內(nèi)科學總論肝性脊髓病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事消化內(nèi)科護理工作十余年的護士，我對肝病患者的復(fù)雜性和多變性有著深刻體會。在臨床中，我們常聚焦于肝硬化、肝衰竭等“顯性”肝病的管理，卻容易忽視一類隱匿卻影響深遠的并發(fā)癥——肝性脊髓?。℉epaticMyelopathy,HM）。記得三年前，一位52歲的肝硬化患者因“雙下肢無力3個月”就診，最初被誤認為是腰椎間盤突出，直到脊髓MRI顯示胸髓異常信號、血氨持續(xù)升高，才被確診為肝性脊髓病。那一刻我意識到：這種被稱為“肝病沉默殺手”的神經(jīng)并發(fā)癥，正以其隱蔽的起病和不可逆的神經(jīng)損傷，成為影響肝病患者生存質(zhì)量的重要挑戰(zhàn)。肝性脊髓病是終末期肝病（尤其是門體分流術(shù)后或肝硬化失代償期）引發(fā)的脊髓慢性退行性病變，發(fā)病率約占肝硬化患者的0.1%~10%，但實際漏診率可能更高。其核心病理機制與血氨升高、門體分流導(dǎo)致的毒性物質(zhì)（如硫醇、短鏈脂肪酸）繞過肝臟代謝、前言干擾脊髓神經(jīng)遞質(zhì)（如γ-氨基丁酸）平衡相關(guān)，最終表現(xiàn)為對稱性下肢痙攣性癱瘓、步態(tài)異常，嚴重者需長期臥床。相較于肝性腦病的“急性腦損傷”，肝性脊髓病的“慢性脊髓損傷”更易被忽視，且一旦進展至中晚期，神經(jīng)功能恢復(fù)困難。因此，早期識別、系統(tǒng)護理干預(yù)對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。02病例介紹病例介紹讓我以2022年收治的一位典型患者為例，展開后續(xù)討論?；颊咄跄?，男，54歲，主因“反復(fù)乏力、腹脹3年，雙下肢無力進行性加重2月”入院?，F(xiàn)病史：患者3年前確診乙肝后肝硬化（Child-PughB級），長期口服恩替卡韋抗病毒，間斷服用利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）控制腹水。2月前無誘因出現(xiàn)雙下肢發(fā)沉，行走時需扶墻，未重視；1月前癥狀加重，行走距離縮短至50米即感乏力，伴雙下肢麻木；近1周需輪椅代步，偶有排尿費力。無發(fā)熱、意識障礙，無肢體抽搐。既往史：乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認高血壓、糖尿病、腰椎病史；無飲酒史。病例介紹查體：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（2枚）；腹部膨隆，移動性濁音（+），肝脾觸診不滿意；神經(jīng)系統(tǒng)：神清，言語清晰，顱神經(jīng)（-）；雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力4級、遠端3級，肌張力增高（折刀樣），腱反射亢進（+++），雙側(cè)踝陣攣（+），巴氏征（+）；痛溫覺、深感覺正常。輔助檢查：肝功能：ALT58U/L，AST72U/L，TBil35μmol/L，ALB32g/L，INR1.4；血氨：98μmol/L（正常<50μmol/L）；乙肝病毒DNA：2.1×103IU/mL；脊髓MRI：胸髓（T4-T8）對稱性長T2信號，軸位呈“倒V征”；腰椎MRI未見明顯異常；肌電圖：神經(jīng)源性損害（脊髓病變可能）。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，患者確診為“乙肝后肝硬化（失代償期，Child-PughB級）、肝性脊髓?。ǒd攣性截癱期）”。03護理評估護理評估面對王某這樣的患者，護理評估需從“肝病基礎(chǔ)-脊髓損傷-心理社會”三維度展開，既要關(guān)注原發(fā)病進展，又要捕捉神經(jīng)功能變化的蛛絲馬跡。健康史評估肝病背景：乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療（關(guān)鍵誘因）；肝硬化3年，Child-PughB級（提示肝功能儲備差）；長期利尿劑使用（可能誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，加重氨代謝異常）。治療依從性：患者因經(jīng)濟原因曾自行停用恩替卡韋3個月（抗病毒不規(guī)范），對“血氨升高”的危害認知不足（家屬代述）。身體狀況評估運動功能：雙下肢肌力3-4級，肌張力增高，腱反射亢進，踝陣攣（+），巴氏征（+），提示上運動神經(jīng)元損傷；行走需輪椅，存在跌倒高風險（Morse評分45分）。肝功能與代謝：低白蛋白血癥（ALB32g/L）、高血氨（98μmol/L）、INR延長（1.4），提示肝臟合成、解毒功能下降；腹水（移動性濁音+）可能影響藥物代謝及腸道氨吸收。排尿功能：主訴“排尿費力”，需監(jiān)測殘余尿量（首次導(dǎo)尿殘余尿150mL），警惕神經(jīng)源性膀胱。