一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論動脈硬化性閉塞癥的血管造影表現課件01前言前言作為從事血管外科護理工作十余年的護士，我常說：“動脈硬化性閉塞癥（ASO）的患者，腿上的血管就像被銹住的水管——水流越來越細，終有一天會堵死?！边@句話聽起來粗糙，卻道盡了這類疾病的本質。ASO是全身動脈硬化在肢體局部的表現，好發(fā)于50歲以上男性，隨著老齡化社會加劇，近年發(fā)病率逐年攀升。我所在的科室，每月至少收治15例ASO患者，其中70%需要通過血管造影明確病變程度，它不僅是診斷的“金標準”，更是制定手術或介入方案的“地圖”。記得有位老患者握著我的手說：“護士，我走兩步腿就疼，夜里腳像揣了塊冰，這血管到底咋了？”他的困惑，正是我們要解答的——血管造影能直觀呈現動脈管腔的狹窄、閉塞、側支循環(huán)情況，就像給血管“拍CT”，讓醫(yī)生和患者都“看明白”病變在哪里、有多嚴重。今天，我將結合一例典型病例，從護理視角帶大家走進ASO的血管造影世界，聊聊如何通過影像表現指導臨床護理。02病例介紹病例介紹去年11月，我們收治了68歲的張大爺。他是退休工人，有30年吸煙史，高血壓病史10年，平時規(guī)律服用氨氯地平，但監(jiān)測血壓時高時低（最高160/95mmHg）。入院前3個月，他發(fā)現自己“走不動路”：原本能遛彎1公里，現在走200米就左腿“抽筋樣疼”，休息5分鐘緩解，當地醫(yī)院診斷“腰椎間盤突出”，治療后無效；近1個月，疼痛升級為“夜里睡覺腳疼醒”，雙腳發(fā)涼，大腳趾皮膚有點發(fā)黑。家屬著急，帶他來我院就診。入院時查體：T36.5℃，BP155/90mmHg，左下肢皮溫較右側低2℃，左足背動脈、脛后動脈搏動消失，右足背動脈弱；左小腿皮膚菲薄、汗毛脫落，大腳趾末節(jié)皮膚呈暗紫色，觸痛明顯。ABI（踝肱指數）：左0.3（正常＞0.9），右0.6。下肢動脈CTA提示“雙下肢動脈多發(fā)鈣化斑塊，左股淺動脈中段長約8cm閉塞，腘動脈以下顯影模糊”。為進一步明確病變細節(jié)，醫(yī)生安排了數字減影血管造影（DSA）。病例介紹DSA結果是關鍵——造影劑注入后，屏幕上左髂動脈可見多發(fā)斑塊（狹窄約30%），股總動脈正常，股淺動脈中段（距離腹股溝韌帶約10cm）突然“截斷”，遠端未顯影；腘動脈及脛前、脛后動脈通過側支循環(huán)（來自股深動脈分支）少量顯影，但管腔纖細、走行迂曲；右側股淺動脈中段狹窄約70%，遠端血流緩慢。報告結論：“左股淺動脈中段長段閉塞（約8cm），側支循環(huán)代償不足；右股淺動脈中度狹窄?！边@張造影圖像，成了我們制定護理方案的“導航圖”——左下肢缺血程度重，皮膚營養(yǎng)差，是壓瘡和壞疽的高危部位；右下肢雖血流緩慢，但仍有代償，護理重點在預防進展。03護理評估護理評估拿到張大爺的病例和造影結果，我們從“生理-心理-社會”三維度展開評估。身體狀況評估缺血癥狀：靜息痛（VAS評分6分，夜間加重）、肢端發(fā)涼（左足皮溫28℃，右30℃）、皮膚營養(yǎng)障礙（左小腿皮膚脫屑、汗毛脫落，大腳趾暗紫）。循環(huán)體征：左足背/脛后動脈未觸及，右足背動脈弱；左下肢抬高30秒后皮膚蒼白（Buerger試驗陽性），下垂后轉為紫紅色（靜脈充盈時間＞20秒）。合并癥：高血壓（未規(guī)律監(jiān)測）、吸煙史（每天1包）——這兩個因素會加速動脈硬化進展。心理社會評估張大爺一開始很焦慮：“我是不是要截肢？花這么多錢治得好嗎？”老伴兒退休，兒子在外地工作，平時主要靠老兩口互相照顧。