醫(yī)療檔案規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理，確保醫(yī)療檔案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)療檔案管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)檔案管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：醫(yī)療檔案應(yīng)如實(shí)記錄患者的醫(yī)療信息，保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，不得篡改、偽造。3.完整規(guī)范原則：涵蓋患者從就醫(yī)開始的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄，檔案內(nèi)容應(yīng)符合規(guī)范要求，格式統(tǒng)一，分類清晰。4.安全保密原則：采取有效措施確保醫(yī)療檔案的安全，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。5.便捷利用原則：建立科學(xué)合理的檔案管理流程，便于醫(yī)療人員查閱、使用檔案，為醫(yī)療決策提供支持。二、醫(yī)療檔案的定義與分類（一）定義醫(yī)療檔案是指在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過程、醫(yī)療費(fèi)用等信息的各種載體資料的總和，包括紙質(zhì)檔案、電子檔案等。（二）分類1.門診檔案：記錄患者門診就診的相關(guān)信息，如掛號(hào)信息、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。2.住院檔案：涵蓋患者住院期間的全部醫(yī)療記錄，包括住院病歷、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、出院小結(jié)等。3.特殊檢查檔案：針對(duì)特殊檢查項(xiàng)目，如影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、功能檢查（心電圖、腦電圖等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、尿液等檢驗(yàn)報(bào)告）等單獨(dú)建立的檔案，按檢查日期和患者信息分類保存。4.醫(yī)療費(fèi)用檔案：記錄患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)等，與醫(yī)療檔案相對(duì)應(yīng)，以便進(jìn)行費(fèi)用核算和醫(yī)保結(jié)算等。三、醫(yī)療檔案的形成與收集（一）形成要求1.醫(yī)療人員應(yīng)按照規(guī)范的醫(yī)療文書書寫要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的醫(yī)療信息。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、重點(diǎn)突出，避免模糊不清或歧義性表述。2.各項(xiàng)醫(yī)療記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案保存要求的電子記錄方式進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆具。3.涉及患者隱私的信息，如個(gè)人身份信息、疾病史等，應(yīng)嚴(yán)格保密，在記錄和使用過程中遵循保密規(guī)定。（二）收集流程1.門診檔案收集掛號(hào)處負(fù)責(zé)收集患者掛號(hào)信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、掛號(hào)科室、就診日期等，并在掛號(hào)系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入。各科室醫(yī)生在診療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將病歷書寫完成，并交予科室檔案管理人員。檔案管理人員核對(duì)病歷內(nèi)容無誤后，按日期和患者信息分類整理，定期移交至醫(yī)院檔案管理部門。檢查檢驗(yàn)科室在出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)告送達(dá)相應(yīng)科室或患者本人，并將報(bào)告副本交予檔案管理部門，由檔案管理人員統(tǒng)一歸檔。2.住院檔案收集患者入院時(shí)，病房護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者填寫個(gè)人基本信息表，并將其與住院證等資料一并交予檔案管理部門。醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷的書寫，并按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行審核、簽字。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、病情變化、護(hù)理措施等。手術(shù)科室在手術(shù)完成后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)書寫手術(shù)記錄，并由麻醉醫(yī)生提供麻醉記錄等相關(guān)資料。術(shù)后，病房護(hù)士負(fù)責(zé)整理患者術(shù)后的各項(xiàng)醫(yī)療記錄，如傷口換藥記錄、引流記錄等?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成出院小結(jié)的書寫，并確保病歷資料齊全、完整。病房護(hù)士核對(duì)無誤后，將住院檔案整理成冊(cè)，交予檔案管理部門進(jìn)行歸檔。3.特殊檢查檔案收集檢查檢驗(yàn)科室在完成特殊檢查后，應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容出具檢查報(bào)告，并在報(bào)告上加蓋科室印章和操作人員簽名。報(bào)告完成后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)告原件交予患者或相關(guān)科室，并將報(bào)告副本及檢查申請(qǐng)單、圖像資料等一并移交至檔案管理部門。檔案管理部門根據(jù)檢查類型和患者信息進(jìn)行分類整理，歸入相應(yīng)的醫(yī)療檔案類別中。4.醫(yī)療費(fèi)用檔案收集收費(fèi)部門應(yīng)在患者繳費(fèi)后，及時(shí)打印收費(fèi)票據(jù)，并將相關(guān)費(fèi)用明細(xì)信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。定期與財(cái)務(wù)部門核對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保費(fèi)用信息的準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算、統(tǒng)計(jì)，并將費(fèi)用結(jié)算報(bào)表等資料交予檔案管理部門，與醫(yī)療檔案一同歸檔保存。四、醫(yī)療檔案的整理與歸檔（一）整理要求1.檔案管理人員收到各類醫(yī)療檔案后，應(yīng)首先對(duì)檔案進(jìn)行初步審核，檢查檔案內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，書寫是否規(guī)范，簽字蓋章是否齊全等。2.