甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：

名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]

聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其家屬）：

姓名：[患者或家屬姓名]

身份證號：[身份證號碼]

地址：[居住地址]

聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于：

患者[患者姓名]于[就診日期]因[疾病名稱]到甲方處就醫(yī)。在診療過程中，甲乙雙方就甲方的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故或存在醫(yī)療過錯等事宜產(chǎn)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、協(xié)商一致的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分、友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、醫(yī)療糾紛基本情況1.患者基本情況患者姓名為[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，身份證號為[身份證號碼]。就診時間為[就診起始日期]至[就診結(jié)束日期]，就診科室為[就診科室名稱]。住院號為[住院號]，門診號為[門診號]（如有）。2.爭議事項概述乙方認為甲方在醫(yī)療過程中存在[列舉乙方認為的過錯行為，如診斷錯誤、治療不當(dāng)、護理疏忽等]等問題，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了[描述患者出現(xiàn)的不良后果，如病情加重、身體損傷、并發(fā)癥等]的后果。甲方對乙方提出的爭議事項進行了調(diào)查和分析，雙方就該爭議的處理進行了多次溝通。二、賠償事項及金額1.賠償項目甲方同意向乙方支付一次性賠償款，該賠償款包括但不限于以下項目：

（1）醫(yī)療費：包括患者因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有醫(yī)療費用，共計[X]元。具體費用明細見附件[費用明細附件名稱]。

（2）誤工費：根據(jù)患者的誤工時間和收入狀況確定?；颊哒`工時間為[誤工天數(shù)]天，患者有固定收入的，按照實際減少的收入計算，共計[X]元；患者無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算，若無法舉證最近三年平均收入狀況的，則參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算，共計[X]元。

（3）護理費：根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護理人數(shù)為[護理人數(shù)]人，護理期限為[護理天數(shù)]天，共計[X]元。

（4）交通費：根據(jù)患者及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合，共計[X]元。

（5）住宿費：如果患者需要到外地治療，因客觀原因不能住院，患者本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費，合理部分應(yīng)當(dāng)予以賠償，共計[X]元。

（6）住院伙食補助費：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確定，住院天數(shù)為[住院天數(shù)]天，共計[X]元。

（7）營養(yǎng)費：根據(jù)患者傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定，共計[X]元。

（8）殘疾賠償金（如有）：根據(jù)患者的傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算?；颊邆麣埖燃墳閇傷殘等級]，共計[X]元。

（9）殘疾輔助器具費（如有）：按照普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定，共計[X]元。

（10）被扶養(yǎng)人生活費（如有）：根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。共計[X]元。

（11）精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療糾紛給乙方造成的精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金[X]元。2.賠償總金額上述各項賠償項目的金額總計為人民幣[大寫]元整（小寫：￥[X]元）。該賠償款為一次性終結(jié)賠償，甲方支付該賠償款后，乙方不得再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張任何權(quán)利或要求任何賠償。三、賠償款支付方式及時間1.支付方式甲方以[轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金等具體支付方式]方式向乙方支付賠償款。

（1）若采用轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)提供其名下的有效銀行賬戶信息，具體如下：

開戶銀行：[開戶銀行名稱]

銀行賬號：[銀行賬號]

戶名：[賬戶持有人姓名]

（2）若采用現(xiàn)金方式支付，乙方應(yīng)在收款時出具收款收據(jù)。2.支付時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)將賠償款全額支付至乙方指定的賬戶或交付給乙方（以現(xiàn)金支付時）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的真實、完整的資料和信息，包括但不限于患者的病歷、檢查報告、費用清單等。

（2）甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時、足額支付賠償款。

（3）甲方在支付賠償款后，享有對本次醫(yī)療糾紛處理結(jié)果的合理解釋權(quán)和對外披露權(quán)，但應(yīng)注意保護乙方的隱私和個人信息。

（4）甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的后續(xù)事宜，如提供必要的證明文件等。2.乙方權(quán)利義務(wù)（1）乙方有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款。

（2）乙方應(yīng)保證所提供的與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的資料和信息真實、合法、有效。如因乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

（3）乙方不得再以任何理由、任何方式就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張任何權(quán)利或要求任何賠償，包括但不限于向衛(wèi)生行政部門投訴、向人民法院提起訴訟等。

（4）乙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和社會公德，不得對甲方進行惡意詆毀、誹謗、拉橫幅鬧事等影響甲方正常醫(yī)療秩序和聲譽的行為。

（5）乙方應(yīng)在收到賠償款后，及時向甲方出具收款確認書。五、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容以及在簽訂和履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私及其他敏感信息予以保密。保密信息包括但不限于甲方的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)營管理信息，乙方的個人身份信息、醫(yī)療信息等。2.保密期限雙方的保密義務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起計算，持續(xù)[X]年。3.違約責(zé)任任何一方違反保密條款的規(guī)定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任（1）若甲方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。

（2）若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任（1）若乙方違反本協(xié)議約定，再次就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張權(quán)利或采取不正當(dāng)行為影響甲方正常醫(yī)療秩序和聲譽，乙方應(yīng)退還已收取的全部賠償款，并向甲方支付違約金[X]元。

（2）若乙方違反保密條款的約定，應(yīng)按照保密條款的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效及其他1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.協(xié)議變更與補充本協(xié)議的任何變更或補充均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。該書面協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.通知與送達雙方在本協(xié)議中填寫的地址、聯(lián)系方式為雙方的有效通知地址。一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)在變更后[X]日內(nèi)書面通