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添加文檔標題單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標題章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言栓塞，這個聽起來就讓人緊張的醫(yī)學術語，是臨床各科都可能遇到的急危重癥。無論是靜脈系統的深靜脈血栓脫落引發(fā)的肺栓塞，還是動脈系統的血栓、脂肪或空氣栓塞導致的組織缺血，都像一顆“不定時炸彈”，隨時可能威脅患者生命。作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，護理查房不僅是對患者病情的系統梳理，更是多學科協作、經驗共享的重要平臺。通過查房，我們能更精準地識別患者的護理需求，優(yōu)化護理方案，同時也能讓年輕護士在實踐中快速成長。今天，我們就以一例典型的肺栓塞患者為例，展開本次護理查房，希望通過“案例+分析+實踐”的模式，為大家呈現栓塞患者護理的全流程與關鍵點。病例介紹章節(jié)副標題03病例介紹本次查房的患者是68歲的張阿姨，因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難3小時”由急診收入我科。張阿姨是退休教師，平時身體還算硬朗，但有10年高血壓病史（血壓控制在140/90mmHg左右），近1個月因腰椎骨折臥床休養(yǎng)，日?；顒恿棵黠@減少。家屬回憶，當天上午張阿姨想自己翻身拿水杯，起身時突然捂住胸口喊“喘不上氣”，隨后出現口唇發(fā)紺、大汗淋漓，家屬立即撥打120。急診接診時，張阿姨呼吸頻率32次/分，心率118次/分，血壓95/60mmHg（較平時偏低），指脈氧85%（未吸氧狀態(tài)）。急查D-二聚體12.3μg/mL（正常值＜0.5μg/mL），血氣分析提示低氧血癥（PaO?58mmHg），心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波和T波倒置）。急診CT肺動脈造影（CTPA）顯示右肺動脈主干及左下肺動脈分支充盈缺損，明確診斷為“急性肺血栓栓塞癥（高危組）”。病例介紹入院后，醫(yī)生立即予鼻導管高流量吸氧（6L/min），低分子肝素抗凝，同時完善血常規(guī)、凝血功能（INR1.1，APTT35秒）、肝腎功能（未見明顯異常）等檢查。目前張阿姨已住院48小時，生命體征逐步平穩(wěn)：呼吸22次/分，心率98次/分，血壓110/70mmHg，指脈氧95%（吸氧2L/min），但仍主訴“胸口發(fā)悶”，夜間睡眠受影響，家屬全程陪護，對病情進展十分擔憂。護理評估章節(jié)副標題04護理評估是制定護理計劃的基石，我們從生理、心理、社會三個維度對張阿姨進行了系統評估。護理評估生理評估1.生命體征與癥狀：目前生命體征平穩(wěn)，但仍存在低氧血癥（需持續(xù)低流量吸氧），胸痛程度較前減輕（NRS疼痛評分3分，入院時7分），無咯血、暈厥等癥狀。雙下肢皮膚溫度對稱，但左下肢周徑較右下肢粗2cm（髕骨上15cm處測量），按壓左側小腿腓腸肌時張阿姨訴“有點脹痛”，提示存在左下肢深靜脈血栓（DVT）。2.實驗室與輔助檢查：D-二聚體較前下降至5.6μg/mL（仍高于正常），凝血功能INR1.8（目標值2.0-3.0），提示抗凝治療有效但需調整劑量；BNP350pg/mL（輕度升高，提示右心負荷增加）；心臟超聲顯示右心室擴大（右室舒張末徑38mm），三尖瓣反流（中度）。3.