他坦言“怕拖累家人”，夜間疼痛時偷偷抹眼淚。輔助檢查重點——血管造影的啟示DSA不僅顯示了病變“位置”（左股淺動脈中段）、“長度”（8cm長段閉塞）、“程度”（完全閉塞），更提示了“代償能力”（側支循環(huán)纖細，不足以維持遠端血供）。這些信息直接影響護理決策：左下肢缺血嚴重，需重點觀察皮膚完整性；患者有吸煙史，需強化戒煙教育；高血壓控制不佳，需指導規(guī)范用藥。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（左下肢）：與左股淺動脈閉塞導致肢體缺血、代謝產物堆積刺激神經有關（依據：靜息痛VAS6分，夜間加重）。有皮膚完整性受損的危險：與左下肢嚴重缺血、皮膚營養(yǎng)障礙（菲薄、脫屑）及大腳趾暗紫（早期壞疽）有關（依據：ABI0.3，皮溫低，皮膚顏色改變）。活動無耐力：與肢體缺血導致行走時肌肉缺氧、疼痛有關（依據：間歇性跛行距離200米，靜息痛限制活動）。焦慮：與疾病預后（擔心截肢）、治療費用及家庭支持不足有關（依據：患者主訴“怕拖累家人”，夜間失眠）。知識缺乏（特定的）：缺乏ASO疾病知識、用藥（降壓藥）及自我監(jiān)測（足部護理）的相關知識（依據：患者認為“腿疼是腰的問題”，未規(guī)律監(jiān)測血壓）。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標和個性化措施，核心是“改善血供、緩解癥狀、預防惡化”。急性疼痛：48小時內VAS評分≤3分，夜間能安靜入睡體位護理：指導患者平臥位，雙下肢略抬高（15～20），避免長時間下垂（加重靜脈淤血）或屈曲（壓迫動脈）。張大爺一開始總把腿垂在床邊，說“這樣腳沒那么涼”，我們解釋：“下垂雖然暫時感覺熱，但會讓血液淤積在下肢，加重缺氧，反而更疼?！彼幬锔深A：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（前列地爾）擴血管、改善微循環(huán)；疼痛劇烈時予鹽酸曲馬多緩釋片（注意觀察惡心、便秘等副作用）。用藥后30分鐘評估疼痛變化，張大爺反饋“腳沒那么脹疼了”。非藥物鎮(zhèn)痛：溫水泡腳（37℃～38℃，避免燙傷?。⑾轮茨Γ◤倪h端向近端輕推，促進靜脈回流）、聽輕音樂分散注意力。皮膚完整性：住院期間左下肢無新發(fā)潰瘍或壞疽進展皮膚觀察：每日用標尺測量大腳趾暗紫區(qū)域（入院時2cm×1cm），記錄顏色（暗紅→黑褐提示壞死加重）、溫度（＜28℃提示血供惡化）。張大爺的腳趾3天后顏色未加深，我們懸著的心放下一半。足部護理：穿寬松棉襪（避免過緊），修剪指甲時動作輕柔（他自己總用剪刀“暴力修剪”，我們示范用指甲銼打磨邊緣）；禁止赤足行走（曾發(fā)現他光腳去廁所，及時制止）。營養(yǎng)支持：指導高蛋白飲食（魚、蛋、奶），補充維生素C（促進膠原合成），張大爺老伴兒每天給他熬魚湯，他開玩笑說“護士，我都喝怕了，但為了腳好，忍了”?；顒訜o耐力：1周內可扶拐行走300米無明顯疼痛運動訓練：制定“疼痛-休息”循環(huán)計劃——疼痛VAS≤3分時，扶拐行走至疼痛出現（約100米），立即休息5分鐘，重復3次/天。一開始他走50米就喊疼，我們鼓勵：“昨天走了40米，今天多走10米，進步！”下肢肌肉鍛煉：臥床時做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，10次/組，3組/天），促進下肢血液循環(huán)。張大爺一開始覺得“沒用”，但堅持3天后說“腳好像沒那么僵了”。