一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論登革熱診斷與治療課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，每年夏秋季節(jié)，我的白大褂口袋里總會(huì)多放一支筆式手電筒——不為別的，就為能隨時(shí)扒開(kāi)患者的袖口、褲腳，仔細(xì)查看是否有針尖大小的出血點(diǎn)。這是登革熱最易被忽視的早期體征之一。登革熱，這個(gè)由登革病毒引起、經(jīng)伊蚊傳播的急性傳染病，近年來(lái)隨著全球氣候變暖與人口流動(dòng)加劇，在我國(guó)南方省份呈現(xiàn)“夏末高峰+秋冬小高峰”的雙波特點(diǎn)。我所在的廣東某三甲醫(yī)院，僅2023年7-10月就收治了217例登革熱患者，其中12例發(fā)展為重型，3例出現(xiàn)登革出血熱。這些數(shù)字背后，是發(fā)熱至40℃仍強(qiáng)撐上班的外賣員、因“感冒”自行服藥延誤就診的學(xué)生，還有因皮疹瘙癢抓撓導(dǎo)致皮膚瘀斑的老年患者——他們的故事，讓我深刻意識(shí)到：登革熱的診療不僅是病毒與免疫系統(tǒng)的博弈，更是醫(yī)護(hù)人員與時(shí)間、與患者認(rèn)知局限的賽跑。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一例典型病例為線索，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊登革熱的護(hù)理要點(diǎn)。畢竟，在尚無(wú)特效抗病毒藥物的當(dāng)下，精細(xì)化的護(hù)理往往是決定患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹記得那是9月的一個(gè)雨夜，急診科推進(jìn)來(lái)一位32歲的男性患者。他蜷在平車上，額角掛著汗珠，嘴里反復(fù)念叨：“大夫，我快燒糊涂了，頭疼得像要裂開(kāi)?！迸阃钠拮蛹t著眼圈補(bǔ)充：“他三天前開(kāi)始發(fā)燒，最高39.8℃，吃了布洛芬能退到38℃，但四五個(gè)小時(shí)又燒起來(lái)。昨天身上開(kāi)始起小紅點(diǎn)，今天連牙齦都在滲血……”我迅速為他測(cè)量生命體征：體溫39.6℃，心率112次/分，血壓98/60mmHg，呼吸22次/分。查體可見(jiàn)顏面潮紅、球結(jié)膜充血，雙下肢散在針尖樣出血點(diǎn)，按壓不褪色；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝脾未觸及；雙側(cè)腓腸肌壓痛（+）——這是登革熱典型的“三紅征”（面紅、頸紅、胸紅）和肌肉痛表現(xiàn)。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果4小時(shí)后回報(bào)：血常規(guī)提示血小板52×10?/L（正常100-300×10?/L），白細(xì)胞3.1×10?/L（正常4-10×10?/L）；登革熱NS1抗原陽(yáng)性，IgM抗體陽(yáng)性；凝血功能PT14.2秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒）；超敏C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜10mg/L）。結(jié)合流行病學(xué)史（患者一周前曾到西雙版納旅游，住宿地有蚊蟲(chóng)），最終確診為“登革熱（普通型，進(jìn)展期）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。就像剝洋蔥，每一層都可能藏著關(guān)鍵信息。健康史評(píng)估首要是流行病學(xué)接觸史——這是登革熱診斷的“鑰匙”?；颊?天內(nèi)有疫區(qū)旅居史，且住宿環(huán)境潮濕、蚊蟲(chóng)多，符合伊蚊活動(dòng)條件（伊蚊活躍于25-30℃，偏好小型積水容器）。其次是既往史：患者無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無(wú)藥物過(guò)敏史，近期未接種過(guò)疫苗，這排除了其他干擾因素。身體狀況評(píng)估發(fā)熱是最突出的癥狀，但需注意熱型——登革熱多為“馬鞍熱”，即高熱3-5天后短暫退熱，隨后再次升高。本例患者發(fā)熱3天未出現(xiàn)退熱，提示可能處于進(jìn)展期。疼痛評(píng)估需細(xì)化：患者主訴“頭痛欲裂”，需與腦膜炎鑒別（但無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直）；腓腸肌壓痛（+）是登革熱特征性表現(xiàn)，與病毒侵犯肌肉組織有關(guān)。出血傾向方面，除皮膚出血點(diǎn)外，牙齦滲血提示毛細(xì)血管脆性增加，需警惕消化道、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查評(píng)估血小板進(jìn)行性下降是病情加重的“信號(hào)燈”。本例患者入院時(shí)血小板52×10?/L，需每12小時(shí)復(fù)查，若低于20×10?/L，需警惕自發(fā)性出血。白細(xì)胞減少提示病毒抑制骨髓造血，需監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。NS1抗原陽(yáng)性提示急性期感染（病程0-7天），IgM抗體陽(yáng)性提示近期感染（病程3-14天），兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高早期診斷率。