基礎疾病與治療反應：高血壓病史控制一般，入院后未使用降壓藥（因血壓偏低），目前血壓在正常范圍；對低分子肝素無過敏反應，注射部位無瘀斑、血腫。心理社會評估張阿姨性格開朗，但此次發(fā)病突然，她反復說“沒想到翻個身就能這么危險”，表現出明顯的焦慮（SAS焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）。家屬（女兒和女婿）全程陪護，女兒是護士，對病情有一定了解，但因擔心母親預后，夜間輪流守在床旁，自身也處于疲憊狀態(tài)。經濟方面，張阿姨有醫(yī)保，家庭負擔可控，但家屬更關注“能不能完全康復”“以后還能不能走路”等問題。危險因素評估肺栓塞的核心病因是深靜脈血栓脫落，我們重點梳理了張阿姨的高危因素：①制動因素：腰椎骨折后臥床1個月，活動減少導致下肢血流緩慢；②血液高凝狀態(tài)：老年（68歲）、高血壓病史可能影響血管內皮功能；③其他：無腫瘤、創(chuàng)傷史，近期未手術，但長期臥床已構成獨立危險因素。護理診斷章節(jié)副標題05護理診斷基于評估結果，我們按照NANDA護理診斷標準，梳理出以下核心問題：依據：指脈氧95%（吸氧狀態(tài)），血氣分析PaO?72mmHg（正常＞80mmHg），主訴“胸口發(fā)悶”。氣體交換受損與肺血管阻塞導致通氣/血流比例失調有關急性疼痛（胸痛）與肺組織缺血、缺氧及肺梗死有關依據：NRS疼痛評分3分，疼痛部位為胸骨后，與呼吸運動相關（深吸氣時加重）。依據：SAS評分52分，反復詢問“會不會留下后遺癥”“什么時候能下床”，夜間入睡困難。焦慮與突發(fā)疾病、擔心預后及缺乏相關知識有關潛在并發(fā)癥：出血與抗凝治療相關依據：目前使用低分子肝素（3000Uq12h），后續(xù)可能過渡到華法林，抗凝治療易導致皮膚黏膜、消化道等部位出血。潛在并發(fā)癥：再栓塞與下肢深靜脈血栓未完全溶解有關依據：左下肢周徑增粗，腓腸肌壓痛，D-二聚體仍高于正常，提示血栓可能未完全清除?；顒訜o耐力與低氧血癥、右心功能不全有關依據：患者臥床期間翻身需家屬協助，坐起5分鐘即感乏力、氣促。護理目標與措施章節(jié)副標題06護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、可實現，我們針對每個護理診斷制定了目標及對應的護理措施，動態(tài)調整并觀察效果。目標：入院72小時內，患者指脈氧維持在95%以上（不吸氧或低流量吸氧），血氣分析PaO?≥80mmHg，胸悶癥狀明顯緩解。措施：1.氧療管理：根據指脈氧調整氧流量（目前2L/min），保持鼻導管通暢，每4小時檢查鼻腔黏膜是否干燥（必要時涂凡士林）。2.體位護理：協助取半臥位（抬高床頭30-45），減輕膈肌對肺的壓迫，增加肺通氣量。3.呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮腹部，每日3次，每次10分鐘），改善呼吸效率。4.病情觀察：每2小時監(jiān)測指脈氧、呼吸頻率及節(jié)律，記錄胸悶發(fā)作的時間、誘因及緩解方式，發(fā)現異常（如氧飽和度驟降）立即通知醫(yī)生。氣體交換受損目標：入院48小時內，NRS疼痛評分≤2分，患者能描述疼痛緩解的方法。措施：1.疼痛評估：每4小時進行NRS評分，觀察疼痛是否向肩背部放射（排除心絞痛），記錄與呼吸、體位的關系。2.非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者在疼痛時做深呼吸（用鼻深吸氣，用口緩慢呼氣），播放輕音樂分散注意力；協助取舒適體位（避免患側臥位，減少胸廓活動）。3.