內(nèi)科學(xué)總論化學(xué)燒傷治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事急診與燒傷科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸化學(xué)燒傷患者時(shí)的震撼——那是個(gè)28歲的化工車間工人，被泄漏的濃硫酸潑灑全身，隔著口罩都能聞到刺鼻的酸味，他蜷縮在平車上，皮膚像被腐蝕的紙張，焦黑與潮紅交錯(cuò)，疼得渾身發(fā)抖卻咬著牙不喊出聲。那一刻我明白，化學(xué)燒傷遠(yuǎn)不止普通熱力燒傷的“高溫?fù)p傷”這么簡單，它的致傷機(jī)制更復(fù)雜，病程進(jìn)展更隱匿，護(hù)理挑戰(zhàn)也更艱巨?；瘜W(xué)燒傷約占燒傷科年接診量的10%-15%，常見致傷物包括強(qiáng)酸（如硫酸、鹽酸）、強(qiáng)堿（如氫氧化鈉、石灰）、有機(jī)化合物（如苯酚、氫氟酸）等。與火焰或熱液燒傷不同，化學(xué)物質(zhì)可通過持續(xù)滲透、氧化還原反應(yīng)、毒性吸收等多途徑損傷組織，甚至引發(fā)全身中毒。我曾參與搶救過氫氟酸燒傷患者，看似僅手指局部紅斑，卻因氟離子快速滲透導(dǎo)致心肌鈣流失，3小時(shí)后突發(fā)室顫——這讓我深刻體會到：化學(xué)燒傷的護(hù)理絕非“處理創(chuàng)面”這么單一，而是需要從致傷物質(zhì)特性、局部損傷程度到全身毒性反應(yīng)的全維度干預(yù)。前言今天，我將結(jié)合一例典型化學(xué)燒傷病例，從護(hù)理視角梳理這類損傷的評估、診斷、干預(yù)及康復(fù)要點(diǎn)，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個(gè)夜班，急診平車推進(jìn)來一位42歲男性患者，主訴“被工業(yè)鹽酸潑灑3小時(shí)”?；颊呤悄畴婂儚S工人，操作時(shí)鹽酸儲罐閥門故障，約500ml濃度30%的鹽酸噴濺至軀干及雙上肢?，F(xiàn)場同事立即用自來水沖洗約5分鐘，但因車間水管壓力不足，沖洗不徹底。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率112次/分（偏快），呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，訴創(chuàng)面“灼燒樣劇痛”（VAS評分8分）。軀干前側(cè)（約12%TBSA）、雙上肢（約18%TBSA）皮膚可見：左側(cè)胸部及左上臂：皮膚呈棕褐色焦痂，無彈性，觸之皮革樣（III度燒傷）；右側(cè)胸部及右上臂：表皮脫落，基底紅白相間，散在大小不等水皰（深I(lǐng)I度燒傷）；雙前臂：皮膚潮紅、腫脹，可見密集小水皰，基底鮮紅（淺II度燒傷）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（升高），中性粒細(xì)胞85%；血生化：血鉀3.2mmol/L（偏低），血氯118mmol/L（偏高，與鹽酸吸收相關(guān)）；肝腎功能暫未見異常。這個(gè)病例典型之處在于：致傷物質(zhì)明確（強(qiáng)酸）、沖洗不規(guī)范（時(shí)間不足、壓力不夠）、創(chuàng)面深度分層明顯，且存在電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)——為后續(xù)護(hù)理提供了豐富的觀察切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對化學(xué)燒傷患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)”，既要快速識別威脅生命的因素（如呼吸道損傷、中毒），又要詳細(xì)記錄局部與全身信息，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合本例，我們從四方面展開評估：致傷因素評估這是化學(xué)燒傷區(qū)別于其他燒傷的核心。我們通過詢問患者及同事，明確了以下關(guān)鍵點(diǎn)：接觸時(shí)間：噴濺后約3小時(shí)入院，現(xiàn)場沖洗僅5分鐘（規(guī)范沖洗需至少20-30分鐘）；致傷物質(zhì)：工業(yè)鹽酸（濃度30%），屬于強(qiáng)酸，主要通過酸性腐蝕、脫水及蛋白凝固作用損傷組織；接觸方式：直接潑灑，無吸入（患者戴有防護(hù)口罩，但需警惕鹽酸揮發(fā)的酸霧是否刺激呼吸道）。身體狀況評估局部創(chuàng)面：按“中國九分法”計(jì)算，燒傷總面積約30%TBSA（軀干12%+雙上肢18%），其中III度約5%（左側(cè)胸臂）、深I(lǐng)I度約10%（右側(cè)胸臂）、淺II度約15%（雙前臂）。需重點(diǎn)觀察創(chuàng)面是否繼續(xù)加深（強(qiáng)酸可能持續(xù)滲透）、有無滲液（深I(lǐng)I度以上創(chuàng)面常伴血漿滲出）。全身反應(yīng)：患者心率偏快（112次/分）、血鉀偏低（3.2mmol/L），提示可能存在早期體液丟失（燒傷后毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲）及應(yīng)激反應(yīng)；血氯升高（118mmol/L）與鹽酸吸收相關(guān)，需警惕高氯性酸中毒。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估低血容量性休克：燒傷后48小時(shí)為體液滲出高峰期，30%TBSA燒傷屬中重度，需警惕休克；01感染：創(chuàng)面是天然的感染門戶，尤其III度焦痂無防御功能，深I(lǐng)I度水皰易破裂；02臟器損傷：鹽酸雖經(jīng)沖洗，但少量吸收可能刺激胃腸道（患者訴“胃部隱痛”），需監(jiān)測肝腎功能；03呼吸道損傷：雖無直接吸入，但酸霧可能刺激咽喉，需觀察有無聲音嘶啞、咳嗽。04心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（有2個(gè)上學(xué)的孩子），入院時(shí)反復(fù)詢問“會不會留疤？