醫(yī)療檔案管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療檔案管理，確保醫(yī)療檔案的完整性、準確性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及患者醫(yī)療信息的檔案管理工作，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄等各類醫(yī)療文件資料。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保醫(yī)療檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實準確原則：醫(yī)療檔案應如實記錄患者的醫(yī)療過程和信息，保證內(nèi)容真實、準確、完整。3.安全保密原則：采取有效措施確保醫(yī)療檔案的安全，防止信息泄露，保護患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化檔案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務過程中的信息查詢和利用。二、醫(yī)療檔案的建立與收集（一）門診病歷1.患者就診時，首診醫(yī)師應詳細詢問病史、進行體格檢查，并書寫門診病歷。病歷內(nèi)容應包括患者基本信息、就診日期、癥狀、體征、診斷、治療方案等。2.門診病歷應按照規(guī)定格式和要求書寫，字跡清晰、工整，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語。3.醫(yī)師開具的檢查檢驗申請單、處方等應及時歸入門診病歷。（二）住院病歷1.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷的書寫。住院病歷包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.病程記錄應及時、準確、完整，反映患者病情變化、診療過程及醫(yī)師的分析判斷和處理意見。3.手術(shù)科室應在術(shù)前完成手術(shù)相關(guān)記錄，包括手術(shù)記錄、麻醉記錄等，確保記錄與手術(shù)實際情況相符。（三）檢查檢驗報告1.各檢查檢驗科室應按照操作規(guī)程及時、準確地出具檢查檢驗報告。報告內(nèi)容應包括患者基本信息、檢查檢驗項目、結(jié)果、報告日期等。2.檢查檢驗報告應加蓋科室專用章，并由審核醫(yī)師簽字確認。3.檢查檢驗報告應及時送達臨床科室，以便醫(yī)師及時了解患者檢查檢驗結(jié)果，調(diào)整治療方案。（四）護理記錄1.護理人員應按照護理規(guī)范和要求，及時、準確地記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施、用藥情況、出入量等。2.護理記錄應采用統(tǒng)一的表格和格式，書寫清晰、規(guī)范，簽全名。3.護理記錄應與醫(yī)療記錄相互銜接，共同反映患者的治療護理過程。（五）醫(yī)療檔案的收集要求1.各科室應指定專人負責本科室醫(yī)療檔案的收集工作，確保檔案資料及時、完整地收集。2.收集的醫(yī)療檔案應進行初步整理，檢查資料的完整性和準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)人員核實補充。3.醫(yī)療檔案收集后應按規(guī)定的時間和流程移交至檔案管理部門。三、醫(yī)療檔案的整理與歸檔（一）整理原則1.按照醫(yī)療檔案的形成規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系進行整理，保持檔案之間的有機聯(lián)系。2.區(qū)分不同類別和年度，進行分類整理。3.遵循便于保管和利用的原則，對檔案進行裝訂、編目等處理。（二）整理方法1.門診病歷：按照就診日期順序排列，同一患者的多次就診病歷集中存放，進行編號標識。2.住院病歷：按照住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄等順序依次排列，每部分內(nèi)容之間用分隔頁隔開。3.檢查檢驗報告：按照報告日期順序排列，同一患者的報告集中存放，建立索引。4.對破損、褪色的醫(yī)療檔案應進行修復或復制，確保檔案的完整性。（三）歸檔要求1.檔案管理部門應根據(jù)整理后的醫(yī)療檔案，按照分類方案進行歸檔。歸檔應準確、規(guī)范，便于查找和利用。2.建立檔案目錄，對歸檔的醫(yī)療檔案進行詳細登記，包括檔案編號、患者姓名、病案號、檔案類別、歸檔日期等信息。3.將歸檔后的醫(yī)療檔案存放在專用的檔案柜中，按照類別和年度順序排列，便于管理和查閱。四、醫(yī)療檔案的保管與存儲（一）保管環(huán)境1.檔案管理部門應設置專門的檔案庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等功能。2.庫房溫度應保持在14℃24℃之間，相對濕度應控制在45%60%之間。3.庫房應配備必要的消防器材、溫濕度調(diào)節(jié)設備、防蟲藥品等。（二）存儲方式1.醫(yī)療檔案應采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的存儲方式。紙質(zhì)檔案應妥善保管，電子檔案應進行備份存儲，確保數(shù)據(jù)安全。2.電子檔案應按照相關(guān)標準和規(guī)范進行存儲，采用加密技術(shù)防止數(shù)據(jù)泄露。存儲設備應定期進行維護和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失。3.對重要的醫(yī)療檔案應進行異地備份，以應對突發(fā)情況。（三）檔案保管期限1.門診病歷、住院病歷等醫(yī)療檔案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等的醫(yī)療檔案應長期保管。3.保管期限屆滿的醫(yī)療檔案，應按照規(guī)定的程序進行鑒定和銷毀。五、醫(yī)療檔案的查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱醫(yī)療檔案的，應填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人批準后，到檔案管理部門查閱。2.涉及患者隱私的醫(yī)療檔案，查閱人員應嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者信息。3.