內(nèi)科學(xué)臨床技能腦梗死二級預(yù)防課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：把“護(hù)士說的”變成“自己做的”08總結(jié)目錄01前言前言站在神經(jīng)科病房的走廊里，我總能聽見家屬帶著哭腔問：“大夫，我爸這腦梗死還會再犯嗎？”“我們怎么才能讓他少遭點(diǎn)罪？”這些問題像重錘，一下下敲在每個(gè)醫(yī)護(hù)人員心上。腦梗死，這個(gè)我國致死、致殘率第一的腦血管疾病，每12秒就有一人發(fā)病，每21秒就有一人因它死亡。更殘酷的是，首次發(fā)病后，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，而規(guī)范的二級預(yù)防能將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低40%-50%——這不是冰冷的數(shù)字，是無數(shù)家庭能抓住的“救命繩”。作為神經(jīng)科護(hù)士，我見過太多“本可以避免”的悲?。河谢颊哂X得“血壓不高就不用吃藥”，結(jié)果半年后再次偏癱；有家屬心疼錢，偷偷減了抗血小板藥劑量，導(dǎo)致大面積梗死。也見過太多“被挽救的希望”：那位72歲的張大爺，在我們的指導(dǎo)下嚴(yán)格管理血壓、規(guī)律服藥，3年復(fù)查時(shí)頸動脈斑塊縮小了，逢人就說“護(hù)士教的法子，真管用”。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家聊聊腦梗死二級預(yù)防的護(hù)理要點(diǎn)。這不是照本宣科的理論課，而是我們在病房里摸爬滾打總結(jié)出的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收了一位讓我印象深刻的患者——王師傅，58歲，貨車司機(jī)。他是在凌晨3點(diǎn)被家屬緊急送來的：右側(cè)肢體完全不能動，說話含糊得像“含著棉花”，口角歪向左邊，測血壓185/110mmHg。家屬說，他“老毛病”有10年了：高血壓但總忘了吃藥，糖尿病也沒好好控糖，煙不離手，每天至少兩包。急診頭顱MRI顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶，NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）6分（輕度神經(jīng)功能缺損）。抽血結(jié)果更讓人揪心：空腹血糖11.2mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.1mmol/L（遠(yuǎn)超目標(biāo)值2.6mmol/L），同型半胱氨酸18μmol/L（正常＜15μmol/L）。頸動脈超聲提示：雙側(cè)頸總動脈斑塊形成，右側(cè)狹窄30%。病例介紹“護(hù)士，他還能走路嗎？”“以后是不是得坐輪椅了？”王師傅的老伴攥著我的手，指甲都掐進(jìn)我手背。我看著病床上因?yàn)槭дZ急得直掉眼淚的王師傅，心里清楚：這次是“警報(bào)”，若不做好二級預(yù)防，下一次可能就是“致命打擊”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“抽絲剝繭”。我們從四個(gè)維度展開：軀體功能評估神經(jīng)功能：右側(cè)肢體肌力2級（僅能平移），肌張力減低；洼田飲水試驗(yàn)3級（分2次以上喝完，有嗆咳），存在吞咽障礙；言語含糊，屬運(yùn)動性失語。01生命體征：血壓波動大（入院3天內(nèi)最高190/110mmHg，最低145/90mmHg），心率85-100次/分；空腹血糖9-12mmol/L，餐后2小時(shí)14-16mmol/L。02并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：長期臥床（雖意識清楚但肢體活動受限），壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）；下肢靜脈血栓（D-二聚體0.8μg/mL，高于正常）。03心理狀態(tài)評估王師傅是家里的“頂梁柱”，突然失去勞動能力，加上失語帶來的溝通障礙，他常因frustration（挫敗感）拍床、拒食。老伴白天照顧他，晚上還要接零工，偷偷和我說：“護(hù)士，我快撐不住了?！