藥物鎮(zhèn)痛：若評分＞3分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（注意觀察有無胃腸道反應），并記錄用藥后30分鐘疼痛評分變化。急性疼痛（胸痛）目標：入院3天內，SAS評分降至45分以下，患者能說出2-3種緩解焦慮的方法，夜間睡眠≥6小時。措施：1.心理疏導：每天與張阿姨溝通15-20分鐘，用通俗語言解釋肺栓塞的病因（如“臥床久了腿上長血栓，血栓跑到肺里堵住了血管”）、治療進展（“現在用的藥在溶解血栓，D-二聚體已經下降了”），強調“早期治療預后良好”。2.家屬支持：單獨與家屬溝通，肯定他們的照護（“你們守夜很辛苦，張阿姨能感受到你們的關心”），指導他們在患者面前保持情緒穩(wěn)定（如“可以多和阿姨聊些開心的事，比如孫子的近況”）。3.放松訓練：教張阿姨正念冥想（閉眼專注于呼吸，想象自己在海邊散步），每日2次，每次10分鐘；提供眼罩、耳塞，營造安靜的睡眠環(huán)境。焦慮潛在并發(fā)癥：出血目標：住院期間不發(fā)生≥2級出血（依據國際血栓與止血學會出血標準），患者及家屬能識別出血的早期癥狀。措施：1.抗凝治療監(jiān)測：每12小時檢查低分子肝素注射部位（腹部臍周5cm外）是否有瘀斑、血腫，記錄大小；每日監(jiān)測凝血功能（INR目標2.0-3.0），若INR＞3.5，及時通知醫(yī)生調整劑量。2.出血觀察：觀察皮膚黏膜（牙齦、鼻腔）是否有出血點，尿液、糞便顏色（有無黑便、血尿），詢問患者“有沒有覺得嘴里有血腥味”“最近大便顏色變深嗎”。3.患者教育：告知避免用力擤鼻涕、挖鼻孔，用軟毛牙刷刷牙；飲食避免堅硬、粗糙食物（如堅果、油炸食品），防止消化道黏膜損傷。目標：住院期間不發(fā)生再栓塞，下肢深靜脈血栓無進展。措施：1.下肢護理：抬高雙下肢20-30（高于心臟水平），促進血液回流；每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm處）并記錄，對比兩側差異。2.物理預防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘，模擬肌肉收縮促進血流；指導家屬為患者做下肢被動按摩（從足背向大腿方向，避開腓腸?。苊庥昧θ啻辏ǚ乐寡撀洌?。3.活動指導：急性期（發(fā)病72小時內）嚴格臥床，禁止熱敷、推拿患肢；72小時后根據病情逐步增加活動（如床上翻身、踝泵運動），動作輕柔，避免突然坐起或下地。潛在并發(fā)癥：再栓塞目標：入院5天內，患者能獨立完成床上翻身，坐起10分鐘無明顯氣促，主訴乏力感減輕。措施：1.活動計劃：制定階梯式活動方案：第1-2天，被動活動（家屬協助翻身，每2小時1次）；第3天，主動活動（踝泵運動，每日3組，每組10次）；第4天，床邊坐立（每次5分鐘，每日2次）；第5天，扶床行走（每次10步，每日2次）。2.能量支持：指導少量多餐（每日5-6餐），選擇高蛋白（魚、雞蛋）、高維生素（蔬菜、水果）、易消化食物（粥、面條），避免過飽增加心臟負擔。3.監(jiān)測反應：每次活動后立即測量心率、呼吸，若心率＞110次/分或氣促加重，暫?；顒硬⑿菹??；顒訜o耐力并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07栓塞患者的并發(fā)癥往往來勢洶洶，需要護士具備“火眼金睛”，提前識別預警信號。結合張阿姨的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護理抗凝治療是肺栓塞的核心治療，但也是出血的主要誘因。輕度出血表現為牙齦滲血、皮膚瘀斑，重度出血可能是消化道（黑便、嘔血）、顱內（頭痛、意識改變）出血。