外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的癥狀特點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我常說(shuō)：“血管是身體的生命通道，可有些通道，會(huì)在無(wú)聲中‘生銹’、‘堵塞’?！毖ㄩ]塞性脈管炎（Buerger病）就是這樣一種“啃噬”周?chē)艿募膊?。它好發(fā)于20-40歲的吸煙男性，以中小動(dòng)靜脈的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴腔內(nèi)血栓形成為特征，最終可導(dǎo)致肢體缺血、潰瘍甚至截肢。記得去年冬天值夜班時(shí)，急診送來(lái)了一位蜷在平車(chē)上的患者——28歲的小劉，是工地搬運(yùn)工，左手捂著右小腿，額頭滲著汗。他咬著牙說(shuō)：“大夫，我右腳疼得整宿睡不著，都爛了……”當(dāng)時(shí)我心里一揪——這典型的“老煙槍”腿，大概率是脈管炎。后來(lái)的診療過(guò)程印證了我的判斷，也讓我更深刻地體會(huì)到：對(duì)于這類(lèi)患者，不僅要“治病”，更要“治人”——從癥狀管理到心理支持，從生活方式干預(yù)到長(zhǎng)期隨訪，每一步都需要細(xì)致入微的護(hù)理。今天，我想以小劉的病例為線索，和大家一起梳理血栓閉塞性脈管炎的癥狀特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供一些參考。02病例介紹病例介紹小劉，男，28歲，因“右下肢間歇性跛行2年，靜息痛1月，足趾潰瘍3天”入院。主訴發(fā)展過(guò)程：2年前無(wú)誘因出現(xiàn)右小腿“發(fā)沉、酸脹”，行走約500米后需停下休息，當(dāng)時(shí)沒(méi)在意；1年前癥狀加重，跛行距離縮短至200米，自行購(gòu)買(mǎi)“活血膏藥”貼敷，效果不佳；近1月來(lái)，即使不走路右腳也“像被火燒”，夜間更重，常抱腳坐睡；3天前右足小趾出現(xiàn)黃豆大小潰瘍，滲液伴惡臭，這才急診就診。既往史：吸煙10年，日均20支；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；長(zhǎng)期在工地工作，冬季露天作業(yè)。查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；右下肢皮溫明顯低于左側(cè)，足背皮膚蒼白、干燥，趾甲增厚變形；右足小趾末節(jié)可見(jiàn)1.5cm×1.0cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底暗紅，少量膿性滲出；右股動(dòng)脈搏動(dòng)可及，腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失；VAS疼痛評(píng)分7分（靜息時(shí)）。病例介紹輔助檢查：下肢動(dòng)脈超聲提示右脛前、脛后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（狹窄率70%-90%），血流信號(hào)減弱；血液流變學(xué)顯示全血黏度增高；踝肱指數(shù)（ABI）0.4（正常＞0.9）。這個(gè)病例幾乎“濃縮”了血栓閉塞性脈管炎的典型癥狀演變——從早期的間歇性跛行，到中期的靜息痛，再到晚期的組織壞死，每一步都在警示：早識(shí)別、早干預(yù)至關(guān)重要。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小劉這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”，既要關(guān)注肢體局部的缺血程度，也要留意全身狀態(tài)和心理變化。健康史評(píng)估首先是致病因素追蹤。吸煙是公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素，小劉的吸煙史長(zhǎng)達(dá)10年，且未戒斷；其次是職業(yè)環(huán)境——長(zhǎng)期暴露于寒冷、潮濕環(huán)境（工地冬季露天作業(yè)），會(huì)誘發(fā)血管痙攣；另外，他否認(rèn)外傷史，但長(zhǎng)期負(fù)重行走可能加重下肢缺血。身體狀況評(píng)估這是核心環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)關(guān)注“一溫二色三痛四搏”：01溫度：右下肢自膝下明顯發(fā)涼，皮溫較左側(cè)低3℃（用手背觸摸對(duì)比更敏感）；02顏色：靜息時(shí)足背蒼白，下垂后轉(zhuǎn)為紫紅色（體位性色澤變化，提示嚴(yán)重缺血）；03疼痛：靜息痛夜間加劇，患者描述“像有針在扎，又像被凍透了的疼”，VAS評(píng)分7分；04動(dòng)脈搏動(dòng)：足背、脛后動(dòng)脈觸不到，腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（動(dòng)脈閉塞平面在腘動(dòng)脈以下）。05此外，潰瘍的位置（足趾末端，最遠(yuǎn)端）、形態(tài)（邊緣不整、基底缺血）、滲出（膿性，提示合并感染）也是評(píng)估重點(diǎn)。06心理社會(huì)狀況評(píng)估小劉入院時(shí)眉頭緊蹙，反復(fù)問(wèn)：“大夫，我這腳能保住嗎？會(huì)不會(huì)截肢？”他是家里的頂梁柱，擔(dān)心失去勞動(dòng)能力；妻子剛懷孕，經(jīng)濟(jì)壓力大，加上疼痛導(dǎo)致睡眠差，焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）。