內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病的冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)制課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我常被患者問(wèn)起：“大夫說(shuō)我冠脈造影沒(méi)大問(wèn)題，怎么還會(huì)心絞痛？”這類疑問(wèn)背后，往往藏著冠心病中一個(gè)容易被忽視的機(jī)制——冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）。過(guò)去，我們總認(rèn)為冠心病的核心是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄，直到1959年P(guān)rinzmetal提出“變異型心絞痛”概念，才逐漸揭開CAS的面紗。如今臨床數(shù)據(jù)顯示，約20%-30%的穩(wěn)定型心絞痛、30%-40%的急性冠脈綜合征（ACS）與CAS相關(guān)，甚至在冠脈完全正常的患者中，CAS也是胸痛的主因。我曾參與過(guò)一項(xiàng)多中心研究，追蹤50例冠脈造影無(wú)顯著狹窄但反復(fù)胸痛的患者，其中38例通過(guò)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)確診為CAS。這讓我深刻意識(shí)到：理解CAS機(jī)制，是精準(zhǔn)護(hù)理這類患者的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理CAS的全程管理，希望能為大家提供更立體的臨床思路。02病例介紹病例介紹去年冬天，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——47歲的王先生。他主訴“反復(fù)夜間胸骨后壓榨痛1月，加重3天”。王先生是貨車司機(jī)，長(zhǎng)期吸煙（20支/日）、熬夜，既往無(wú)高血壓、糖尿病史。胸痛多在凌晨2-4點(diǎn)發(fā)作，持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解，發(fā)作時(shí)伴冷汗、乏力，但無(wú)放射痛。外院心電圖提示“竇性心律，ST段V2-V4抬高0.2mV”，癥狀緩解后ST段回落；冠脈造影顯示“前降支、回旋支、右冠內(nèi)膜光滑，未見(jiàn)狹窄”。入院時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：夜間2:15記錄到ST段V3-V5抬高0.3mV，伴心率增快至105次/分，同期肌鈣蛋白I陰性。結(jié)合麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（注射后前降支中段痙攣，管腔狹窄90%），最終診斷為“冠狀動(dòng)脈痙攣（變異型心絞痛）”。記得王先生入院時(shí)一臉困惑：“造影都做了，血管好好的，怎么還會(huì)痛？”他的妻子也反復(fù)問(wèn)：“是不是查漏了？會(huì)不會(huì)突然心梗？”這些焦慮，正是我們護(hù)理時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)CAS患者，護(hù)理評(píng)估需圍繞“痙攣誘因-缺血表現(xiàn)-心理狀態(tài)”展開，我習(xí)慣用“三維評(píng)估法”：健康史與誘因評(píng)估通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診，我們發(fā)現(xiàn)王先生的CAS誘因明確：①吸煙（尼古丁可激活交感神經(jīng)，促進(jìn)內(nèi)皮素釋放）；②晝夜節(jié)律紊亂（凌晨是交感神經(jīng)張力高峰，兒茶酚胺分泌增加）；③寒冷刺激（冬季夜間氣溫低，血管對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性升高）。此外，他近1月因運(yùn)費(fèi)下降壓力大，存在“情緒應(yīng)激”這一潛在誘因——研究證實(shí)，焦慮、抑郁可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑誘發(fā)痙攣。身體狀況評(píng)估1癥狀特征：與動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛不同，CAS性胸痛多在靜息或夜間發(fā)作（王先生的“凌晨痛”正是典型表現(xiàn)），程度更劇烈，含服硝酸甘油有效（因硝酸酯類可直接松弛痙攣血管）。2生命體征：發(fā)作時(shí)血壓、心率可升高（王先生發(fā)作時(shí)血壓150/95mmHg，心率105次/分），緩解后恢復(fù)基線（120/80mmHg，75次/分）。3心電圖動(dòng)態(tài)變化：這是評(píng)估的核心——發(fā)作時(shí)ST段抬高（對(duì)應(yīng)痙攣血管支配區(qū)域缺血），緩解后ST段回落，無(wú)病理性Q波（與心梗鑒別）。輔助檢查與風(fēng)險(xiǎn)分層除了冠脈造影和激發(fā)試驗(yàn)，我們還關(guān)注：①心肌損傷標(biāo)志物（王先生肌鈣蛋白始終陰性，排除心梗）；②內(nèi)皮功能指標(biāo)（如血清內(nèi)皮素-1升高，提示內(nèi)皮功能障礙）；③炎癥因子（C反應(yīng)蛋白輕度升高，與痙攣相關(guān)的低級(jí)別炎癥有關(guān)）。