內(nèi)科學(xué)臨床技能甲亢的眼保護措施課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事內(nèi)分泌科護理工作十余年的臨床護士，我常說：“甲亢患者的眼睛，是一面鏡子，照見疾病的輕重，也照見護理的溫度。”甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）是內(nèi)分泌科的常見病，但約30%-50%的甲亢患者會合并甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid-associatedOphthalmopathy,TAO），其中10%-20%的患者會出現(xiàn)中重度眼部損害。這些患者可能經(jīng)歷眼脹、畏光、流淚、復(fù)視，甚至角膜潰瘍、視力喪失——而這些痛苦，很多本可以通過科學(xué)的眼保護措施減輕或避免。我曾見過一位年輕的中學(xué)教師，因忽視眼保護，從輕微突眼發(fā)展為暴露性角膜炎，不得不暫停教學(xué)；也見證過一位老年患者，通過系統(tǒng)的眼部護理，從不敢出門的自卑狀態(tài)，重新找回了生活的信心。這些真實的案例讓我深刻意識到：甲亢的眼保護不是“附加操作”，而是貫穿疾病全程的核心護理內(nèi)容。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享甲亢患者眼保護的臨床實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科室收治了42歲的李女士。她是一名社區(qū)工作者，性格開朗，但近3個月來逐漸出現(xiàn)“眼睛磨得慌、見光就流淚”，照鏡子發(fā)現(xiàn)“眼球越來越突”，甚至夜間睡覺眼睛閉不緊，晨起時眼周黏著黃色分泌物。追問病史，她2年前確診Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[），但因工作忙碌，僅間斷服用甲巰咪唑，未規(guī)律監(jiān)測甲狀腺功能。入院時查體：體溫36.8℃，心率98次/分（靜息狀態(tài)），血壓135/85mmHg；眼部?？茩z查：雙眼球突出度右眼18mm、左眼19mm（正?！?6mm），眼瞼攣縮（上瞼緣遮蓋角膜上緣2mm），結(jié)膜充血（++），角膜熒光素染色可見點狀著色（提示角膜上皮損傷），眼球運動受限（向上看時復(fù)視明顯）。實驗室檢查：FT38.9pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T432.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；眼眶CT提示眼外肌增粗（下直肌最厚處6mm）。診斷：Graves病甲狀腺相關(guān)性眼病（中重度活動期）。病例介紹李女士入院時反復(fù)說：“早知道眼睛會這么遭罪，我早該好好管管甲亢了。”這句話讓我心疼——她的焦慮、懊悔，正是我們護理工作需要回應(yīng)的重點。03護理評估護理評估針對李女士的情況，我們從“生理-心理-社會”多維度進行了系統(tǒng)評估：健康史評估甲亢病史：確診2年，未規(guī)律用藥，未定期復(fù)查甲狀腺功能（最近一次檢查是1年前，當(dāng)時FT4已升高至28pmol/L）。誘發(fā)因素：長期熬夜加班（日均睡眠5-6小時）、工作中需頻繁使用電腦（日均8小時以上）、未佩戴防護眼鏡（常騎電動車上下班，風(fēng)吹日曬）。既往眼病史：無近視、青光眼等基礎(chǔ)眼病。身體狀況評估（重點在眼部）主觀癥狀：眼痛（VAS評分4分，0-10分）、異物感（“像有沙子硌著”）、畏光（需戴墨鏡才能出門）、夜間眼干（需多次滴人工淚液）。客觀體征：突眼度異常、眼瞼閉合不全（自然閉眼時上下瞼緣間距約2mm）、結(jié)膜充血水腫、角膜上皮點狀缺損（熒光素染色陽性）、眼球運動受限（向上注視時復(fù)視）。輔助檢查結(jié)果甲狀腺功能：提示甲亢未控制（FT3、FT4顯著升高）。眼眶影像學(xué)：眼外肌增粗，符合TAO活動期表現(xiàn)。視力與眼壓：裸眼視力右眼0.8、左眼0.7（矯正后均1.0），眼壓右眼18mmHg、左眼19mmHg（正常10-21mmHg），暫未提示視神經(jīng)受壓。