焦慮：1周內焦慮自評量表（SAS）評分＜50分認知干預：用DSA影像圖向張大爺解釋病情：“您看，這條血管（股淺動脈）堵了，但旁邊有小血管（側支）在幫忙，我們用藥和運動能讓這些小血管變粗，腳就能慢慢好起來。截肢？現在遠沒到那一步！”他盯著屏幕說：“原來血管像水管子，堵了還能‘搭旁路’啊?！奔彝ブС郑郝?lián)系他兒子視頻通話，兒子說：“爸，錢的事別擔心，您好好治，我請了假下周回來看您。”張大爺當場紅了眼眶。知識缺乏：出院前能復述ASO誘因、用藥及足部護理要點個性化宣教：用“三句話原則”——“戒煙能減慢血管堵塞”“降壓藥每天同一時間吃，血壓要低于140/90mmHg”“腳要保暖，別燙別碰傷”。張大爺記不住，我們就把重點寫在卡片上，貼在他床頭。反述確認：出院前問他：“大爺，為啥不能用熱水泡腳？”他想了想說：“因為腳沒知覺，燙壞了不知道，對吧？”我們豎起大拇指：“對！水溫不能超過40℃，最好讓家人試水溫?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ASO患者因血管基礎差、治療（如介入手術）有創(chuàng)，易出現以下并發(fā)癥，護理需“眼尖、手快、心細”。急性血栓形成（最危險）張大爺入院后行左股淺動脈球囊擴張+支架置入術，術后24小時是血栓高發(fā)期。我們每小時觀察：“5P”征：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻木（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）。若出現任一癥狀，立即通知醫(yī)生?？鼓O(jiān)測：術后予低分子肝素抗凝，觀察注射部位有無瘀斑，監(jiān)測APTT（維持在正常1.5～2倍）。張大爺術后第2天說“左小腿有點脹”，我們觸診皮溫正常，足背動脈可及（術前未觸及），排除血栓，考慮是術后組織水腫。感染（常見于潰瘍或壞疽部位）張大爺大腳趾暗紫區(qū)域未破潰，但皮膚菲薄，是感染高危區(qū)。我們每天用0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌紗布（避免使用不透氣的創(chuàng)可貼）；監(jiān)測體溫（術后3天內T＜38.5℃為吸收熱，＞38.5℃警惕感染）。出血（介入術后穿刺點）術后穿刺點加壓包扎6小時，沙袋壓迫2小時。我們每30分鐘觀察：敷料有無滲血、足背動脈搏動（避免壓迫過緊）、下肢皮膚顏色（蒼白提示血供受影響）。張大爺術后穿刺點有少量滲血，我們調整繃帶松緊度后未再出血。07健康教育健康教育出院前，我們給張大爺做了“一對一”健康教育，重點強調“三堅持、三避免”：三堅持堅持戒煙：“您抽了30年，現在戒還不晚！每少抽一支煙，血管就少受一分刺激?！蔽覀兘o他看了吸煙患者血管造影對比圖——吸煙組血管更細、斑塊更多，他當場把兜里的煙交給老伴兒：“替我收著，再抽我就是小狗?！眻猿钟盟帲骸敖祲核帲ò甭鹊仄剑┟刻煸绯?點吃，抗血小板藥（阿司匹林）飯后吃，降脂藥（阿托伐他?。┩砩铣?。”我們畫了“用藥時間表”，讓他貼在藥盒上。堅持復診：“術后1個月、3個月、6個月要復查下肢動脈超聲，每年做一次血管造影。腳要是又涼又疼，隨時來醫(yī)院！”三避免1避免燙傷/外傷：“洗腳水讓家人先試，別用暖水袋直接捂腳（容易低溫燙傷）；剪指甲別剪太禿，別光腳走路?！?避免高鹽高脂飲食：“少吃咸菜、肥肉，多吃蔬菜、魚，雞蛋一天最多1個?！?避免久坐/久站：“每坐1小時起來活動5分鐘，別蹺二郎腿（壓著血管）。”08總結總結回想起張大爺出院時的樣子：他穿著寬松的棉鞋，扶著兒子的胳膊，笑著說“現在能走500米不疼了，腳也沒那么涼了”。這