護理中需做到“三早”：早觀察（每班檢查注射部位、口腔、二便）、早詢問（主動問患者“有沒有哪里不舒服”）、早處理（發(fā)現黑便立即留取標本送檢，顱內出血征兆立即通知醫(yī)生）。出血再栓塞的典型表現是突發(fā)胸痛加重、呼吸困難、氧飽和度下降，嚴重時可出現暈厥、血壓降低。張阿姨左下肢仍有血栓，是再栓塞的高危人群。我們除了做好下肢護理，還需向患者強調“絕對不能自己用力按摩腿”“起床要慢慢來”，并注意觀察是否有“新的癥狀”（如右下肢也出現腫脹）。再栓塞若肺組織因長期缺血發(fā)生壞死，患者可能出現咯血（少量鮮紅色血痰）、發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、胸痛持續(xù)不緩解。此時需保持呼吸道通暢，指導患者輕輕咳嗽排痰，避免用力咳嗽（防止血栓脫落），并遵醫(yī)囑使用抗生素（預防感染）、退熱藥物。肺梗死右心衰竭肺栓塞會增加右心負荷，嚴重時可導致右心衰竭，表現為頸靜脈怒張、下肢水腫加重、肝區(qū)脹痛、尿量減少（＜400mL/24h）。護理中需每日測量體重（晨起空腹）、記錄24小時出入量，若尿量明顯減少或體重單日增加＞1kg，需警惕心衰發(fā)生。健康教育章節(jié)副標題08健康教育健康教育是護理的延伸，能幫助患者從“被動治療”轉向“主動管理”。我們針對張阿姨的需求，制定了個性化的健康教育方案：疾病知識宣教用“打比方”的方式解釋肺栓塞：“腿上的血管像水管，長時間不動，水管里的‘水’流得慢，就容易結‘水垢’（血栓）?！浮粝聛砀髋艿椒卫?，就把肺的‘小水管’堵住了，所以會喘不上氣?，F在用的藥是在溶解‘水垢’，但需要時間?！庇盟幹笇е攸c強調抗凝藥物的重要性及注意事項：-華法林：需長期服用（至少3-6個月），每天固定時間（如晚上8點）服藥，漏服不補（避免次日加倍）；-飲食影響：避免大量食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花），但無需完全忌口（保持飲食均衡）；-復查要求：出院后前2周每周查INR，穩(wěn)定后每4周查1次，將INR控制在2.0-3.0；-警惕出血：若出現牙齦出血不止、黑便、血尿，立即停藥并就診。生活方式調整1.活動管理：出院后避免長時間久坐（每1小時起身活動5分鐘），長途旅行（＞4小時）穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力20-30mmHg）；3個月內避免劇烈運動（如跑步、爬山），可選擇散步、太極拳等低強度運動。2.下肢護理：每日檢查雙下肢是否對稱腫脹，睡前抬高下肢（用枕頭墊高），避免穿過緊的褲子或襪子；洗澡水溫度不宜過高（＜40℃），防止血管擴張加重充血。3.血壓控制：監(jiān)測血壓（每日早晚各1次），若持續(xù)＞140/90mmHg，需就診調整降壓藥（避免自行停藥）。復診指導告知出院后1周、1個月、3個月復查的項目（D-二聚體、凝血功能、下肢血管超聲），若出現“突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血”等癥狀，立即撥打120，避免自行乘車（途中可能加重病情）。心理支持鼓勵張阿姨加入“慢性病患者互助群”，與有相似經歷的患者交流；建議家屬多陪伴（如一起看電視、散步），避免讓她感到孤獨?？偨Y章節(jié)副標題09本次護理查房圍繞張阿姨的肺栓塞病例，從病情演變到護理全程進行了系統梳理。我們深刻體會到，栓塞患者的護理是“預防-治療-康復”的全周期管理：急性期需爭分奪秒改善氧合、抗凝治療，恢復期要重點預防再栓塞和出血，康復期則需通過健康教育