心理社會評估李女士因突眼、眼瞼水腫導(dǎo)致外貌改變，自述“不敢參加社區(qū)活動，怕居民議論”；因眼痛、畏光影響工作效率（需頻繁閉眼休息），產(chǎn)生“拖累團隊”的愧疚感；對“是否會失明”存在嚴(yán)重焦慮（反復(fù)詢問“我的眼睛還能恢復(fù)嗎？”）。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有角膜損傷/感染的危險——與眼瞼閉合不全、角膜暴露、淚液分泌減少有關(guān)（依據(jù)：角膜熒光素染色陽性，夜間眼瞼不能完全閉合）。急性疼痛（眼痛）——與結(jié)膜充血、角膜上皮損傷、眼外肌炎癥有關(guān)（依據(jù)：患者主訴眼痛VAS評分4分，結(jié)膜充血（++））。自我形象紊亂——與突眼、眼瞼水腫導(dǎo)致外貌改變有關(guān)（依據(jù)：患者回避社交，提及“不敢照鏡子”）。知識缺乏（特定）——缺乏甲亢規(guī)范治療及TAO自我護理知識（依據(jù)：未規(guī)律用藥，未采取眼保護措施）。潛在并發(fā)癥（視神經(jīng)病變、暴露性角膜炎）——與TAO活動期眼外肌增粗、角膜持續(xù)暴露有關(guān)（依據(jù)：眼眶CT提示眼外肌增粗，角膜上皮缺損）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對李女士的護理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期預(yù)防損傷”的分層目標(biāo)，并通過“基礎(chǔ)護理+特異性干預(yù)”落實措施。護理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：眼痛VAS評分≤2分，角膜熒光素染色轉(zhuǎn)陰（上皮修復(fù)），夜間眼瞼閉合不全改善（間距≤1mm）。長期目標(biāo)（1個月內(nèi)）：突眼度穩(wěn)定（無進行性增加），無角膜感染或視神經(jīng)損傷并發(fā)癥，患者掌握自我護眼技能，焦慮評分（GAD-7）≤5分。具體護理措施基礎(chǔ)護理：營造“護眼微環(huán)境”環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和（避免直射強光），拉上遮光窗簾；濕度維持在50%-60%（使用加濕器），減少淚液蒸發(fā)。李女士起初覺得“太暗影響看手機”，我們解釋“光線過強會刺激角膜神經(jīng)，加重疼痛”后，她逐漸配合。眼部清潔：每日2次用生理鹽水棉簽輕拭眼瞼緣（從內(nèi)眥到外眥），清除分泌物；避免用手揉眼（李女士有揉眼習(xí)慣，我們給她準(zhǔn)備了無菌棉片，教她“癢的時候輕壓眼眶，不要直接碰眼球”）。具體護理措施核心措施：阻斷“暴露-損傷”惡性循環(huán)No.3人工淚液與凝膠：白天每2小時滴用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液（如愛麗），緩解眼干；夜間睡前涂維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠（潤齊），在角膜表面形成保護膜（李女士一開始擔(dān)心“凝膠太黏影響睡覺”，實際使用后反饋“早上起來眼睛沒那么干了”）。眼瞼閉合輔助：夜間睡眠時用醫(yī)用膠布（3M透氣型）輕粘上下瞼緣（避免拉扯皮膚），幫助閉合；指導(dǎo)她取高枕臥位（床頭抬高15-20），減少眶周水腫（她調(diào)侃“現(xiàn)在睡覺像半坐著，不過眼睛確實沒那么腫了”）。防護工具使用：外出時佩戴防紫外線的寬邊墨鏡（選擇貼合面部的款式，減少風(fēng)直接吹入眼內(nèi)）；工作中使用電腦時，調(diào)整屏幕高度略低于視線（減少眼瞼張開幅度），每30分鐘閉眼休息2分鐘（我們給她做了“護眼時間表”貼在電腦旁）。No.2No.1具體護理措施藥物協(xié)同：控制甲亢與眼周炎癥抗甲亢藥物：監(jiān)督李女士規(guī)律服用甲巰咪唑（10mgtid），解釋“甲亢控制不好，眼病會越來越重”；提醒她早餐后服藥（減少胃腸道刺激），并觀察有無皮疹、粒細(xì)胞減少等副作用（每周復(fù)查血常規(guī)）。糖皮質(zhì)激素治療：遵醫(yī)囑給予潑尼松（30mgqd），重點宣教“激素需嚴(yán)格按療程服用，不可自行加減”；監(jiān)測血壓、血糖（李女士有家族糖尿病史，我們每天為她測指尖血糖），并補充鈣劑（碳酸鈣D3片）預(yù)防骨質(zhì)疏松。