēng)險。系統(tǒng)性證據(jù)整合聚焦6大類臨床場景（成人/兒童重癥、新生兒、心血管手術(shù)、腎臟替代治療、肝硬化并發(fā)癥），提出14條具體建議。多場景覆蓋強調(diào)避免白蛋白相關(guān)不良反應(yīng)（如液體超負荷、低血壓、過敏反應(yīng)），平衡療效與風(fēng)險。患者安全優(yōu)先指南制定目的與循證基礎(chǔ)使用范圍過廣白蛋白常被用于重癥監(jiān)護擴容、利尿等場景，但多數(shù)缺乏明確循證支持，存在盲目使用現(xiàn)象。地區(qū)差異顯著不同國家或醫(yī)院對白蛋白的適應(yīng)癥標(biāo)準不一，部分區(qū)域存在資源浪費或治療不足的極端情況。成本效益爭議白蛋白價格昂貴且依賴血漿資源，其常規(guī)應(yīng)用的經(jīng)濟性與臨床獲益常受質(zhì)疑。010203白蛋白臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與爭議白蛋白臨床應(yīng)用基礎(chǔ)2.滲透壓調(diào)節(jié)白蛋白占血漿總蛋白50%-60%，通過膠體滲透壓調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水分分布，防止組織水腫。其分子量較大（約66kDa），在血管內(nèi)停留時間長，20%濃度制劑的滲透壓約為血漿的4倍。物質(zhì)運輸與結(jié)合作為多功能載體蛋白，可結(jié)合脂肪酸、膽紅素、金屬離子及藥物（如抗生素、抗凝劑）。其分子表面存在多個結(jié)合位點，通過構(gòu)象變化實現(xiàn)不同物質(zhì)的協(xié)同或競爭性運輸。酸堿緩沖與抗氧化分子中含硫氫基團，能中和自由基減輕氧化損傷；通過可逆性結(jié)合氫離子調(diào)節(jié)血漿pH值，緩沖范圍達7.2-7.6，是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。生理功能與藥理學(xué)特性容量復(fù)蘇指征適用于急性失血、創(chuàng)傷或燒傷后休克，需配合晶體液使用。20%白蛋白每克可吸引17ml組織液回血管，但嚴重貧血時需同步輸注紅細胞改善攜氧。低蛋白血癥治療當(dāng)血清白蛋白<30g/L伴水腫或傷口愈合延遲時使用，尤其肝硬化腹水患者大量放液后（每放1升補6-8g）。需注意腎病綜合征患者可能經(jīng)尿液持續(xù)丟失。絕對禁忌證包括對白蛋白嚴重過敏、難治性高血壓、急性心力衰竭及高血容量狀態(tài)。相對禁忌涉及嚴重腎功能不全需減量，新生兒使用需警惕核黃疸風(fēng)險。特殊應(yīng)用場景可作為紫杉醇等藥物的載體，在血漿置換中維持膠體滲透壓。自身免疫性疾病治療時需監(jiān)測循環(huán)超負荷，輸注速度不宜超過1-2ml/min（20%濃度）。01020304主要適應(yīng)癥與禁忌癥2012年國際指南首次提出"白蛋白不應(yīng)作為營養(yǎng)補充劑"，2020年更新強調(diào)需區(qū)分治療性與替代性使用，肝硬化患者推薦閾值從<25g/L提升至<30g/L。指南演變過程最早用于戰(zhàn)場休克救治，20世紀50年代確立標(biāo)準化生產(chǎn)工藝。1970年代發(fā)現(xiàn)其過度使用可能抑制自身合成，促使制定嚴格使用指征。二戰(zhàn)時期應(yīng)用多項研究顯示在膿毒癥、ARDS等重癥中，白蛋白較晶體液未能顯著改善死亡率，但可減少腹腔穿刺后循環(huán)功能障礙發(fā)生率（RR0.39，95%CI0.17-0.89）。Cochrane系統(tǒng)評價歷史使用回顧與循證支持重癥患者白蛋白使用指南3.一線替代方案選擇對于非熱損傷/非ARDS的危重成人患者，指南明確反對將白蛋白作為首選容量替代品?，F(xiàn)有中等質(zhì)量證據(jù)表明，晶體液或人工膠體液在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面與白蛋白等效，且成本更低、安全性更優(yōu)。僅在特殊情況下（如其他擴容手段無效）才考慮白蛋白。