通過(guò)評(píng)估，我們不僅要“看到”肢體的病變，更要“看到”患者背后的生活壓力和心理負(fù)擔(dān)——這是制定護(hù)理計(jì)劃的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，小劉的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)：急性疼痛與肢體缺血、組織缺氧及潰瘍感染有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：靜息痛VAS7分，夜間加重，患者抱足蜷臥。02依據(jù)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，ABI0.4，皮溫低、色澤異常。2.組織灌注無(wú)效（外周）與中小動(dòng)脈痙攣、血栓閉塞導(dǎo)致血流減少有關(guān)皮膚完整性受損與肢體缺血、潰瘍形成有關(guān)依據(jù)：右足小趾1.5cm×1.0cm潰瘍，基底缺血，有滲液。焦慮與疼痛、疾病預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)截肢風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏血栓閉塞性脈管炎的防治知識(shí)及戒煙的重要性依據(jù)：吸煙10年未戒，發(fā)病初期未及時(shí)就診，自行貼敷膏藥。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——缺血導(dǎo)致疼痛和潰瘍，疼痛和預(yù)后擔(dān)憂引發(fā)焦慮，而知識(shí)缺乏又可能加劇疾病進(jìn)展。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善循環(huán)-促進(jìn)愈合-心理支持-健康指導(dǎo)”的階梯式目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。目標(biāo)1：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類(lèi)藥物（如凱時(shí)）擴(kuò)血管、改善微循環(huán)，聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布），必要時(shí)短期使用弱阿片類(lèi)（曲馬多），注意觀察藥物不良反應(yīng)（如胃腸道刺激）。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間下垂肢體（雖可短暫增加血流，但會(huì)加重淤血），睡眠時(shí)抬高床頭15-20，利用重力促進(jìn)靜脈回流；疼痛發(fā)作時(shí)可輕輕按摩小腿（避開(kāi)潰瘍部位），分散注意力。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），夜間調(diào)暗病房燈光，減少刺激。目標(biāo)1：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分≤3分（二）目標(biāo)2：患肢組織灌注改善，皮溫回升，動(dòng)脈搏動(dòng)（腘動(dòng)脈）增強(qiáng)措施：保暖但避熱：室溫保持22-24℃，患肢穿寬松棉襪，可用毛毯包裹，但禁止使用熱水袋、電熱毯（局部高溫會(huì)增加耗氧，加重缺血）；我常和患者說(shuō)：“腳冷了多穿雙襪子，別靠‘烤’，不然反而更糟。”禁煙管理：這是關(guān)鍵！小劉入院時(shí)煙癮大，我們聯(lián)合醫(yī)生、家屬“三管齊下”：明確告知“每支煙都是在‘掐’血管”，用超聲影像對(duì)比吸煙前后的血流變化（吸煙后血管收縮，血流減少30%）；提供尼古丁貼片替代，安排家屬監(jiān)督，病房?jī)?nèi)張貼禁煙標(biāo)識(shí)。藥物擴(kuò)血管：除前列腺素類(lèi)，予低分子右旋糖酐降低血液黏度，口服鹽酸沙格雷酯抗血小板；監(jiān)測(cè)凝血功能，避免出血。目標(biāo)3：潰瘍創(chuàng)面縮小，無(wú)感染加重措施：創(chuàng)面評(píng)估：每日用無(wú)菌生理鹽水清洗，觀察滲出量（從入院時(shí)的“滲液浸透3層紗布”到1周后的“少量滲液”）、氣味（惡臭減輕）、基底顏色（從暗紅轉(zhuǎn)為淡紅，提示肉芽生長(zhǎng)）；用透明敷料（如泡沫敷料）覆蓋，吸收滲液同時(shí)保持濕潤(rùn)環(huán)境。感染控制：取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），予敏感抗生素（頭孢呋辛），觀察體溫（始終正常，無(wú)全身感染）；指導(dǎo)患者避免抓撓，修剪指甲防誤傷。營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)高蛋白飲食（魚(yú)、蛋、豆類(lèi)），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），小劉妻子每天帶雞湯來(lái)，我特意提醒“少油，別太咸”。目標(biāo)4：患者焦慮緩解，GAD-7評(píng)分≤7分措施：建立信任：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多聊幾句，比如“今天腳疼好點(diǎn)沒(méi)？”“你媳婦說(shuō)寶寶胎動(dòng)了，挺有勁兒吧？”讓他感受到被關(guān)心；預(yù)后教育：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病發(fā)展（“現(xiàn)在還在早期，控制好能避免截肢”），展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（照片+視頻）；家屬參與：?jiǎn)为?dú)和小劉妻子溝通，教她如何安撫（“別總說(shuō)‘別擔(dān)心’，可以說(shuō)‘我陪著你，咱們一步步來(lái)’”），鼓勵(lì)她多陪伴，減少患者孤獨(dú)感。