心理社會評估患者因“從能自理到需輪椅”產(chǎn)生強烈挫敗感，入院時沉默少言，多次詢問“還能站起來嗎？”；家屬（妻子）因長期照顧壓力，表現(xiàn)出焦慮（睡眠差、反復(fù)確認護理措施）。經(jīng)濟狀況：農(nóng)民，年收入約3萬元，長期治療（抗病毒、利尿劑、可能的肝移植評估）帶來經(jīng)濟負擔。04護理診斷護理診斷焦慮與疾病進展、預(yù)后不確定及經(jīng)濟壓力有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝硬化消化吸收功能下降、低白蛋白血癥有關(guān)（影響組織修復(fù)及免疫力）。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、尿路感染、壓瘡與高血氨、長期臥床、排尿障礙相關(guān)（需重點監(jiān)測）。軀體活動障礙與脊髓病變導(dǎo)致雙下肢肌力下降、肌張力增高有關(guān)（主要護理問題，直接影響生活質(zhì)量）。基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“控制原發(fā)病-改善脊髓功能-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的個體化護理方案，強調(diào)多學科協(xié)作（消化科、康復(fù)科、營養(yǎng)科）。目標1：3周內(nèi)雙下肢肌力提高1級（近端達5級，遠端達4級），獨立完成輪椅轉(zhuǎn)移，無跌倒事件康復(fù)訓練：聯(lián)合康復(fù)科制定“每日3次，每次30分鐘”的訓練計劃：①良肢位擺放（仰臥位時膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，避免過伸；側(cè)臥位時下肢間夾軟枕，防內(nèi)收痙攣）；②被動關(guān)節(jié)活動（髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，每日2次，每次每個關(guān)節(jié)10次）；③坐位平衡訓練（從靠坐→扶坐→獨坐，逐步增加時間至15分鐘/次）；④轉(zhuǎn)移訓練（床-輪椅轉(zhuǎn)移時指導(dǎo)使用“滑動板”，家屬參與學習）。護理目標與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑予門冬氨酸鳥氨酸（降血氨）、支鏈氨基酸（糾正氨基酸失衡），觀察用藥后血氨變化（3日后復(fù)查血氨72μmol/L，1周后58μmol/L）；注意患者有無惡心、嘔吐（門冬氨酸鳥氨酸常見反應(yīng)）。安全防護：病房設(shè)置防滑地墊、床欄加護，輪椅固定帶使用；患者外出檢查時由護士全程陪同。目標2：住院期間不發(fā)生肝性腦病、尿路感染及壓瘡肝性腦病預(yù)防：①監(jiān)測血氨（每日1次至正常后改隔日）、意識狀態(tài)（使用Glasgow昏迷量表，每日評估）；②限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d），以植物蛋白（豆?jié){、豆腐）為主（減少產(chǎn)氨）；③保持大便通暢（乳果糖15mLtid口服，觀察排便3-4次/日，性狀軟便）；④避免誘因（糾正電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測血鉀4.2mmol/L，正常；避免大量放腹水）。護理目標與措施尿路感染預(yù)防：患者排尿費力，予間歇導(dǎo)尿（每日4次，記錄尿量），指導(dǎo)家屬清潔會陰部（溫水清洗，每日2次）；鼓勵飲水1500-2000mL/d（無腹水加重時）；每周查尿常規(guī)（首次白細胞5-8/HP，1周后轉(zhuǎn)陰）。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；評估Braden量表（得分14分，中度風險），重點觀察骶尾部、足跟（皮膚完整，無紅腫）；加強營養(yǎng)支持（見目標3）。目標3：2周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，體重穩(wěn)定飲食指導(dǎo)：制定“高碳水、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂”食譜：早餐：小米粥100g+蒸蛋1個（50g）；午餐：軟米飯100g+清蒸魚（100g）+炒青菜200g；加餐：無糖酸奶100g；晚餐：南瓜粥100g+豆腐100g+涼拌黃瓜150g。避免粗糙、堅硬食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）。護理目標與措施靜脈補充：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后予呋塞米20mgiv（防血容量驟增誘發(fā)腹水）；觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、寒戰(zhàn)）。