血清白蛋白水平誤區(qū)單純以提升血清白蛋白水平為目的的輸注缺乏臨床獲益依據(jù)。研究顯示，即使將白蛋白從<30g/L補充至>30g/L，亦無法顯著改善重癥患者的感染率、腎功能或死亡率，反而可能增加容量負荷過重風(fēng)險。容量替代不推薦（中等證據(jù)）熱損傷與ARDS患者建議（極低證據(jù)）熱損傷患者的爭議性結(jié)論：盡管極低質(zhì)量證據(jù)支持白蛋白可能通過維持膠體滲透壓減輕燒傷患者水腫，但指南仍持保守態(tài)度。因缺乏大規(guī)模RCT驗證其降低死亡率或器官衰竭的效益，且存在加重肺水腫的潛在風(fēng)險，目前僅建議在個體化評估后謹慎使用。ARDS患者的限制性應(yīng)用：白蛋白聯(lián)合利尿劑的傳統(tǒng)療法未被推薦。極低確定性證據(jù)提示其對肺水腫改善效果有限，且可能干擾液體負平衡管理。臨床實踐中應(yīng)優(yōu)先采用肺保護性通氣策略等循證干預(yù)措施。兒童與新生兒禁忌：針對兒科及新生兒重癥（如早產(chǎn)兒呼吸窘迫），白蛋白用于容量替代或呼吸功能改善均無明確獲益，甚至可能因循環(huán)超負荷導(dǎo)致不良結(jié)局，故指南強烈反對此類超說明書使用。協(xié)同利尿的否定結(jié)論白蛋白聯(lián)合利尿劑（如呋塞米）的“黃金組合”在重癥患者中被指南明確反對。現(xiàn)有證據(jù)表明，該方案對血管外液體清除的增效作用不顯著，且可能因白蛋白的血管內(nèi)滯留作用加劇組織水腫，尤其在腎功能不全患者中風(fēng)險更高。肝硬化腹水的例外情況僅針對大量腹腔穿刺（>5L）的肝硬化患者，白蛋白聯(lián)合利尿劑可預(yù)防穿刺后循環(huán)功能障礙。但這一建議基于低質(zhì)量證據(jù)，需嚴格限制劑量（每放1L腹水補充8g白蛋白）并監(jiān)測血流動力學(xué)。利尿劑聯(lián)合使用評估其他臨床環(huán)境指南4.對于大量腹腔穿刺（>5L）的肝硬化患者，推薦輸注白蛋白（8g/L腹水）以預(yù)防循環(huán)功能障礙；慢加急性肝衰竭或急性腎衰竭患者即使放腹水<5L也應(yīng)考慮使用。腹水治療白蛋白可用于HRS-AKI與腎前性AKI的鑒別（1g/kg/d，最大100g/d，至少2天），同時作為HRS治療的組成部分，改善腎臟灌注和功能。肝腎綜合征聯(lián)合抗生素使用白蛋白可降低腎損傷發(fā)生率和死亡率，尤其對于血清肌酐>1mg/dL或血尿素氮>30mg/dL的患者。自發(fā)性腹膜炎對頑固性腹水患者建議長期輸注白蛋白（40g/周），可延緩腹水再積聚、減少并發(fā)癥并提高生存率，需結(jié)合臨床指標(biāo)個體化調(diào)整。長期管理肝硬化并發(fā)癥管理燒傷與創(chuàng)傷患者應(yīng)用大面積燒傷48小時內(nèi)因毛細血管滲漏，需用白蛋白聯(lián)合晶體液維持膠體滲透壓，20%濃度更利于液體負平衡管理。燒傷早期復(fù)蘇在晶體液復(fù)蘇后仍存在低蛋白血癥（<25g/L）或持續(xù)性低血壓時，白蛋白可作為血漿擴容劑的替代選擇。創(chuàng)傷性休克對于燒傷面積>20%且血清白蛋白<30g/L的患者，持續(xù)輸注白蛋白有助于減輕組織水腫、促進創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面修復(fù)期需謹慎評估心功能，輸注時控制速度（20%白蛋白不超過2ml/min），避免循環(huán)超負荷誘發(fā)心衰。老年患者兒童群體腎功能不全過敏體質(zhì)新生兒HRS或嚴重低蛋白血癥時，按1g/kg劑量緩慢輸注，并密切監(jiān)測膽紅素水平以防核黃疸風(fēng)險。合并肝硬化與慢性腎病者需權(quán)衡利弊，避免過量輸注導(dǎo)致容量超負荷，同時監(jiān)測尿量和電解質(zhì)。雖然人血白蛋白過敏率低，但對血漿制品過敏史者應(yīng)先做皮試，輸注時備好腎上腺素等急救藥物。特殊人群使用考量風(fēng)險與并發(fā)癥管理5.過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、面部潮紅等，嚴重時可進展為喉頭水腫或過敏性休克，與個體對異體蛋白的免疫敏感性相關(guān)，需立即停藥并給予抗組胺藥或腎上腺素搶救。