重癥醫(yī)學科(預防呼吸機相關性肺炎)呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥醫(yī)學科（ICU）機械通氣患者常見的醫(yī)院獲得性感染，指氣管插管或氣管切開行機械通氣48小時后至拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。其發(fā)生率約為9%27%，可延長機械通氣時間79天，增加ICU住院時間1014天，顯著提高患者死亡率（15%38%）。預防VAP需貫穿機械通氣全流程，涉及設備管理、氣道護理、患者體位、微生物控制等多維度干預。呼吸機回路管理需遵循“最小化干預”原則。傳統(tǒng)的定期更換回路（如每4872小時）已被證實無預防VAP作用，目前推薦僅在回路明顯污染、破損或功能障礙時更換。濕化器選擇加熱濕化系統(tǒng)（溫度3441℃，濕度100%）優(yōu)于被動濕化（熱濕交換器），可減少氣道干燥和分泌物黏稠；冷凝水是細菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）的重要儲庫，需定期（每24小時）傾倒，操作時避免冷凝水反流至患者氣道，集水罐應置于回路最低位且低于患者頭部。霧化治療時優(yōu)先選擇一次性霧化器，若重復使用需嚴格消毒，避免交叉污染。氣道護理是預防VAP的核心環(huán)節(jié)。吸痰操作需嚴格無菌，每次吸痰前評估指征（如聽診痰鳴音、血氧下降、氣道壓力升高），避免不必要刺激。吸痰管外徑應≤氣管插管內(nèi)徑的1/2（成人常用1214Fr），插入深度以剛超過氣管插管末端12cm為宜，避免過深損傷氣道黏膜；負壓設置為80至120mmHg（成人），每次吸痰時間≤15秒，連續(xù)操作間隔需給予純氧通氣2分鐘。對于需要頻繁吸痰或高呼氣末正壓（PEEP≥10cmH2O）的患者，推薦使用密閉式吸痰系統(tǒng)，可減少脫機暴露和醫(yī)護人員接觸污染風險。人工氣道固定需牢固，氣管插管深度標記需每日核對，避免移位或滑出；氣囊壓力需維持在2030cmH2O（使用壓力監(jiān)測儀動態(tài)評估），每4小時檢查1次，壓力過低（<20cmH2O）會導致口咽分泌物滲漏至下呼吸道，過高（>30cmH2O）則增加氣道黏膜缺血壞死風險?；颊唧w位管理中，半臥位（3045度）是降低VAP的關鍵措施。研究證實，平臥位患者胃內(nèi)容物反流誤吸風險是半臥位的3倍，尤其在腸內(nèi)營養(yǎng)期間（胃殘余量>250ml時風險更高）。對于血流動力學不穩(wěn)定（如低血壓）或頸椎固定的患者，可短期調(diào)整為1530度，但需加強胃殘余量監(jiān)測（每4小時評估），必要時使用甲氧氯普胺或紅霉素促進胃腸動力，或改為幽門后喂養(yǎng)（如鼻空腸管）以減少反流?？谇蛔o理質(zhì)量直接影響口咽部細菌定植。推薦使用2%氯己定（洗必泰）溶液進行口腔擦拭（每日4次），而非沖洗，因擦拭可更有效清除牙菌斑（牙菌斑是革蘭陰性菌的主要儲庫）。操作時需使用軟毛牙刷或棉球，重點清潔牙齦溝、舌面及頰黏膜，昏迷患者需用開口器輔助暴露，避免遺漏；對于使用經(jīng)口氣管插管的患者，需每日更換固定膠布并調(diào)整插管位置，減少口腔壓瘡和細菌堆積。研究顯示，嚴格實施氯己定口腔護理可使VAP發(fā)生率降低20%30%。手衛(wèi)生是預防交叉感染的基礎。醫(yī)護人員在接觸患者氣道、呼吸機回路或處理分泌物前后，需嚴格執(zhí)行六步洗手法（流動水洗手≥40秒）或使用含醇類速干手消毒劑（作用時間≥20秒）。ICU需在床旁、治療車等關鍵位置配備手消設施，定期通過視頻監(jiān)控或直接觀察評估手衛(wèi)生依從性（目標≥90%），對依從性低的人員進行針對性培訓。鎮(zhèn)靜與脫機策略優(yōu)化可縮短機械通氣時間，降低VAP風險。推薦實施“每日喚醒試驗（SAT）”：在白天暫停鎮(zhèn)靜藥物，評估患者意識狀態(tài)及自主呼吸能力；聯(lián)合“自主呼吸試驗（SBT）”（使用T管或低水平壓力支持，持續(xù)30120分鐘），若患者耐受（呼吸頻率≤35次/分、氧合指數(shù)≥150、心率≤140次/分且無心律失常），可考慮拔管。目標鎮(zhèn)靜深度建議維持RASS評分（Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分）2至0分，避免深度鎮(zhèn)靜（RASS≤3）導致咳嗽反射抑制和分泌物潴留。研究顯示，每日喚醒聯(lián)合早期SBT可使機械通氣時間縮短2天，VAP發(fā)生率下降40%。微生物監(jiān)測與防控需貫穿全程。對于機械通氣超過48小時的患者，需定期（每37天）留取氣道分泌物進行革蘭染色和細菌培養(yǎng)，重點關注多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌）定植情況。懷疑VAP時，推薦通過支氣管肺泡灌洗（BAL，取100200ml灌洗液，定量培養(yǎng)≥104cfu/ml）或保護性毛刷（PSB，定量培養(yǎng)≥103cfu/ml）獲取下呼吸道標本，提高診斷準確性，避免基于經(jīng)驗性治療導致抗生素濫用。對于多重耐藥菌定植患者，需實施接觸隔離（如單間或同病種集中放置），醫(yī)護人員操作時穿戴手套、隔離衣，設備專用并嚴格消毒。營養(yǎng)支持方面，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（機械通氣2448小時內(nèi)啟動）可維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道細菌移位。目標喂養(yǎng)量為2530kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.22.0g/(kg·d)。胃殘余量>250ml時，可減慢喂養(yǎng)速度（如從50ml/h降至25ml/h）或使用促胃腸動力藥物（如莫沙必利）；若胃殘余量持續(xù)>500ml或出現(xiàn)反流，需改為空腸喂養(yǎng)（如鼻空腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管）。對于低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）患者，可補充人血白蛋白，糾正負氮平衡，增強呼吸道黏膜修復能力。此外，聲門下分泌物引流（SSD）是近年證實有效的預防措施。選擇帶有聲門下吸引通道的氣管導管，每12小時進行持續(xù)或間歇吸引（負壓10至20cmH2O），可有效清除聲門下滯留的分泌物（含大量定植菌），減少其滲漏至下呼吸道。研究顯示，持續(xù)SSD可使VAP發(fā)生率降低約50%，尤其適用于預計機械通氣>48小時的患者。預防VAP需多學科協(xié)作，醫(yī)護人員、呼吸治療師、藥師共同參與，制定標準化操作流程（如VAP預防核查表），每日評估措施落實情況（包