能不能回去上班？”，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。妻子在旁抹淚，自責(zé)“沒勸他換工作”——心理支持需求迫切。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：012.體液不足與燒傷后毛細(xì)血管滲出、創(chuàng)面滲液有關(guān)（依據(jù)：心率增快、血鉀偏低，預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)體液丟失約3000-4000ml）034.有感染的危險(xiǎn)與創(chuàng)面暴露、焦痂屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：III度焦痂無上皮覆蓋，深I(lǐng)I度水皰易破裂）051.急性疼痛與化學(xué)物質(zhì)刺激、組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分8分，患者呻吟、蜷曲體位）023.皮膚完整性受損與化學(xué)腐蝕導(dǎo)致表皮、真皮層破壞有關(guān)（依據(jù)：30%TBSA燒傷，存在II-III度創(chuàng)面）045.焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問預(yù)后）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“局部-全身-心理”三位一體的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)在48小時(shí)內(nèi)控制滲出、緩解疼痛，后期聚焦創(chuàng)面修復(fù)與功能康復(fù)。急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg（非甾體抗炎藥，減少前列腺素合成），聯(lián)合口服曲馬多50mg（每6小時(shí)1次）。注意觀察呼吸抑制等副作用（本例未出現(xiàn)）。非藥物干預(yù)：創(chuàng)面冷敷：對淺II度潮紅區(qū)域（雙前臂）用4℃生理鹽水持續(xù)濕敷（避免過冷導(dǎo)致血管痙攣），降低局部溫度，減輕炎癥反應(yīng)；分散注意力：播放患者喜歡的評書（他入院時(shí)提過愛聽《三國演義》），妻子在旁握著他的手輕聲復(fù)述劇情，疼痛評分30分鐘后從8分降至6分。2.體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)尿量維持≥0.5ml/kg/h（約30-50m急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分l/h），心率≤100次/分補(bǔ)液計(jì)算：按Parkland公式（燒傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重×燒傷面積×4ml），患者體重65kg，30%TBSA燒傷，總補(bǔ)液量=65×30×4=7800ml，其中晶體液（乳酸林格液）占50%（3900ml），膠體液（血漿）占50%（3900ml）。前8小時(shí)輸入1/2量（3900ml），后16小時(shí)輸入1/2量（3900ml）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每小時(shí)記錄尿量（本例入院后第1小時(shí)尿量25ml，加快補(bǔ)液速度后第2小時(shí)達(dá)40ml）、每2小時(shí)測血壓（維持≥90/60mmHg）、觀察末梢循環(huán)（甲床轉(zhuǎn)紅時(shí)間<2秒）。3.皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)淺II度創(chuàng)面愈合，深I(lǐng)I度創(chuàng)面無感染、3周內(nèi)急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分愈合創(chuàng)面處理：清創(chuàng)：用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面（重點(diǎn)沖洗III度焦痂邊緣，清除殘留鹽酸），用無菌剪刀剪去已脫落的表皮，保留未破的水皰（水皰液含生長因子，可保護(hù)創(chuàng)面）；覆蓋：淺II度創(chuàng)面（雙前臂）涂磺胺嘧啶銀乳膏+無菌紗布包扎（每日換藥1次）；深I(lǐng)I度創(chuàng)面（右側(cè)胸臂）用生物敷料（豬皮異種皮）覆蓋，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；III度焦痂（左側(cè)胸臂）暫不削痂，待7-10天后焦痂分離時(shí)再手術(shù)。體位護(hù)理：抬高雙上肢（高于心臟15cm），減少腫脹；軀干創(chuàng)面避免受壓（使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次）。4.有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間體溫≤38.5℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分創(chuàng)面無膿性分泌物環(huán)境管理：安置單人病房，室溫28-30℃（促進(jìn)創(chuàng)面干燥），濕度50%-60%，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘）；無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（用氯己定消毒液擦拭），器械一人一用一滅菌；感染監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面顏色（正常應(yīng)為潮紅色，若變黑、有綠色分泌物提示銅綠假單胞菌感染），每3天取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（本例第5天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為頭孢呋辛）。