心理社會(huì)評(píng)估王先生因“查不出問(wèn)題的胸痛”產(chǎn)生明顯焦慮（SAS量表評(píng)分52分，提示輕度焦慮），妻子因擔(dān)心其駕車安全要求他轉(zhuǎn)行，家庭關(guān)系略顯緊張。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：夜間發(fā)作性胸骨后壓榨痛，ST段抬高）；活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌缺血導(dǎo)致氧供需失衡有關(guān)（依據(jù)：發(fā)作后乏力，日常駕駛受限）；潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、急性心肌梗死、心源性猝死（依據(jù)：嚴(yán)重痙攣可致透壁性缺血，誘發(fā)室速/室顫；反復(fù)痙攣可能損傷內(nèi)皮，促進(jìn)斑塊形成）；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、診斷不明確及對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)突然死”）；知識(shí)缺乏：缺乏冠狀動(dòng)脈痙攣的疾病認(rèn)知及自我管理知識(shí)（依據(jù)：患者認(rèn)為“血管沒(méi)問(wèn)題就不用管”，未規(guī)律服藥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)0124小時(shí)內(nèi)緩解胸痛，72小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作；03住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；05出院前掌握CAS誘因規(guī)避、用藥及癥狀監(jiān)測(cè)方法。021周內(nèi)活動(dòng)耐力逐步恢復(fù)（能完成日常洗漱、短距離步行）；04出院前焦慮評(píng)分降至40分以下；具體措施急性疼痛管理環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房溫度至22-24℃（避免寒冷刺激），夜間拉窗簾減少光線干擾（模擬自然晝夜節(jié)律）；休息與體位：發(fā)作時(shí)立即協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心肌耗氧），絕對(duì)臥床至癥狀緩解；用藥護(hù)理：硝酸酯類（如硝酸甘油）：發(fā)作時(shí)舌下含服，觀察5分鐘內(nèi)是否緩解（王先生首次含服3分鐘后疼痛減輕）；靜滴時(shí)需避光，監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓＜90mmHg時(shí)減慢滴速）；鈣通道阻滯劑（CCB）：首選地爾硫?（30mgtid），需觀察心率（＜55次/分時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整劑量）、便秘等副作用（王先生用藥第3天出現(xiàn)輕度便秘，予飲食指導(dǎo)后緩解）；具體措施急性疼痛管理避免β受體阻滯劑（可能加重痙攣，除非合并房顫等必需使用的情況）；疼痛監(jiān)測(cè)：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估1次，記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，與心電圖變化對(duì)照。具體措施活動(dòng)無(wú)耐力干預(yù)制定“階梯式活動(dòng)計(jì)劃”：急性期（0-3天）：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次10分鐘，bid）；緩解期（4-7天）：床邊靜坐（每次5分鐘，tid）→室內(nèi)慢走（每次10步，bid）→走廊步行（50米/次，qd）；出院前（7-10天）：評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)（王先生出院時(shí)能完成300米），指導(dǎo)避免屏氣、突然用力（如提重物）。具體措施并發(fā)癥預(yù)防心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)ST段及心律，重點(diǎn)關(guān)注發(fā)作時(shí)是否出現(xiàn)室早、短陣室速（王先生發(fā)作時(shí)曾記錄到2次室早，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整CCB劑量）；心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：入院后每6小時(shí)查肌鈣蛋白I，直至連續(xù)2次陰性（王先生結(jié)果始終正常）；急救準(zhǔn)備：床旁備除顫儀、阿托品、胺碘酮，護(hù)士每班次演練“痙攣發(fā)作-心電圖異常-急救配合”流程。具體措施焦慮緩解認(rèn)知干預(yù)：用圖示解釋CAS機(jī)制（畫出血管平滑肌痙攣的示意圖），強(qiáng)調(diào)“血管本身無(wú)嚴(yán)重狹窄，通過(guò)治療可控制”；情緒支持：每日固定15分鐘與王先生及家屬溝通，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（他最擔(dān)心“開車時(shí)發(fā)作會(huì)出事故”），共同制定“發(fā)作時(shí)應(yīng)急方案”（如立即?？