2025年醫(yī)保信息化平臺操作考試題庫及答案詳解一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.2025版國家醫(yī)保信息平臺中，參保人基礎信息變更后，系統(tǒng)強制要求上傳的佐證材料格式為A.JPG單張≤500KBB.PDF單張≤2MBC.PNG單張≤1MBD.PDF合并包≤5MB答案：D詳解：根據(jù)《醫(yī)保信息平臺電子檔案規(guī)范（2025修訂）》第3.2.4條，基礎信息變更涉及姓名、身份證號等關鍵字段時，必須上傳加蓋單位公章的PDF合并包，且總?cè)萘坎怀^5MB，以保證一次提交完整、不可篡改。2.在DRG/DIP支付子系統(tǒng)里，病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)由哪一級醫(yī)保行政部門最終確認A.國家醫(yī)保研究院B.省級醫(yī)保局C.地市級醫(yī)保局D.定點醫(yī)療機構(gòu)答案：B詳解：權(quán)重調(diào)整系數(shù)屬于區(qū)域差異化支付參數(shù)，省級醫(yī)保局負責在國家標準范圍內(nèi)上下浮動不超過15%的確認權(quán)限，地市僅有建議權(quán)。3.門診慢特病待遇認定模塊中，系統(tǒng)對“病種編碼”與“藥品編碼”一致性校驗的規(guī)則是A.前6位必須相同B.前4位相同且末位為0C.采用國家醫(yī)保版ICD-10擴展碼，校驗前5位D.采用國家醫(yī)保版ICD-10擴展碼，校驗前7位答案：C詳解：系統(tǒng)內(nèi)置校驗腳本，以醫(yī)保版ICD-10擴展碼前5位為病種唯一標識，防止跨病種串換。4.在異地就醫(yī)備案子系統(tǒng)，參保人若選擇“長期異地居住”備案，其有效起始日期最早可追溯至A.申請當日B.申請前3日C.申請前1個自然月D.申請前6個月答案：C詳解：長期備案允許補登記，但為防止逆選擇，系統(tǒng)默認最早只能追溯1個自然月，且需提供補登記時段的居住證明。5.醫(yī)保電子憑證“親情賬戶”最多可綁定幾名未成年子女A.2B.3C.4D.5答案：B詳解：親情賬戶受國家醫(yī)保信息平臺實名庫接口限制，單個監(jiān)護人最多綁定3名未成年子女，超量需走線下人工審核。6.在藥品和醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)，企業(yè)提交澄清材料的截止時點以哪一時間為準A.系統(tǒng)服務器時間B.企業(yè)本地電腦時間C.郵箱發(fā)送時間D.快遞簽收時間答案：A詳解：系統(tǒng)所有節(jié)點均以醫(yī)保信息平臺服務器時間（東八區(qū)）為準，避免因本地時區(qū)差異造成爭議。7.醫(yī)保智能監(jiān)控“紅燈”預警觸發(fā)后，定點醫(yī)療機構(gòu)可在幾個工作日內(nèi)提交申訴A.3B.5C.7D.10答案：C詳解：《智能監(jiān)控規(guī)則庫（2025版）》規(guī)定，紅燈預警需在7個工作日內(nèi)提交申訴及證據(jù)，逾期系統(tǒng)自動生成扣款指令。8.在職工醫(yī)保個人賬戶劃轉(zhuǎn)居民醫(yī)保模塊，若當年賬戶余額不足，系統(tǒng)默認的扣款順序是A.先扣當年劃轉(zhuǎn)，再扣歷年結(jié)轉(zhuǎn)B.先扣歷年結(jié)轉(zhuǎn)，再扣當年劃轉(zhuǎn)C.僅扣當年劃轉(zhuǎn)，余額不足即失敗D.由參保人自行選擇答案：A詳解：系統(tǒng)遵循“當年優(yōu)先、歷年補充”原則，確保個人賬戶資金年度清零政策落地。9.醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則中，對“主要診斷”與“主要手術(shù)”匹配度低于多少將強制退回A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C詳解：國家醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范明確，主要診斷與主要手術(shù)邏輯匹配度低于80%時，系統(tǒng)觸發(fā)強制退回，防止高編高套。10.在移動支付中心，參保人使用醫(yī)保電子憑證掃碼支付時，二維碼刷新間隔為A.30秒B.60秒C.90秒D.120秒答案：B詳解：基于安全令牌機制，二維碼每60秒自動刷新，舊碼即刻失效，防止截屏盜刷。