按照檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)門診檔案、住院檔案、特殊檢查檔案、醫(yī)療費(fèi)用檔案等進(jìn)行分類整理。對(duì)于紙質(zhì)檔案，應(yīng)去除金屬物、破損或重復(fù)的紙張，確保檔案的整潔和完好。3.對(duì)電子檔案，應(yīng)按照統(tǒng)一的命名規(guī)則和存儲(chǔ)路徑進(jìn)行整理，確保電子文件的可讀性和可檢索性。同時(shí)，建立電子檔案?jìng)浞葜贫龋ㄆ趯?duì)重要電子檔案進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。4.對(duì)于同一患者的不同類型醫(yī)療檔案，應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)整理，確保檔案之間的關(guān)聯(lián)性和連貫性。例如，將門診病歷與對(duì)應(yīng)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、住院病歷與手術(shù)記錄、病理報(bào)告等進(jìn)行配套整理。（二）歸檔流程1.紙質(zhì)檔案歸檔按照檔案分類順序，將整理好的紙質(zhì)檔案依次裝入檔案盒或檔案袋，并在檔案盒（袋）封面填寫檔案類別、年度、月份、起止日期、檔案數(shù)量等信息。在檔案盒（袋）內(nèi)放置檔案目錄清單，清單應(yīng)詳細(xì)列出檔案盒（袋）內(nèi)所包含的檔案內(nèi)容，包括病歷號(hào)、患者姓名、檔案名稱、日期等信息，便于查找和核對(duì)。將檔案盒（袋）存放在檔案架上，按照檔案類別和時(shí)間順序進(jìn)行排列，確保檔案存放有序，便于快速檢索和查閱。2.電子檔案歸檔將整理好的電子檔案按照分類標(biāo)準(zhǔn)，存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的指定數(shù)據(jù)庫中，并建立相應(yīng)的索引目錄。索引目錄應(yīng)包含檔案類別、患者基本信息、檔案名稱、存儲(chǔ)路徑、創(chuàng)建時(shí)間、修改時(shí)間等信息，方便系統(tǒng)進(jìn)行快速檢索和查詢。定期對(duì)電子檔案進(jìn)行備份，備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，如磁帶、光盤、移動(dòng)硬盤等，并異地存放。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和恢復(fù)測(cè)試，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。建立電子檔案的訪問權(quán)限管理制度，嚴(yán)格限定不同人員對(duì)電子檔案的訪問級(jí)別，確保電子檔案的安全性和保密性。五、醫(yī)療檔案的保管與保護(hù)（一）保管環(huán)境1.檔案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等功能。庫房溫度應(yīng)保持在14℃24℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)控制在45%60%之間。2.庫房?jī)?nèi)應(yīng)配備必要的消防設(shè)備，如滅火器、消防栓等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保消防設(shè)備完好有效。同時(shí)，應(yīng)安裝防火報(bào)警裝置，提高火災(zāi)預(yù)警能力。3.庫房地面應(yīng)平整、光潔，便于清潔和排水。檔案架應(yīng)牢固、整齊，便于檔案的存放和取用。（二）保管期限1.門診檔案保管期限為15年。2.住院檔案保管期限為30年。3.特殊檢查檔案保管期限根據(jù)檢查項(xiàng)目的性質(zhì)和相關(guān)規(guī)定確定，一般不少于10年。4.醫(yī)療費(fèi)用檔案保管期限為15年。（三）檔案保護(hù)措施1.定期對(duì)檔案進(jìn)行清查和盤點(diǎn)，核對(duì)檔案數(shù)量、內(nèi)容是否完整，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。清查盤點(diǎn)工作每年至少進(jìn)行一次，并做好記錄。2.對(duì)破損、褪色的檔案應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，確保檔案的完整性和可讀性。修復(fù)和復(fù)制檔案應(yīng)遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證檔案質(zhì)量。3.對(duì)于電子檔案，應(yīng)采取數(shù)據(jù)加密、病毒防護(hù)、定期殺毒等措施，防止電子檔案被篡改、破壞或丟失。同時(shí)，定期對(duì)電子檔案存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和更新，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。4.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案庫房，檔案管理人員進(jìn)入庫房時(shí)應(yīng)登記出入時(shí)間和事由。庫房鑰匙應(yīng)由專人保管，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。六、醫(yī)療檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)療人員因醫(yī)療工作需要查閱醫(yī)療檔案的，應(yīng)填寫《醫(yī)療檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、患者基本信息、查閱檔案范圍等內(nèi)容，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，交檔案管理部門審批。2.檔案管理部門收到查閱申請(qǐng)后，應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過后，為查閱人員提供必要的查閱條件，并指定專人陪同查閱，確保檔案查閱過程的規(guī)范和安全。3.查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱檔案，不得擅自將檔案帶出檔案庫房或轉(zhuǎn)借他人。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)檔案，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、抽取、撤換、損壞等。4.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時(shí)將檔案歸還檔案管理部門，并在《醫(yī)療檔案查閱登記表》上簽字確認(rèn)查閱情況。（二）借閱規(guī)定1.外單位因工作需要借閱本公司/組織醫(yī)療檔案的，應(yīng)出具正式函件，說明借閱目的、借閱檔案范圍、歸還時(shí)間等內(nèi)容，并經(jīng)本公司/組織相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.檔案管理部門在辦理借閱手續(xù)時(shí)，應(yīng)與借閱單位簽訂《醫(yī)療檔案借閱協(xié)議》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括借閱期限、保密責(zé)任、檔案歸還要求等。3.借閱期限一般不超過7個(gè)工作日，如有特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)提前向檔案管理部門申請(qǐng)并說明理由，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延長(zhǎng)。