目標4：1周內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下，主動參與康復(fù)訓練心理疏導(dǎo)：每日晨間護理時與患者聊天（如“昨天晚上睡得怎么樣？今天想不想試試多坐5分鐘？”），傾聽其對疾病的擔憂（“我怕拖累家里”）；用成功案例鼓勵（“上個月有位類似的患者，堅持訓練2個月后能扶著助行器走了”）。家屬支持：單獨與患者妻子溝通（“您的情緒會影響他，我們一起學康復(fù)手法，他看到您有信心，會更努力”），指導(dǎo)其參與訓練（如協(xié)助被動關(guān)節(jié)活動），減輕“孤立無援”感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝性脊髓病患者因基礎(chǔ)肝病重、長期神經(jīng)功能障礙，易并發(fā)多系統(tǒng)問題，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。肝性腦病觀察要點：血氨升高（>50μmol/L）是預(yù)警信號，但更關(guān)鍵的是“性格改變”（如平時開朗突然沉默，或沉默者突然多語）、計算力下降（“100-7=？”回答錯誤）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，腕關(guān)節(jié)背伸，觀察有無震顫）。護理措施：一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（如睡眠倒錯），立即報告醫(yī)生；暫停蛋白質(zhì)飲食，予乳果糖灌腸（30mL+生理鹽水100mL）；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），防誤吸。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差（大腿中點下10cm，差值>2cm提示腫脹）、皮膚溫度（患側(cè)皮溫高）、Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理措施：鼓勵患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；使用抗血栓壓力帶（梯度壓力18-21mmHg）；避免在下肢輸液（防血管損傷）。肌肉萎縮觀察要點：定期測量下肢周徑（每周1次，記錄大腿、小腿中點周徑）；觸診肌肉硬度（萎縮肌肉松軟）。護理措施：增加抗阻訓練（如使用彈力帶做膝關(guān)節(jié)伸展）；按摩下肢肌肉（從遠端向近端，每日2次，每次10分鐘）；保證蛋白質(zhì)攝入（目標35g/L白蛋白）。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，幫助患者及家屬掌握長期管理要點。疾病知識“肝性脊髓病和肝硬化密切相關(guān)，控制肝病是關(guān)鍵。雙下肢無力可能會反復(fù)，別著急，但也不能放任不管。”重點強調(diào)：①血氨升高是核心誘因，需定期監(jiān)測（每2周1次）；②脊髓損傷恢復(fù)慢（可能需3-6個月），堅持康復(fù)訓練是關(guān)鍵。用藥指導(dǎo)“恩替卡韋必須每天按時吃，漏服會讓病毒反彈，加重肝損傷！”詳細說明：①降血氨藥物（如乳果糖）的服用方法（晨起空腹15mL，根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整）；②利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）的監(jiān)測（每日測體重，3天內(nèi)體重增加>2kg需就診）；③避免自行服用鎮(zhèn)靜藥（如安眠藥），可能誘發(fā)肝性腦病。飲食管理“吃飯要‘軟、少、精’——軟食防出血，少量多餐減輕肝負擔，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）要夠但別多?！本唧w指導(dǎo)：①蛋白質(zhì)控制（0.8-1.0g/kg/d，約50-60g/d），血氨升高時減至30g/d；②限鹽（每日<3g），避免腌制品；③多吃含膳食纖維的食物（如燕麥、蘋果），保持大便通暢（每日1-2次）?？祻?fù)訓練“在家也能做訓練，我們給您錄了視頻，每天跟著做?！卑ǎ孩俅采嫌柧殻蚴竭\動：仰臥屈膝，抬臀，保持5秒，10次/組，3組/日）；②坐位平衡（坐床邊，家屬輕推肩部，練習重心轉(zhuǎn)移）；③站立訓練（扶著床欄，雙腿負重，每日2次，每次5分鐘）。復(fù)診計劃“這張復(fù)診卡要收好，有這些情況立即來醫(yī)院！”重點告知：①每月查肝功能、血氨、乙肝病毒DNA；②每3個月復(fù)查脊髓MRI；③出現(xiàn)意識模糊、雙手震顫、下肢疼痛加重時急診就診。08總結(jié)總結(jié)回顧王某的護理過程，從入院時的輪椅代步到出院時扶助行器行走100米，從沉默焦慮到主動詢問訓練計劃，我們深刻