司法機關(guān)、行政部門等因工作需要查閱醫(yī)療檔案的，應出具相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后，按照規(guī)定程序查閱。（二）查閱流程1.查閱人員填寫查閱申請表，注明查閱目的、檔案類別、患者姓名等信息。2.申請表經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，提交至檔案管理部門。3.檔案管理部門審核申請表，符合查閱條件的，安排專人陪同查閱，并做好查閱記錄。4.查閱記錄應包括查閱日期、查閱人員姓名、查閱目的、查閱檔案內(nèi)容等信息。（三）借閱權(quán)限1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因特殊原因需要借閱醫(yī)療檔案的，應填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人和檔案管理部門負責人批準后，方可借閱。2.借閱期限一般不超過7個工作日，如需延長借閱期限，應辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應妥善保管借閱的醫(yī)療檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、損毀檔案內(nèi)容。（四）借閱流程1.借閱人員填寫借閱申請表，注明借閱目的、檔案類別、患者姓名、借閱期限等信息。2.申請表經(jīng)所在科室負責人和檔案管理部門負責人簽字同意后，借閱人員到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。3.檔案管理部門對借閱的醫(yī)療檔案進行登記，發(fā)放借閱憑證，并將檔案交付借閱人員。4.借閱人員歸還檔案時，檔案管理部門應認真核對檔案內(nèi)容和完整性，確認無誤后辦理歸還手續(xù)，收回借閱憑證。六、醫(yī)療檔案的保密與安全（一）保密制度1.醫(yī)療機構(gòu)全體工作人員應嚴格遵守醫(yī)療檔案保密制度，不得泄露患者醫(yī)療信息。2.對涉及患者隱私的醫(yī)療檔案，應采取加密存儲、專人管理等措施，防止信息泄露。3.在醫(yī)療服務過程中，因工作需要接觸患者醫(yī)療信息的人員，應簽訂保密協(xié)議，明確保密責任。（二）安全措施1.加強檔案庫房的安全管理，安裝監(jiān)控設備、門禁系統(tǒng)等，確保庫房安全。2.定期對檔案進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保檔案的完整性和安全性。3.對電子檔案應采取數(shù)據(jù)備份、加密存儲、防火墻等安全措施，防止數(shù)據(jù)丟失和被非法篡改。（三）違規(guī)處理1.對違反醫(yī)療檔案保密制度和安全規(guī)定的人員，將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理。2.對因違規(guī)行為導致患者醫(yī)療信息泄露或檔案損毀的，將依法追究相關(guān)人員的法律責任。七、醫(yī)療檔案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.檔案管理部門應定期對醫(yī)療檔案進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括檔案數(shù)量、類別、借閱情況、利用效率等。2.對醫(yī)療檔案的質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，如病歷書寫合格率、檢查檢驗報告準確率等。3.根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，分析醫(yī)療檔案管理工作中存在的問題和不足，為改進管理工作提供依據(jù)。（二）分析方法1.采用統(tǒng)計報表、圖表等形式對醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)進行整理和分析。2.運用數(shù)據(jù)分析軟件對醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)進行深入挖掘，發(fā)現(xiàn)潛在的規(guī)律和問題。3.定期召開醫(yī)療檔案管理工作分析會議，與臨床科室、相關(guān)部門進行溝通交流，共同探討改進措施。（三）結(jié)果應用1.根據(jù)醫(yī)療檔案統(tǒng)計分析結(jié)果，制定針對性的管理措施，提高醫(yī)療檔案管理水平。2.將醫(yī)療檔案統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給臨床科室，為臨床醫(yī)療工作提供參考依據(jù)，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。3.向上級主管部門報送醫(yī)療檔案統(tǒng)計分析報告，為衛(wèi)生行政管理決策提供數(shù)據(jù)支持。八、醫(yī)療檔案的信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設1.建立完善的醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療檔案的電子化錄入、存儲、查詢、借閱等功能。2.信息化管理系統(tǒng)應與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等進行無縫對接，確保醫(yī)療信息的實時共享和更新。3.加強信息化系統(tǒng)的安全防護，設置用戶權(quán)限管理，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護1.各科室應按照信息化管理系統(tǒng)的要求，及時、準確地錄入患者醫(yī)療信息。錄入人員應認真核對錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.檔案管理部門應定期對醫(yī)療檔案信息化數(shù)據(jù)進行維護，包括數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)清理、系統(tǒng)升級等，保證系統(tǒng)的正常運行。3.對新產(chǎn)生的醫(yī)療檔案應及時進行電子化歸檔，確保紙質(zhì)檔案與電子檔案的一致性。（三）信息化應用培訓1.組織醫(yī)療機構(gòu)全體工作人員參加醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)的培訓，使其熟悉系統(tǒng)操作流