靜脈曲張治療合同2025年收費標準甲方（醫(yī)療服務提供方）：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[醫(yī)療機構(gòu)注冊地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者/受治者）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方因患有靜脈曲張需接受甲方提供的醫(yī)療服務，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，就乙方在2025年度接受靜脈曲張治療事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與項目1.1甲方同意為乙方提供針對其靜脈曲張的診療服務，具體包括但不限于：(1)建立醫(yī)療檔案、進行病史詢問與體格檢查；(2)安排必要的輔助檢查，如下肢血管超聲多普勒檢查、下肢靜脈血流動力學檢查等；(3)根據(jù)乙方病情，制定個體化的靜脈曲張治療方案，可能涉及以下一種或多種方式：a.保守治療建議，包括穿戴彈力襪指導、藥物治療（如需）；b.微創(chuàng)治療，如泡沫硬化劑注射治療等；c.介入治療，如激光靜脈閉合術、射頻靜脈消融術等；d.傳統(tǒng)手術治療，如大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合隱靜脈剝脫術、腔鏡下靜脈手術等。(4)實施約定的治療方案，包括相應的操作、使用藥品及治療材料；(5)術后隨訪、創(chuàng)口護理指導及其他必要的醫(yī)療照顧。1.2具體的治療方案及包含的項目細節(jié)，由甲方根據(jù)乙方病情評估后確定，并經(jīng)乙方或其授權代理人確認。第二條收費標準與費用明細2.1甲方提供本合同項下的醫(yī)療服務，將按照中華人民共和國及[省/自治區(qū)/直轄市名稱]相關法律法規(guī)及價格政策規(guī)定，以及甲方在2025年度對外公示的醫(yī)療服務價格體系執(zhí)行收費。2.2乙方接受本合同第一條所述服務所產(chǎn)生的費用，具體項目及標準如下（以甲方開具的正式發(fā)票為準）：(1)門診診查費/掛號費；(2)醫(yī)學檢查費：包括但不限于下肢血管超聲多普勒檢查費、下肢靜脈CT血管造影費（如需）、其他醫(yī)學影像檢查費、實驗室檢查費等；(3)藥品費：乙方使用甲方提供的治療所需藥品（如硬化劑、抗生素、止痛藥等）的費用；(4)醫(yī)療材料費：乙方治療過程中使用的一次性醫(yī)用耗材、手術材料（如導管、套件、彈力襪等）的費用；(5)治療項目費：根據(jù)具體實施的微創(chuàng)治療或手術項目確定，如泡沫硬化劑注射治療費、激光靜脈閉合術費、射頻靜脈消融術費、大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術費、腔鏡下靜脈手術費等；(6)麻醉費：如治療過程中需要實施麻醉，則按實際使用的麻醉方式及時間收費標準收??；(7)住院費：如乙方因治療需要住院，則按甲方公布的住院價格標準收取住院費用；(8)護理費：根據(jù)乙方治療期間的實際護理等級及時間標準收?。?9)其他可能產(chǎn)生的費用：如復查費、特殊設備使用費等（如有）。2.3上述各項費用將根據(jù)乙方實際接受的醫(yī)療服務項目及數(shù)量進行計算。甲方將向乙方提供詳細的費用清單，乙方有權核對。2.4本合同約定的各項收費均為2025年度有效價格，適用于自合同簽訂之日起至2025年12月31日止期間乙方在本甲方接受的與本合同相關的醫(yī)療服務。在此期間，除非法律法規(guī)政策調(diào)整或甲方與乙方另有書面約定，收費標準保持不變。第三條費用支付3.1乙方應按照甲方的要求，按時足額支付接受醫(yī)療服務所產(chǎn)生的費用。3.2支付方式：甲方接受現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保刷卡、商業(yè)保險理賠等多種支付方式。乙方選擇支付方式時，應遵守甲方相關支付規(guī)定。3.3醫(yī)保與保險：乙方應主動向甲方提供有效的醫(yī)?？?、商業(yè)健康保險卡等。甲方將根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定及乙方商業(yè)保險合同條款，協(xié)助乙方辦理報銷或理賠手續(xù)。乙方需知曉，醫(yī)保報銷范圍、比例及自付部分，商業(yè)保險理賠條件及報銷比例，均以相關保險機構(gòu)的規(guī)定為準，超出部分由乙方承擔。甲方不承擔因乙方未及時提供相關證件或未履行告知義務導致的醫(yī)保、保險福利損失。3.4費用結(jié)算：費用結(jié)算方式如下：(1)預付費：乙方可在治療前或治療過程中按約定比例/金額支付部分費用；(2)按項目付費：根據(jù)乙方完成的治療項目結(jié)算；(3)住院結(jié)算：如需住院，按住院天數(shù)及標準結(jié)算住院費用；(4)術后結(jié)算：治療結(jié)束后，結(jié)清所有剩余費用。具體結(jié)算時間及流程由甲方通知乙方。第四條雙方權利與義務4.1甲方的權利與義務：(1)有權按照規(guī)定收取醫(yī)療服務費用；(2)應提供與其資質(zhì)相符的、符合國家標準的診療服務；(3)應對乙方進行充分的醫(yī)療風險告知和病情溝通；(4)應妥善保管乙方的醫(yī)療記錄，并承擔相應的保密義務；(5)應按照規(guī)定開具醫(yī)療費用發(fā)票。4.2乙方的權利與義務：(1)有權了解自己的病情、擬采取的治療方案、大致費用及風險；(2)有權要求甲方提供符合標準的醫(yī)療服務和必要的醫(yī)療文書；(3)應如實告知甲方自己的健康狀況、既往病史、過敏史及正在使用的藥物；(4)應積極配合甲方的診療活動，遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度；(5)應按照合同約定按時足額支付醫(yī)療費用；(6)應了解并承擔醫(yī)療行為固有的風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。第五條風險告知與免責5.1甲方已向乙方告知本次靜脈曲張治療可能存在的風險，包括但不限于術中出血、感染、血栓形成、皮膚色素沉著、神經(jīng)損傷、血管破裂、術后疼痛、水腫、愈合不良、復發(fā)等。乙方確認已理解并愿意承擔這些固有風險。5.2甲方對因乙方自身特殊體質(zhì)、病情特殊、未遵醫(yī)囑、自行改變治療方案或術后護理不當?shù)确羌追皆驅(qū)е碌囊馔饣虿涣己蠊?，不承擔責任或承擔相應責任（依?jù)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理規(guī)定）。5.3甲方對因不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭等）導致的服務中斷或不良后果，不承擔責任。第六條爭議解決6.1因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條合同生效、變更與解除7.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2本合同在有效期內(nèi)，任何一方如需變更合同內(nèi)容，應經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。7.3乙方未按約定支付費用達到一定數(shù)額（或根據(jù)甲方規(guī)定），或甲方提供的服務嚴重違反規(guī)定、存在重大過失，影響乙方健康安全，甲方有權單方解除合同，并已產(chǎn)生的費用根據(jù)實際服務情況結(jié)算。7.4發(fā)生不可抗力事件，導致合同無法履行時，雙方均可解除合同，互不承擔違約責任，并應根據(jù)實際情況返還已收取的費用。第八條保密條款8.1甲乙雙方應對在簽訂及履行本合同過程中了解的對方商業(yè)秘密（包括但不限于甲方醫(yī)療價格體系、運營信息等）和乙方的個人健康信息（病歷資料等）承擔保密義務。8.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該等保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構(gòu)要求的除外。保密期限不因合同終止而終止。第九條法律適用與文本9.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。9.2