4.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)制、泄露檔案內(nèi)容。歸還檔案時(shí)，檔案管理部門應(yīng)認(rèn)真核對(duì)檔案數(shù)量和完整性，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明原因并追究借閱人員責(zé)任。七、醫(yī)療檔案的保密與安全（一）保密制度1.所有接觸醫(yī)療檔案的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者的隱私信息。保密信息包括患者的個(gè)人身份信息、疾病診斷、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等一切涉及患者隱私的內(nèi)容。2.在醫(yī)療活動(dòng)中，因工作需要使用患者醫(yī)療檔案信息的，應(yīng)嚴(yán)格限定使用范圍，僅限于與該患者治療相關(guān)的醫(yī)療人員和部門。嚴(yán)禁將患者醫(yī)療檔案信息用于非醫(yī)療目的或泄露給無關(guān)人員。3.檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)工作人員進(jìn)行保密教育和培訓(xùn)，提高工作人員的保密意識(shí)和責(zé)任感。同時(shí)，與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和違約責(zé)任。4.對(duì)于涉及患者隱私的檔案查閱、借閱等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行，確保信息不被不當(dāng)獲取和使用。（二）安全制度1.建立健全醫(yī)療檔案安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)檔案庫房、存儲(chǔ)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等的安全管理。檔案庫房應(yīng)安裝監(jiān)控設(shè)備，確保24小時(shí)不間斷監(jiān)控，防止發(fā)生盜竊、破壞等安全事件。2.對(duì)檔案管理人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，確保在發(fā)生安全事故時(shí)能夠迅速采取有效措施，減少損失。3.加強(qiáng)對(duì)電子檔案的安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，防止電子檔案被非法入侵、篡改或泄露。同時(shí)，定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和漏洞修復(fù)，確保網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。4.嚴(yán)格控制檔案庫房的人員出入，非檔案管理人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入庫房。檔案管理人員離開庫房時(shí)，應(yīng)確保門窗關(guān)閉、設(shè)備斷電等，消除安全隱患。八、醫(yī)療檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的電子化存儲(chǔ)、檢索、查閱、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高檔案管理工作效率和服務(wù)質(zhì)量。2.確保醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，為臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)院管理等提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。3.通過信息化手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療檔案的質(zhì)量控制和安全管理，實(shí)現(xiàn)檔案信息的全程跟蹤和監(jiān)控，保障患者醫(yī)療信息的安全和隱私。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入功能：支持多種方式錄入醫(yī)療檔案信息，包括手工錄入、掃描錄入、接口導(dǎo)入等，確保錄入信息的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，應(yīng)具備數(shù)據(jù)校驗(yàn)和糾錯(cuò)功能，對(duì)錄入的錯(cuò)誤信息進(jìn)行提示和糾正。2.檢索查詢功能：提供靈活多樣的檢索查詢方式，如按患者姓名、病歷號(hào)、就診日期、檔案類別等條件進(jìn)行檢索，能夠快速定位到所需檔案信息。檢索結(jié)果應(yīng)清晰顯示檔案的基本信息、內(nèi)容摘要等，并支持在線預(yù)覽和打印。3.統(tǒng)計(jì)分析功能：能夠?qū)︶t(yī)療檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和圖表，如疾病譜分析、治療效果分析、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)具備可導(dǎo)出和打印功能，方便管理人員進(jìn)行進(jìn)一步分析和使用。4.權(quán)限管理功能：根據(jù)不同人員的工作職責(zé)和權(quán)限，設(shè)置相應(yīng)的系統(tǒng)訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)醫(yī)療檔案信息。權(quán)限管理應(yīng)具備靈活的配置功能，可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和設(shè)置。5.安全審計(jì)功能：記錄和跟蹤系統(tǒng)操作日志，對(duì)醫(yī)療檔案信息的訪問、修改、刪除等操作進(jìn)行審計(jì)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。安全審計(jì)功能應(yīng)具備數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和查詢功能，方便管理人員進(jìn)行追溯和調(diào)查。（三）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.建立醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，明確數(shù)據(jù)錄入、審核、修改等環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。數(shù)據(jù)錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范要求錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.定期對(duì)醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢查，采用人工抽查和系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)相結(jié)合的方式，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)人員進(jìn)行整改。數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析，作為考核數(shù)據(jù)錄入人員工作質(zhì)量的