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，因住院無(wú)法工作產(chǎn)生焦慮；妻子因不了解疾病進(jìn)展，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能出院”；兩人均對(duì)登革熱認(rèn)知不足，誤以為是“普通感冒”——這些心理壓力若不及時(shí)疏導(dǎo)，可能影響依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與登革病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)：患者持續(xù)高熱（39.6℃），伴畏寒、頭痛，影響舒適度及器官功能。體液不足與高熱致大量出汗、食欲減退引起的攝入不足有關(guān)：患者入院時(shí)尿量240ml/4h（正常約400ml/4h），皮膚彈性稍差，提示輕度脫水。疼痛（頭痛、肌肉痛）與病毒侵犯神經(jīng)及肌肉組織有關(guān)：患者VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分），影響休息。有出血的危險(xiǎn)與血小板減少、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)：血小板52×10?/L，存在皮膚、黏膜甚至內(nèi)臟出血風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間覺(jué)醒3次）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。我們?yōu)檫@位患者制定了“3天內(nèi)體溫控制在38.5℃以下，7天內(nèi)血小板升至80×10?/L以上，住院期間無(wú)嚴(yán)重出血事件”的核心目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)展開(kāi)護(hù)理。體溫過(guò)高的護(hù)理物理降溫優(yōu)先：用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，避開(kāi)胸前區(qū)（防反射性心率減慢）；頭部放置冰枕（包裹毛巾防凍傷），每30分鐘更換位置；鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml），但需警惕過(guò)量飲水導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥（監(jiān)測(cè)血鈉）。藥物降溫謹(jǐn)慎：避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥（可能加重出血），必要時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（每次0.5g，間隔6小時(shí)）。本例患者入院當(dāng)晚體溫40.2℃，予溫水擦浴30分鐘后降至38.9℃，未用退熱藥。體液不足的護(hù)理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出入量：使用量杯準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），本例患者體重70kg，尿量需＞35ml/h。口服補(bǔ)液為主：配制口服補(bǔ)液鹽（ORS），按“失多少補(bǔ)多少”原則，每出汗100ml補(bǔ)150ml?；颊呷朐簳r(shí)輕度脫水（失水量約體重的2%），需補(bǔ)1000-1500ml，分3-4次口服（每次100-150ml，間隔15分鐘）。靜脈補(bǔ)液為輔：若患者嘔吐或口服困難，予5%葡萄糖鹽水1000ml靜滴（速度40-60滴/分），避免快速補(bǔ)液誘發(fā)腦水腫（登革熱患者血管通透性增加，快速補(bǔ)液可能加重滲出）。疼痛的護(hù)理非藥物干預(yù)：保持病房安靜（噪音＜40分貝），用遮光窗簾減少光線刺激（頭痛時(shí)對(duì)光敏感）；協(xié)助患者取半臥位（降低顱內(nèi)壓），輕柔按摩雙側(cè)顳部（力度以患者耐受為度）；播放輕音樂(lè)（選擇α波頻率音樂(lè)，如鋼琴曲）轉(zhuǎn)移注意力。藥物干預(yù)：若VAS評(píng)分＞6分，遵醫(yī)囑予小劑量曲馬多（50mg口服），避免使用阿片類藥物（抑制呼吸）。本例患者經(jīng)按摩和音樂(lè)干預(yù)后，2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分，未用止痛藥。出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理皮膚護(hù)理：修剪患者指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指腹），避免抓撓皮膚；注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（5-10分鐘），觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血；每日檢查皮膚、黏膜（口腔頰黏膜、球結(jié)膜）出血點(diǎn)數(shù)量及范圍，用記號(hào)筆標(biāo)記固定位置（如左下肢外側(cè)），便于對(duì)比。黏膜護(hù)理：用生理鹽水棉簽清潔口腔（每日3次），避免牙刷損傷牙齦；鼻腔干燥時(shí)涂石蠟油（每日2次），禁止用力擤鼻。本例患者入院第2天出現(xiàn)鼻衄（出血量約5ml），立即予冰袋冷敷鼻梁，10分鐘后止血。飲食指導(dǎo)：予溫涼軟食（如粥、面條），避免過(guò)熱、過(guò)硬食物（如熱湯、堅(jiān)果）刺激消化道黏膜。焦慮的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言講解登革熱病程（典型為發(fā)熱期、極期、恢復(fù)期），告知“多數(shù)患者2周內(nèi)康復(fù)，重型僅占5%”；展示同類患者康復(fù)案例（隱去隱私信息），降低未知恐懼。