急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分5.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）信息支持：用圖示向患者解釋燒傷愈合過程（淺II度2周、深I(lǐng)I度3周、III度需植皮），明確告知“雙前臂不會留疤，胸臂可能有瘢痕但可通過康復(fù)改善”；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請職工醫(yī)保報(bào)銷（患者后續(xù)自付費(fèi)用約1.2萬元，較預(yù)期減少2/3）；家庭參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)簡單換藥（如更換前臂紗布），讓她感覺“能幫上忙”，患者說：“看她學(xué)的時(shí)候那么認(rèn)真，我就覺得日子有盼頭?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理化學(xué)燒傷的并發(fā)癥往往“來勢隱蔽”，需要護(hù)士“眼觀六路”。本例住院21天，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：低血容量性休克觀察要點(diǎn)：燒傷后48小時(shí)是關(guān)鍵期，需警惕尿量<30ml/h、心率>120次/分、血壓<90/60mmHg、意識淡漠（本例第2小時(shí)尿量曾降至25ml/h，立即加快補(bǔ)液后糾正）。護(hù)理措施：建立2條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于抗生素），避免因滲液導(dǎo)致穿刺失??；使用輸液泵精準(zhǔn)控制滴速（前8小時(shí)晶體液需輸入1950ml，泵速約244ml/h）?；瘜W(xué)性中毒231鹽酸雖為強(qiáng)酸，但經(jīng)充分沖洗后全身吸收較少，本例僅表現(xiàn)為血氯輕度升高（118mmol/L）。若為氫氟酸、苯酚等脂溶性物質(zhì)，需警惕：氫氟酸：監(jiān)測血鈣（氟離子與鈣結(jié)合導(dǎo)致低鈣血癥），本例無此風(fēng)險(xiǎn)；苯酚：觀察尿液顏色（若呈棕褐色提示血紅蛋白尿），需堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）。呼吸道損傷030201患者入院時(shí)無咳嗽，但鹽酸揮發(fā)的酸霧可能刺激咽喉。我們每日檢查：咽喉部：用壓舌板查看有無充血、水腫（本例第2天發(fā)現(xiàn)咽部輕度充血，予霧化吸入地塞米松+生理鹽水，3天后緩解）；呼吸頻率：若>28次/分或出現(xiàn)三凹征，立即報(bào)告醫(yī)生（本例未出現(xiàn)）。瘢痕增生深I(lǐng)I度及III度創(chuàng)面愈合后易出現(xiàn)瘢痕。本例右側(cè)胸臂深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合后（第18天），我們指導(dǎo)：01彈力套加壓：創(chuàng)面愈合后1周開始佩戴（24小時(shí)/天，持續(xù)6-12個(gè)月），壓力維持在25-30mmHg；02硅膠貼敷：夜間貼硅膠膜（抑制成纖維細(xì)胞增生），本例3個(gè)月后瘢痕厚度較前減少50%。0307健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床邊，把“康復(fù)手冊”遞給他：“大叔，回家后這些事可得記牢了。”健康教育需“因人而異”，針對本例化工工人，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：創(chuàng)面護(hù)理213避免摩擦：新愈合皮膚薄嫩，穿純棉寬松衣物（他之前總穿粗布工服，特意提醒換成軟質(zhì)襯衫）；防曬：外出時(shí)用遮陽傘或涂抹SPF30以上防曬霜（紫外線會加重色素沉著）；清潔：用37℃溫水清洗創(chuàng)面（勿用肥皂，以免刺激），洗后立即擦干。功能鍛煉3241雙上肢燒傷可能影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（他之前擔(dān)心“抬不起胳膊沒法工作”），我們制定了“每日3次，每次15分鐘”的鍛煉計(jì)劃：第3周：抗阻訓(xùn)練（手握0.5kg啞鈴上舉）。第1周：被動(dòng)活動(dòng)（妻子幫助抬臂至90）；第2周：主動(dòng)活動(dòng)（自己用健側(cè)手輔助抬臂）；心理調(diào)適“焦慮是正常的，但別憋著?！蔽医趟拮印扒榫w觀察法”：若他連續(xù)2天失眠、食欲下降，及時(shí)聯(lián)系心理科。出院時(shí)他笑著說：“我現(xiàn)在能自己吃飯、穿衣服，比剛?cè)朐簳r(shí)強(qiáng)多了，怕啥？”職業(yè)防護(hù)01這是最關(guān)鍵的“防復(fù)發(fā)”教育。我?guī)戳塑囬g安全操作視頻，強(qiáng)調(diào)：03儲罐閥門每月檢查1次（已聯(lián)系廠安全科跟進(jìn)）；02操作時(shí)必須戴防酸手套、穿防酸圍裙（他之前為圖方便沒穿）；04現(xiàn)場沖洗需“水流快、時(shí)間夠”（至少30分鐘，最好用淋浴式?jīng)_洗）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，我最深的體會是：化學(xué)燒傷的護(hù)理是“科學(xué)與溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)掌握不同化學(xué)物質(zhì)的致傷機(jī)制（比如強(qiáng)酸的蛋白凝固vs強(qiáng)堿的皂