柯愤?，含服硝酸甘油，撥打120）；家庭參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)胸痛識(shí)別及急救步驟，鼓勵(lì)其陪伴散步（夫妻關(guān)系明顯緩和）。具體措施知識(shí)強(qiáng)化21誘因規(guī)避：制作“CAS誘因清單”（吸煙、熬夜、寒冷、情緒激動(dòng)、咖啡/濃茶過(guò)量），與王先生一起標(biāo)記“他的高危因素”（吸煙、熬夜）；癥狀監(jiān)測(cè)：教其記錄“胸痛日記”（時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式），強(qiáng)調(diào)“ST段抬高性胸痛”需立即就診。用藥指導(dǎo)：用“三問(wèn)法”確保掌握——“藥名？”“何時(shí)吃？”“有什么副作用要報(bào)告？”（王先生出院時(shí)能準(zhǔn)確回答“地爾硫?，每天三次，飯后，心跳太慢或便秘要聯(lián)系醫(yī)生”）；306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CAS的并發(fā)癥雖發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重，需“早識(shí)別、快處理”：惡性心律失常觀察要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏＞5次/分、短陣室速、QT間期延長(zhǎng)；患者訴“心悸、頭暈”。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，開放靜脈通道，準(zhǔn)備胺碘酮（首劑150mg靜推）；若出現(xiàn)室顫，30秒內(nèi)完成除顫（雙向波150J）。急性心肌梗死觀察要點(diǎn)：胸痛持續(xù)＞30分鐘不緩解，肌鈣蛋白升高，ST段持續(xù)抬高不回落。護(hù)理措施：?jiǎn)?dòng)STEMI急救流程（10分鐘內(nèi)完成抽血、心電圖、術(shù)前準(zhǔn)備），聯(lián)系導(dǎo)管室行冠脈造影（必要時(shí)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油解除痙攣）。心源性猝死觀察要點(diǎn)：多見(jiàn)于嚴(yán)重持續(xù)痙攣（狹窄＞90%）或合并QT間期延長(zhǎng)者，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。護(hù)理措施：立即CPR（按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時(shí)呼叫團(tuán)隊(duì)，5分鐘內(nèi)完成高級(jí)生命支持。在王先生的護(hù)理中，我們重點(diǎn)加強(qiáng)了夜間巡視（痙攣高發(fā)時(shí)段），調(diào)整了病房溫度，確保其規(guī)律服藥，最終住院10天未出現(xiàn)并發(fā)癥。07健康教育健康教育CAS是“可防可控”的疾病，健康教育需從“院內(nèi)-院外”無(wú)縫銜接：疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋：“您的血管像一根彈性好的水管，本來(lái)沒(méi)堵，但有時(shí)候‘水管壁’突然抽緊，水流變少，心臟就會(huì)‘喊疼’。我們的治療就是讓‘水管壁’別隨便抽緊?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“CCB是基石藥物”，需長(zhǎng)期規(guī)律服用（至少1-2年，根據(jù)癥狀控制調(diào)整），不可自行停藥（突然停藥可能反跳性痙攣）；告知硝酸甘油“保質(zhì)期1年，需避光保存，隨身攜帶”。生活方式戒煙：制定“21天戒煙計(jì)劃”（王先生在護(hù)士指導(dǎo)下，用尼古丁貼片配合口香糖，3周后成功戒煙）；飲食：低鹽低脂（每日鹽＜5g），避免咖啡、濃茶（含咖啡因可刺激交感神經(jīng)）；作息調(diào)整：建議改開白班（減少熬夜），夜間睡眠時(shí)室溫保持20-22℃；運(yùn)動(dòng)：選擇溫和項(xiàng)目（如快走、太極拳），避免清晨寒冷時(shí)段鍛煉（建議午后或傍晚）。自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者及家屬：①摸脈搏（若＜55次/分或＞110次/分，記錄并就診）；②識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”（胸痛持續(xù)＞10分鐘、伴大汗/暈厥、含硝酸甘油無(wú)效）；③定期復(fù)查（3個(gè)月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖、6個(gè)月后復(fù)查冠脈造影評(píng)估痙攣控制情況）。08總結(jié)總結(jié)從王先生的案例中，我深刻體會(huì)到：冠狀動(dòng)脈痙攣是冠心病中“隱藏的殺手”，它挑戰(zhàn)著我們對(duì)“血管狹窄=缺血”的固有認(rèn)知，也對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——不僅要關(guān)注“痛”，更要追“痛”的根源；不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，更要成為患者的“機(jī)制解釋者”“誘因監(jiān)控者”“心理支撐者