具體護理措施心理支持：重建“外貌-自信”聯(lián)結(jié)認(rèn)知干預(yù)：用圖片對比（活動期vs穩(wěn)定期TAO）解釋“突眼會隨甲亢控制逐漸改善”；分享科室既往患者的康復(fù)案例（如一位公務(wù)員患者3個月后突眼度減少2mm），緩解她的“失明恐懼”。社交適應(yīng)性訓(xùn)練：鼓勵她佩戴修飾性墨鏡（選擇款式時尚的），參加病房小范圍茶話會（從2-3人開始），逐步恢復(fù)社交信心。她曾說：“以前覺得戴墨鏡是遮丑，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)還能當(dāng)配飾，挺好看的?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TAO的并發(fā)癥可能在短時間內(nèi)惡化，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。我們針對李女士的高風(fēng)險點，制定了動態(tài)觀察表：角膜潰瘍/暴露性角膜炎觀察要點：角膜是否出現(xiàn)白色渾濁（熒光素染色大片陽性）、眼痛加劇（VAS≥6分）、分泌物變黃稠。處理措施：立即增加人工淚液頻率（每小時1次），加用抗生素眼膏（如氧氟沙星），必要時用濕房鏡（密封眼罩保持眼表濕度）；若48小時無改善，聯(lián)系眼科會診。視神經(jīng)病變觀察要點：視力突然下降（如1天內(nèi)從0.8降至0.5）、視野缺損（“看東西有黑影”）、色覺異常（辨不清紅綠）。處理措施：立即報告醫(yī)生，完善眼眶MRI（評估視神經(jīng)受壓情況），可能需大劑量激素沖擊或眼眶減壓手術(shù)。護理實踐中的“微警惕”李女士住院期間曾訴“今天右眼像有一層霧”，我們立即查視力（右眼0.7→0.6），結(jié)合眼壓（21mmHg），排除了視神經(jīng)病變（最終是角膜輕度水腫），但這一事件讓我們更強調(diào)：“患者的任何‘異常感覺’都不能輕視。”07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕皞€性化護眼手冊”，重點強調(diào)“三分治療，七分自護”：疾病認(rèn)知教育解釋“甲亢與眼病的關(guān)系”：“甲亢控制不好，身體會持續(xù)產(chǎn)生攻擊眼周組織的抗體，所以規(guī)律用藥是護眼神器?！睆娬{(diào)“活動期vs穩(wěn)定期”：“現(xiàn)在你處于活動期（眼紅、眼痛明顯），需要更嚴(yán)格護眼；3-6個月后若進入穩(wěn)定期（癥狀緩解），突眼可能不再進展，但仍需定期復(fù)查。”日常護眼“五要五不要”要：戴墨鏡（防紫外線+防風(fēng)）、用人工淚液（白天每2-3小時1次）、高枕睡覺（減少眼腫）、定期查視力（每1個月）、保持情緒穩(wěn)定（焦慮會加重甲亢）。不要：揉眼睛（手上有細(xì)菌）、長時間看屏幕（連續(xù)用眼≤1小時）、吃高鹽食物（加重水腫）、吸煙（研究證實吸煙會惡化TAO）、自行停激素（需遵醫(yī)囑減量）。用藥與隨訪指導(dǎo)抗甲亢藥：“甲巰咪唑要每天吃，漏服不要補雙倍，下次正常吃就行；如果出現(xiàn)嗓子痛、發(fā)燒（可能是粒細(xì)胞減少），立即來醫(yī)院。”01激素：“潑尼松要早餐后頓服，現(xiàn)在每天30mg，2周后我會電話隨訪，指導(dǎo)你如何減量?！?2隨訪計劃：“出院后2周復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)；1個月復(fù)查眼眶CT和視力；有眼痛加重、視力下降隨時就診。”03李女士出院時說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，怎么保護眼睛、怎么調(diào)整生活，才是真正的‘救命細(xì)節(jié)’。”這句話，是對我們護理工作最好的肯定。0408總結(jié)總結(jié)0504020301從李女士的案例中，我深刻體會到：甲亢的眼保護不是孤立的“護理操作”，而是“疾病管理-癥狀控制-心理支持”的系統(tǒng)工程。它需要我們：用專業(yè)“看透”病理：理解TAO的發(fā)病機制（自身免疫攻擊眼外肌和脂肪