11.醫(yī)保信息平臺“兩庫”指的是A.規(guī)則庫、知識庫B.藥品庫、耗材庫C.人員庫、機構(gòu)庫D.結(jié)算庫、支付庫答案：A詳解：規(guī)則庫存放監(jiān)控與審核規(guī)則，知識庫存放臨床路徑與合理用藥知識，兩者共同支撐智能審核引擎。12.在DRG分組器調(diào)試界面，若病案首頁缺少“新生兒出生體重”，系統(tǒng)將A.自動歸為MDCAB.無法分組，返回空白DRGC.按默認2500克處理D.提示補充后重新上傳答案：B詳解：新生兒出生體重為部分DRG細分組的必填變量，缺失會導致分組器無法完成計算，返回空值。13.醫(yī)保信息平臺對跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的基金支付部分，采用什么清算模式A.T+0全額清算B.T+1軋差清算C.月度批量清算D.季度差額清算答案：B詳解：跨省資金池實行T+1軋差清算，減少財政專戶資金占用，提高周轉(zhuǎn)效率。14.在生物特征認證中心，參保人面部比對通過率閾值設置為A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C詳解：醫(yī)保信息平臺采用1:N人臉比對，閾值80%可在安全與便民之間取得平衡，誤識率低于0.1%。15.醫(yī)保信息平臺日志留存期限不少于A.1年B.3年C.6年D.10年答案：C詳解：依據(jù)《醫(yī)保數(shù)據(jù)管理辦法》，交易日志與系統(tǒng)日志需完整留存6年，滿足審計與追溯需求。16.在藥品追溯碼接口，批發(fā)企業(yè)上傳的“出庫追溯碼文件”最大不得超過A.10萬條B.50萬條C.100萬條D.200萬條答案：C詳解：接口采用分頁壓縮機制，單文件上限100萬條，超量需分多次上傳，防止內(nèi)存溢出。17.醫(yī)保信息平臺“一人一檔”數(shù)據(jù)中，下列哪項屬于動態(tài)指標A.性別B.出生日期C.參保狀態(tài)D.民族答案：C詳解：參保狀態(tài)隨繳費、停保、退休等事件實時變化，屬于動態(tài)指標；其余為靜態(tài)指標。18.在門診統(tǒng)籌按人頭付費模塊，若簽約居民年度內(nèi)死亡，系統(tǒng)結(jié)算時點為A.死亡當月月底B.死亡次月月底C.死亡當日即時D.季度末統(tǒng)一答案：A詳解：按人頭付費遵循“按月折算、月底結(jié)算”原則，死亡當月仍支付整月費用，次月停止。19.醫(yī)保信息平臺對三級公立醫(yī)院上傳的月度財務報表格式要求為A.財政部統(tǒng)一報表PDFB.衛(wèi)健委財務年報ExcelC.醫(yī)保版XBRL封裝的XMLD.醫(yī)院自定義格式答案：C詳解：XBRL封裝可實現(xiàn)指標級解析，方便平臺自動抓取重點費用指標，PDF與Excel均不支持結(jié)構(gòu)化。20.在智能問答客服系統(tǒng)，當參保人提問“我孩子的醫(yī)?？▉G了怎么辦”，機器人首先調(diào)用的是A.知識圖譜B.規(guī)則引擎C.語音合成D.工單系統(tǒng)答案：A詳解：知識圖譜存儲實體關系，可快速定位“未成年人”“醫(yī)?？ā薄皰焓А钡裙?jié)點，生成精準答復。21.醫(yī)保信息平臺對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)的簽名驗簽算法采用A.RSA1024B.RSA2048C.SM2D.MD5答案：C詳解：國密SM2算法已寫入《醫(yī)保電子簽名規(guī)范》，滿足自主可控要求。22.在耗材UDI對照模塊，若企業(yè)的DI與醫(yī)保編碼一對多映射，系統(tǒng)會A.自動通過B.提示人工復核C.拒絕映射D.隨機選取一條答案：B詳解：一對多映射可能涉及規(guī)格型號混淆，需人工復核后再寫入正式對照表。23.醫(yī)保信息平臺對定點零售藥店“進銷存”異常閾值設置為A.盤盈盤虧率≥1%B.盤盈盤虧率≥3%C.盤盈盤虧率≥5%D.盤盈盤虧率≥10%答案：C詳解：零售端流通環(huán)節(jié)多，閾值過嚴易誤傷，5%為試點城市經(jīng)驗值。24.在職工醫(yī)保費率測算模型中，若某市撫養(yǎng)比為2.5，系統(tǒng)給出的預警色為A.綠色B.黃色C.橙色D.