目標(biāo)5：患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合戒煙措施：一對(duì)一宣教：用圖卡講解血管閉塞的過(guò)程（“吸煙像往血管里倒膠水，慢慢就堵了”），示范伯格運(yùn)動(dòng)（平臥抬腿45維持2分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5次，每日3組）；戒煙打卡：制定“21天戒煙計(jì)劃”，每天記錄煙癮發(fā)作時(shí)間、應(yīng)對(duì)方式（如嚼口香糖、散步），完成后獎(jiǎng)勵(lì)小禮品（比如保溫杯，提醒他多喝溫水）；同伴支持：聯(lián)系病房里已戒煙的脈管炎患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我戒了3個(gè)月，腳沒(méi)那么涼了，真的有用！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血栓閉塞性脈管炎若控制不佳，可能出現(xiàn)三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：潰瘍感染加重觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲出突然增多、惡臭加劇，周?chē)つw紅腫熱痛，體溫＞38.5℃，白細(xì)胞升高。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)用銀離子敷料抗菌），保持創(chuàng)面清潔；遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素，觀察藥物療效；指導(dǎo)患者抬高患肢，減少活動(dòng)。肢體壞疽觀察要點(diǎn)：足趾由紫黑轉(zhuǎn)為發(fā)黑、干硬，與正常組織分界不清（濕性壞疽）或干燥皺縮（干性壞疽），疼痛可能減輕（神經(jīng)壞死）。護(hù)理：一旦發(fā)生，需限制患肢活動(dòng)，避免碰撞；干性壞疽保持干燥，用無(wú)菌紗布覆蓋；濕性壞疽及時(shí)清創(chuàng)，必要時(shí)聯(lián)系外科評(píng)估截肢指征（小劉入院時(shí)潰瘍未達(dá)壞疽，經(jīng)治療后逐漸愈合，萬(wàn)幸?。?。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。01護(hù)理：指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，早期做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次）；穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度20-30mmHg）；監(jiān)測(cè)D-二聚體，必要時(shí)予低分子肝素抗凝。02小劉住院期間，我們每天檢查患肢腫脹情況，教他做踝泵，未發(fā)生DVT——這得益于早期預(yù)防。0307健康教育健康教育出院前，小劉握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我一定好好保養(yǎng)，再也不抽煙了！”為了讓他“說(shuō)得出口，做得到位”，我們制定了分階段健康教育計(jì)劃：住院期（強(qiáng)化認(rèn)知）戒煙：明確“一支都不能碰”，提供戒煙熱線，教會(huì)應(yīng)對(duì)煙癮的方法（如含含片、做10個(gè)深呼吸）；患肢保護(hù)：避免外傷（剪指甲時(shí)用圓頭剪，不要剪太短）、避免赤足行走；洗腳時(shí)用溫水（37-40℃，先讓家屬試水溫，防止?fàn)C傷）；用藥：講解擴(kuò)血管藥、抗凝藥的作用及副作用（如凱時(shí)可能引起注射部位疼痛，屬正常），強(qiáng)調(diào)不能自行停藥。出院后（長(zhǎng)期管理）運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持伯格運(yùn)動(dòng)，根據(jù)耐受度調(diào)整時(shí)間（以不引起疼痛為限）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如長(zhǎng)跑），可選擇散步、太極拳；復(fù)診：1個(gè)月后復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲、ABI，3個(gè)月后評(píng)估潰瘍愈合情況；出現(xiàn)跛行加重、靜息痛復(fù)發(fā)及時(shí)就診；生活方式：注意保暖（冬季穿厚棉鞋），避免長(zhǎng)時(shí)間站立或蹲坐（影響血流）；飲食清淡，控制體重（小劉BMI26，建議減至24以下）。出院時(shí)，我們給了他一個(gè)“健康手冊(cè)”，里面有注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間表，還有我的手機(jī)號(hào)：“有問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)系，別硬扛?！?8總結(jié)總結(jié)從接診小劉到他康復(fù)出院，這42天的護(hù)理經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：血栓閉塞性脈管炎不僅是“血管的病”，更是“生活方式的病”“心理的病”。它的癥狀演變（跛行-靜息痛