《老年急危重癥容量管理急診專家共識》總結(jié)2026一、老年急危重癥患者容量管理的特殊性1.老年人的生理特點器官功能衰退：心、腎、肺等器官儲備功能下降，對容量變化的耐受性降低。心臟：心肌僵硬、舒張功能差，補液過量易誘發(fā)心力衰竭。多病共存：高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病普遍，治療需兼顧多種因素。內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力差：易出現(xiàn)水腫、酸堿失衡，液體管理需更精細。2.容量失衡的高風(fēng)險容量不足：脫水、失血、感染等易導(dǎo)致組織灌注不足，引發(fā)休克或多器官衰竭。容量過負荷：補液過量易誘發(fā)肺水腫、心力衰竭，加重病情。3.評估與治療的難點臨床表現(xiàn)不典型(如血壓、心率變化不敏感)。需結(jié)合動態(tài)監(jiān)測和多參數(shù)評估(如血流動力學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查)。二、容量評估的核心方法生命體征：意識狀態(tài)、心率、血壓(尤其平均動脈壓)、尿量(每小時監(jiān)測)。注意：老年人基礎(chǔ)血壓可能較高，收縮壓<140mmHg可能2.毛細血管再充盈時間(CRT)意義：CRT>3秒提示循環(huán)灌注不足，可用于快速評正常肺部顯示“蝙蝠征”(A線為主)。B線增多(單側(cè)>3條)提示肺水腫，需限制補液。IVC直徑<2.1cm且呼吸變異度>50%提示容量不足。動態(tài)監(jiān)測補液前后變化，CVP升高>5cmH?O提示補液無需結(jié)合其他指標(biāo)(如心輸出量)綜合判斷。脈搏指示連續(xù)心排出量(PICCO):提供心臟功能、容量狀態(tài)、肺水等參數(shù)，適用于精準(zhǔn)管理。5.實驗室指標(biāo)血乳酸：>2mmol/L提示組織缺氧，需動態(tài)監(jiān)測(6小時清除率應(yīng)>50%)。中心靜脈血氧飽和度(ScvO?):<70%提示氧供不足，需補液或改善循環(huán)。三、容量反應(yīng)性評估：判斷補液是否有效1.被動抬腿試驗(PLR)原理：抬高雙腿模擬補液300mL,監(jiān)測心輸出量變化。優(yōu)點：無創(chuàng)、安全，適用于機械通氣或自主呼吸患者。結(jié)果解讀：心輸出量增加>10%提示補液有效。2.液體負荷試驗方法：15-30分鐘內(nèi)快速輸注300-500mL晶體液，觀察心輸出量變化。適用場景：初始補液無效時，判斷是否需要繼續(xù)補液。3.呼氣末阻斷試驗(EEO)與下腔靜脈變異度(IVC-CI)通過呼吸或體位變化評估心肺交互作用，預(yù)測液體反應(yīng)性。四、液體復(fù)蘇策略與液體選擇1.液體復(fù)蘇原則(SOSD原則)搶救階段：快速補液(如失血性休克),目標(biāo)為恢復(fù)組織灌注。優(yōu)化階段：結(jié)合監(jiān)測調(diào)整補液速度和量，避免過量。穩(wěn)定階段：病情穩(wěn)定后減少補液，必要時使用利尿劑或腎臟替代治療。降階階段：逐步減少液體輸入，排出多余液體。2.液體種類選擇首選晶體液：平衡晶體液(如乳酸林格液、醋酸林格液):減少高氯血癥和腎損傷風(fēng)險。生理鹽水：適用于短期復(fù)蘇，但大量輸注易致酸中毒。白蛋白：天然膠體，適用于低蛋白血癥或需減少晶體液用量的患者。人工膠體(如羥乙基淀粉):可能增加腎損傷風(fēng)險，慎用于膿毒癥或AKI患者。3.補液速度與量膿毒性休克：初始1-2小時補液20-30mL/kg,高齡患者需更謹高齡患者：采用“保守策略”,小量、慢速補液，密切監(jiān)測反應(yīng)。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT):6小時內(nèi)ScvO?>70%,乳酸清除率>50%。避免盲目大量補液，結(jié)合PLR或SVV評估反應(yīng)監(jiān)測血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。每2-3小時復(fù)查乳酸、ScvO?等問題：高熱、血壓低(90/60mmHg)、尿量減少，血乳酸4.5搶救階段：快速輸注平衡晶體液500mL(30分鐘內(nèi)),監(jiān)測血壓升至100/65mmHg。優(yōu)化階段：PLR試驗顯示心輸出量增加12%,繼續(xù)補液至總?cè)肓?0mL/kg。穩(wěn)定階段：ScvO?升至72%,乳酸降至2.0mmol/L,停老年急危重癥患者的容量管理需兼顧“精準(zhǔn)化”與“個體化”:精準(zhǔn)評估：結(jié)合臨床指標(biāo)、超聲、血流動力學(xué)監(jiān)測等多維度數(shù)據(jù)。個體化治療：根據(jù)基礎(chǔ)疾病、器官功能、液體反應(yīng)性調(diào)整策略。動態(tài)調(diào)整：避免“一刀切”,密切監(jiān)測并及時修正方