紅色答案：C詳解：撫養(yǎng)比2—3為橙色區(qū)間，提示費率壓力較大，需啟動動態(tài)調(diào)整機制。25.醫(yī)保信息平臺對“雙通道”藥品處方，要求上傳的紙質(zhì)處方影像分辨率不低于A.100dpiB.150dpiC.200dpiD.300dpi答案：C詳解：200dpi可在保證文字清晰與文件容量之間取得平衡，低于此值OCR識別率顯著下降。26.在基金運行風險儀表盤，若當期結(jié)余率為負且持續(xù)3個月，系統(tǒng)會自動向哪級部門推送督查函A.國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司B.省級醫(yī)保局C.地市級醫(yī)保局D.區(qū)縣醫(yī)保局答案：B詳解：省級為基金統(tǒng)籌層級，負結(jié)余風險由省級首先承擔兜底責任，故督查函直推省級。27.醫(yī)保信息平臺對AI審方引擎的“黑名單”藥品版本更新周期為A.實時B.每日C.每周D.每月答案：B詳解：每日凌晨2:00同步更新，確保夜間審方與白天規(guī)則一致。28.在居民醫(yī)保征繳模塊，若稅務回傳狀態(tài)為“批扣失敗”，醫(yī)保平臺允許的重試時間為A.當日24:00前B.次日12:00前C.次日24:00前D.3個自然日內(nèi)答案：C詳解：系統(tǒng)與稅務T+1對賬，次日24:00前可無限次重試，過期需參保人自行繳費。29.醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的術(shù)前照片要求A.僅含患者面部B.含患者面部及手術(shù)部位標識C.含患者全身D.無需上傳答案：B詳解：術(shù)前照片用于核對人身份與手術(shù)部位，防止虛假住院，必須同時包含面部及部位標識。30.在醫(yī)保數(shù)據(jù)共享接口，調(diào)用“個人就診記錄”需幾級授權(quán)A.一級（本人）B.二級（醫(yī)院）C.三級（醫(yī)保局）D.四級（國家平臺）答案：A詳解：個人就診記錄屬敏感個人信息，接口采用一級授權(quán)，需參保人實時刷臉+短信驗證碼。二、多項選擇題（每題2分，共20分）31.以下哪些情形會觸發(fā)醫(yī)保信息平臺“重復參保”攔截A.同一身份證號在A省參加職工醫(yī)保，又在B省參加居民醫(yī)保B.同一身份證號在A市參加居民醫(yī)保，又在同省B市參加居民醫(yī)保C.大學生在校期間以學校為單位參保，原戶籍地未停保D.退役軍人退役當年，部隊與地方重復參保答案：A、B、C詳解：系統(tǒng)以身份證號為唯一鍵，跨省、跨制度、跨統(tǒng)籌區(qū)均會觸發(fā)攔截；退役軍人有6個月緩沖期，不觸發(fā)。32.醫(yī)保信息平臺支持的移動支付渠道包括A.微信B.支付寶C.云閃付D.數(shù)字人民幣答案：A、B、C、D詳解：2025版接口規(guī)范已全面接入上述渠道，數(shù)字人民幣采用子錢包模式，實現(xiàn)可控匿名。33.在DRG權(quán)重調(diào)整時，可參考的客觀數(shù)據(jù)有A.區(qū)域CMI值B.三級醫(yī)院平均成本C.省級耗材價格指數(shù)D.患者滿意度答案：A、B、C詳解：患者滿意度為體驗指標，不直接參與成本核算，故不納入權(quán)重調(diào)整公式。34.醫(yī)保信息平臺對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的必填字段有A.處方編號B.醫(yī)生電子簽章C.藥師審簽時間D.藥品追溯碼答案：A、B、C詳解：藥品追溯碼為出庫環(huán)節(jié)產(chǎn)生，處方階段無需填寫。35.以下哪些操作需要省級醫(yī)保局復核A.修改DRG分組器版本號B.新增“雙通道”藥店C.調(diào)整門診慢特病限額D.修改國家醫(yī)保藥品代碼答案：A、B、C詳解：國家醫(yī)保藥品代碼由國家標準組維護，省級無權(quán)修改。36.醫(yī)保信息平臺中，屬于“三類人員”重點監(jiān)測的是A.建檔立卡脫貧人口B.低保對象C.特困供養(yǎng)人員D.重點優(yōu)撫對象答案：A、B、C詳解：重點優(yōu)撫對象由退役軍人事務部門管理，不納入醫(yī)保“三類人員”監(jiān)測池。37.在耗材帶量采購中選結(jié)果導入時，系統(tǒng)校驗的字段有A.產(chǎn)品IDB.