01情感支持：每天固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與患者夫妻溝通10分鐘，鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂（患者說(shuō)：“我怕耽誤孩子上學(xué)的學(xué)費(fèi)”），回應(yīng)“我們會(huì)盡力控制病情，你現(xiàn)在最需要的是休息”；聯(lián)系其單位工會(huì)（通過(guò)妻子），說(shuō)明病情需短期住院，減少經(jīng)濟(jì)顧慮。02環(huán)境調(diào)整：安排單人間（減少交叉感染），保持溫濕度適宜（22-24℃，50-60%），播放自然音（如雨聲）幫助放松。本例患者入院第3天焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從12分降至7分（≤7分為輕度焦慮）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理登革熱的“危險(xiǎn)窗口”在病程第3-7天（極期），此時(shí)病毒血癥達(dá)高峰，血管通透性增加，易出現(xiàn)三大致命并發(fā)癥：登革出血熱（DHF）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑擴(kuò)大（直徑＞1cm）、嘔血/黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系出血）、意識(shí)改變（顱內(nèi)出血）；監(jiān)測(cè)血壓（＜90/60mmHg）、心率（＞120次/分）、血紅蛋白（進(jìn)行性下降）。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床（避免活動(dòng)加重出血）；備急救藥品（如血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物）；顱內(nèi)出血者頭偏向一側(cè)（防誤吸），抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓）。登革休克綜合征（DSS）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（提示腎灌注不足）、四肢濕冷（末梢循環(huán)差）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒（按壓甲床后恢復(fù)緩慢）。護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（生理鹽水20ml/kg，30分鐘內(nèi)輸入）；使用保暖毯（維持體溫36-37℃）；每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧）。腦炎/腦膜炎觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛（持續(xù)不緩解）、嘔吐（噴射性）、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、意識(shí)障礙（嗜睡→昏迷）。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（備吸痰器）；抽搐時(shí)用壓舌板（包裹紗布）置于上下臼齒間（防舌咬傷）；遵醫(yī)囑予甘露醇（125ml快速靜滴）降顱壓。本例患者在病程第5天（極期）出現(xiàn)血小板28×10?/L，皮膚瘀斑增多（從雙下肢擴(kuò)展至腹部），我們立即啟動(dòng)出血預(yù)警：暫停所有有創(chuàng)操作（如靜脈穿刺選留置針），予重組人血小板生成素15000U皮下注射，同時(shí)心理安撫（“我們已經(jīng)聯(lián)系血庫(kù)，必要時(shí)會(huì)輸血小板”）。幸運(yùn)的是，患者第6天血小板升至45×10?/L，第8天進(jìn)入恢復(fù)期（體溫正常、出血點(diǎn)消退）。07健康教育健康教育出院前一天，患者妻子抱著整理好的衣物問(wèn)我：“以后要怎么防蚊子？要是再發(fā)燒，是不是得馬上來(lái)醫(yī)院？”這正是健康教育的核心——讓患者“知其然，更知其所以然”。疾病知識(shí)教育解釋登革熱“無(wú)特效藥，靠自身免疫清除病毒”的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”可降低重型風(fēng)險(xiǎn)（病程＜48小時(shí)就診，重型發(fā)生率下降70%）。告知恢復(fù)期注意事項(xiàng)：血小板完全恢復(fù)需2-4周，期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬重物），以防自發(fā)性出血；復(fù)查血常規(guī)（出院后第3、7天），若血小板＜50×10?/L需返院。防蚊滅蚊指導(dǎo)家庭防蚊：清除室內(nèi)外積水（重點(diǎn)是花盆托盤(pán)、廢舊輪胎、飲水機(jī)接水盤(pán)），每3-5天換水一次（伊蚊幼蟲(chóng)需7天發(fā)育為成蚊）；使用蚊帳（物理防蚊最安全）、電蚊拍，避免噴灑殺蟲(chóng)劑（可能刺激呼吸道）。個(gè)人防護(hù)：外出穿長(zhǎng)袖衣褲（淺色最佳，伊蚊偏好深色），暴露皮膚涂含避蚊胺（DEET）的驅(qū)蚊液（濃度10-30%，2個(gè)月以上嬰兒可用）；避免日出后2小時(shí)、日落前2小時(shí)外出（伊蚊活動(dòng)高峰）。癥狀監(jiān)測(cè)教育告知“預(yù)警癥狀”：退熱后再次發(fā)熱、持續(xù)嘔吐、腹痛（右上腹為主，提示肝損傷）、煩躁/嗜睡、少尿（＜400ml/24h），出現(xiàn)任一癥狀需立即就診。強(qiáng)調(diào)“不要自行用藥”：避免使用阿司匹林、布洛芬（加重出血），退熱首選對(duì)乙酰氨基酚（每次不超過(guò)0.5g，24小時(shí)不超過(guò)4次）。08總結(jié)總結(jié)回想起這位患者出院時(shí)，特意從家里帶了一罐蜂蜜（“護(hù)士們照顧我這么久，喝杯蜂蜜水吧”），我心里暖乎乎的。這讓我更深刻地理解：