循環(huán)負荷過重因輸注速度過快或劑量過大導(dǎo)致，癥狀包括呼吸困難、心率加快、肺水腫等，需通過控制輸注速率（建議1-2mL/min）及監(jiān)測中心靜脈壓預(yù)防。發(fā)熱與寒戰(zhàn)多由制劑中的致熱原引起，常伴頭痛、肌肉酸痛，通常在輸注后1-2小時內(nèi)出現(xiàn)，可對癥使用解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚緩解。常見不良反應(yīng)類型輸入標(biāo)題輸注速度控制嚴格篩選適應(yīng)癥僅用于嚴重低蛋白血癥（血清白蛋白<20g/L）或休克患者，避免無指征使用，減少不必要風(fēng)險。用藥前詳細詢問過敏史，對既往有血液制品過敏者需預(yù)先給予抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素預(yù)防。全程監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，尤其關(guān)注尿量及肺部濕啰音，早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)超負荷跡象。初始15分鐘需緩慢輸注（0.5-1mL/min），無不良反應(yīng)后調(diào)整為1-2mL/min，24小時總量不超過20-40g，老年或心功能不全者需進一步減量。過敏史評估生命體征監(jiān)測預(yù)防與監(jiān)測策略立即停藥與基礎(chǔ)支持出現(xiàn)嚴重過敏或休克時，立即停止輸注，保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時氣管插管。藥物干預(yù)過敏性休克首選腎上腺素0.3-0.5mg肌注，聯(lián)合靜脈注射地塞米松10mg；肺水腫者需利尿（呋塞米20-40mg靜推）及擴血管治療。后續(xù)評估與記錄記錄不良反應(yīng)發(fā)生時間、癥狀及處理措施，上報藥物不良事件，后續(xù)治療需更換批次或品牌，并加強監(jiān)護。應(yīng)急處理方案總結(jié)與臨床建議6.關(guān)鍵推薦要點總結(jié)危重成人患者限制使用：在危重成年患者（不包括熱損傷和ARDS患者）中，不推薦將靜脈注射白蛋白用于一線容量替代或提高血清白蛋白水平，證據(jù)質(zhì)量中等。對于熱損傷或ARDS患者同樣不推薦，但證據(jù)質(zhì)量極低。聯(lián)合治療不推薦：對于重癥成人患者，不推薦使用靜脈注射白蛋白聯(lián)合利尿劑清除血管外液體，證據(jù)質(zhì)量極低。在感染合并低灌注的兒童患者中，強烈反對使用白蛋白降低死亡率。特定人群限制：對于血清白蛋白水平較低的早產(chǎn)兒（36周）或有/無灌注不足的早產(chǎn)兒（≤32周或≤1,500g），均不建議通過靜脈注射白蛋白改善呼吸功能或補充容量，證據(jù)質(zhì)量極低。01白蛋白應(yīng)優(yōu)先用于肝硬化合并頑固性腹水、肝腎綜合征（HRS）及膿毒癥等特定情況，推薦劑量為20～40g/d，聯(lián)合特利加壓素或去甲腎上腺素使用。嚴格把握適應(yīng)證02在創(chuàng)傷性休克、失血性休克及燒傷患者中，白蛋白不應(yīng)作為一線容量復(fù)蘇選擇，僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并顯著低白蛋白血癥（<30g/L）時考慮使用。避免濫用場景03推薦使用20%～25%高濃度白蛋白制劑（如膿毒性休克、創(chuàng)傷性腦損傷），避免4%～5%低濃度制劑。初始劑量12.5～25g，每日不超過2g/kg。制劑選擇與劑量控制04輸注前需評估過敏史、心功能及容量狀態(tài)，禁忌用于急性肺水腫或未控制的高血壓患者。治療中需監(jiān)測肺水腫、液體超負荷等嚴重不良事件。風(fēng)險評估與監(jiān)測臨床實踐優(yōu)化建議未來研究方向展望需進一步探索白蛋白在內(nèi)皮糖萼模型中的作