中選價格C.供應區(qū)域D.注冊證有效期答案：A、B、C、D詳解：任一字段缺失或失效，系統(tǒng)均會整包退回，確保后續(xù)結(jié)算精準。38.醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構(gòu)評估的信用等級包括A.AB.BC.CD.D答案：A、B、C、D詳解：四級分類，D級機構(gòu)暫停協(xié)議1年，并列入全國黑名單庫。39.醫(yī)?；鹪陆Y(jié)流程中，系統(tǒng)生成的報表有A.應收應支表B.待遇支付明細C.基金運行分析D.稅務征收對賬答案：A、B、C詳解：稅務征收對賬由稅務系統(tǒng)完成，醫(yī)保側(cè)僅接收結(jié)果狀態(tài)。40.在醫(yī)保電子憑證激活環(huán)節(jié)，可使用的生物特征有A.人臉B.指紋C.虹膜D.聲紋答案：A、B詳解：2025版僅開放人臉與指紋，虹膜與聲紋尚未通過國家信安標委評估。三、判斷題（每題1分，共10分）41.醫(yī)保信息平臺允許同一人同時擁有職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇。答案：錯詳解：待遇只能享受一份，重復參保需清理，費用不退還。42.在門診統(tǒng)籌家庭共濟模塊，綁定人可隨時解綁，無需對方確認。答案：錯詳解：解綁需雙方刷臉確認，防止道德風險。43.醫(yī)保信息平臺對“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務費用暫不支持醫(yī)保支付。答案：錯詳解：2025年起，試點城市已將護理服務納入支付范圍，按項目付費。44.醫(yī)保結(jié)算清單中的“主要診斷”必須與原病案首頁完全一致，否則無法上傳。答案：錯詳解：允許使用醫(yī)保版ICD-10擴展碼做映射，不要求文字完全一致。45.醫(yī)保信息平臺對AI審方觸發(fā)的“攔截”處方，醫(yī)生可一鍵強制通過。答案：錯詳解：攔截級別處方需更換藥品或雙簽說明，系統(tǒng)無強制通過按鈕。46.醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查檢查結(jié)果無需在平臺公示。答案：錯詳解：檢查結(jié)果需在7日內(nèi)上傳監(jiān)管子系統(tǒng)并向社會公示，接受監(jiān)督。47.醫(yī)保信息平臺支持使用港澳居民居住證作為參保身份憑證。答案：對詳解：2025版已支持港澳臺居民居住證，流程與內(nèi)地身份證一致。48.在醫(yī)保信息平臺，跨省異地就醫(yī)備案成功后，備案信息實時回寫國家備案庫。答案：對詳解：國家備案庫采用分布式緩存，T+0同步。49.醫(yī)保信息平臺對零售藥店的“云視頻”巡檢每周不少于一次。答案：對詳解：重點藥店每周一次，普通藥店每月一次，系統(tǒng)自動排班。50.醫(yī)保信息平臺日志中，可以明文記錄參保人密碼。答案：錯詳解：密碼需經(jīng)國密SM3哈希后存儲，任何環(huán)節(jié)不得明文保存。四、填空題（每空1分，共20分）51.醫(yī)保信息平臺采用__________算法對敏感數(shù)據(jù)進行脫敏，確保展示時不可逆。答案：SM4對稱加密加鹽詳解：前端展示數(shù)據(jù)經(jīng)SM4加密后再掩碼，即使泄露也無法還原。52.在DRG分組器中，__________變量用于區(qū)分是否使用呼吸機超過96小時。答案：MV96詳解：機械通氣96小時為重要分組節(jié)點，影響權(quán)重系數(shù)1.8倍。53.醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算清單要求__________小時內(nèi)完成。答案：72詳解：出院72小時內(nèi)上傳，逾期支付比例下調(diào)5%。54.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機”抽查，檢查人員從__________庫中隨機抽取。答案：執(zhí)法檢查人員詳解：國家級、省級、地市級三級執(zhí)法人員統(tǒng)一入庫，隨機匹配。55.醫(yī)保信息平臺對門診慢特病待遇復審周期為__________年一次。答案：2詳解：2年復審防止病情變化或痊愈后仍享受待遇。56.在耗材招采子系統(tǒng)，企業(yè)撤回申報需__________級密碼驗證。答案：三詳解：賬戶密碼、CA證書、短信碼三級驗證，防止誤操作。57.醫(yī)保信息平臺對醫(yī)保藥品目錄乙類藥品先行自付比例由__________部門確定。答案：省級醫(yī)保詳解：國家定范圍，省級在0—30%之間調(diào)整。58.醫(yī)保信息平臺對跨省異地就醫(yī)住院費用，參保人出院結(jié)算時只需支付__________費用。詳解：個人負擔答案：個人負擔詳解：基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保局與參保地清算，參保人僅結(jié)清自付。59.醫(yī)保信息平臺對“兩病”門診用藥保障機制，高血壓、糖尿病封頂線原則上不低于__________元。答案：400詳解：400元為國家級最低標準，各地可上浮。60.醫(yī)保信息平臺對醫(yī)保電子憑證的二維碼顏色，__________色代表離線碼。答案：藍詳解：在線碼為綠色，離線碼為藍色，便于窗口人員快速識別。五、簡答題（每題10分，共30分）61.簡述2025版醫(yī)保信息平臺對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付的流程及關鍵風控點。答案：流程包括：①參保人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實名就診，醫(yī)師開具處方；②處方經(jīng)CA簽名后上傳醫(yī)保智能審核引擎；③引擎調(diào)用規(guī)則庫與知識庫，完成事前審方；④審方通過后，處方流傳至定點藥店，藥店核身并掃碼出庫；⑤參保人使用醫(yī)保電子憑證支付，個人自付部分可用移動支付；⑥藥店回傳出庫追溯碼，系統(tǒng)完成基金結(jié)算。關鍵風控點：實名核身需人臉識別+短信雙因子；醫(yī)師與藥師雙簽必須CA證書；處方藥品必須在醫(yī)保支付范圍；追溯碼與處方明細逐條比對，防止串換；若30分鐘內(nèi)未回傳追溯碼，系統(tǒng)自動撤銷基金支付指令。62.說明醫(yī)保信息平臺如何實現(xiàn)DRG付費的事后糾偏。答案：平臺通過“三率”監(jiān)測實現(xiàn)糾偏：①分組率，要求病案首頁必填字段完整度≥98%；②權(quán)重率，對比區(qū)域CMI與醫(yī)院CMI差異，超過±15%觸發(fā)預警；③費率率，將醫(yī)院成本與區(qū)域標桿成本比較，偏差超過20%列入重點名單。事后糾偏步驟：①自動抽取5%病歷進行專家人工復核；②對高編高套病例按差額2倍扣款；③對低編低套病例補足差額，保護醫(yī)院積極性；④每季度發(fā)布糾偏報告，公開排名，連續(xù)兩次排名末位的醫(yī)院下調(diào)DRG支付比例5%。63.闡述醫(yī)保信息平臺在藥品帶量采購執(zhí)行監(jiān)測中的數(shù)據(jù)鏈路及異常處理機制。答案：數(shù)據(jù)鏈路：①生產(chǎn)企業(yè)→省招采平臺：報送產(chǎn)能、庫存、排產(chǎn)計劃；②省招采平臺→醫(yī)保信息平臺：同步中選價格、約定量、供應區(qū)域；③醫(yī)保信息平臺→定點醫(yī)療機構(gòu)：推送中選藥品使用比例指標；④醫(yī)院HIS→醫(yī)保信息平臺：上傳藥品采購、入庫、使用、庫存數(shù)據(jù)；⑤醫(yī)保信息平臺→國家醫(yī)保局：匯總形成執(zhí)行進度儀表盤。異常處理：當醫(yī)院中選藥品使用比例低于80%，系統(tǒng)亮黃燈，提醒醫(yī)院說明；低于60%亮紅燈，啟動約談；若企業(yè)無法供應，觸發(fā)備選企業(yè)補位程序，并在信用評價中扣10分；對醫(yī)院惡意少報量、企業(yè)虛假庫存行為，系統(tǒng)推送飛行檢查建議，并在下一輪招采中限制投標資格。六、案例分析題（每題15分，共30分）64.案例：A市醫(yī)保局在2025年4月發(fā)現(xiàn)，某三級醫(yī)院上傳的DRG分組病例中，主要診斷“急性闌尾炎”伴“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”被分入“闌尾炎伴穿孔或彌漫性腹膜炎”組，權(quán)重1.2，而非“闌尾炎不伴腹膜炎”組，權(quán)重0.8。經(jīng)抽查，該院該組合病例數(shù)同比激增40%，且平均住院日縮短0.