眱扇硕即嬖诿黠@焦慮（GAD-7焦慮量表評分：王師傅12分，老伴10分）。社會支持與用藥依從性家庭支持：獨(dú)子在外地工作，每月寄2000元，經(jīng)濟(jì)壓力大；老伴小學(xué)文化，對“吃藥要定時(shí)”“血糖要監(jiān)測”等知識一知半解。用藥史：既往服用氨氯地平（但“想起來就吃”），從未用過降糖藥或他??；對阿司匹林有顧慮（“聽說會胃出血”）。生活方式評估王師傅的生活習(xí)慣幾乎全是“高危因素”：吸煙史30年（日均20支），飲酒（每周3-4次，每次白酒2兩）；飲食偏咸（老伴說“他吃飯沒鹽就急”）；缺乏運(yùn)動（開貨車一坐就是10小時(shí)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理問題：2軀體活動障礙：與腦梗死致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗死、出血（抗血小板/他汀治療相關(guān)）、肺部感染、深靜脈血栓（DVT）。4知識缺乏（特定）：缺乏腦梗死二級預(yù)防（用藥、飲食、運(yùn)動）的相關(guān)知識。5焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及溝通障礙有關(guān)。6吞咽障礙：與中樞性損傷致吞咽反射減弱有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（住院2周）內(nèi)幫助王師傅恢復(fù)部分肢體功能、建立二級預(yù)防意識；長期（出院3個(gè)月）降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。具體措施“分兵三路”：軀體功能康復(fù)：從“動不了”到“自己走”良肢位擺放：入院第1天就開始——患側(cè)肩前伸、肘伸直，下肢膝關(guān)節(jié)稍屈，足下墊軟枕防足下垂。每天檢查3次，糾正家屬“怕他累著，總讓他平躺”的誤區(qū)。早期康復(fù)介入：發(fā)病48小時(shí)后（生命體征平穩(wěn)），康復(fù)師、護(hù)士聯(lián)合制定方案：第1周被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、髖、膝各關(guān)節(jié)每日3組，每組10次）；第2周過渡到主動-輔助運(yùn)動（用彈力帶輔助抬手、抬腿）；同時(shí)進(jìn)行語言訓(xùn)練（從單字“吃”“喝”開始，配合圖片卡）。吞咽功能訓(xùn)練：洼田試驗(yàn)3級需半流質(zhì)飲食（粥、蛋羹），喂食時(shí)抬高床頭30，用小勺子從健側(cè)喂食。同時(shí)做“空吞咽”訓(xùn)練（每日3次，每次10組），2周后復(fù)查洼田試驗(yàn)2級（能1次喝完，但有嗆咳），調(diào)整為軟食。二級預(yù)防核心：控制“五大危險(xiǎn)因素”血壓管理：目標(biāo)值＜140/90mmHg（合并糖尿病＜130/80mmHg）。我們給王師傅制定了“三定”方案：定時(shí)（晨起、下午4點(diǎn)、睡前）測血壓并記錄；定藥（調(diào)整為氨氯地平+厄貝沙坦聯(lián)合降壓）；定溝通（每天和他用手寫板確認(rèn)“今天吃藥了嗎？”）。3天后血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右。血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科制定“飲食+藥物”方案：早餐減少主食（1兩），增加牛奶、雞蛋；午餐晚餐主食2兩，搭配綠葉菜；餐后30分鐘散步10分鐘。予二甲雙胍0.5gtid，監(jiān)測空腹血糖6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L。血脂管理：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（極高?；颊撸Ｓ璋⑼蟹ニ?0mgqn，每周查肝功能（ALT、AST），2周后LDL-C降至2.1mmol/L（繼續(xù)監(jiān)測）。二級預(yù)防核心：控制“五大危險(xiǎn)因素”抗血小板治療：阿司匹林100mgqd（無禁忌）。重點(diǎn)和王師傅老伴強(qiáng)調(diào)：“漏服1次也要第二天正常吃，不能補(bǔ)雙倍”；觀察牙齦、大便顏色（有無出血），住院期間未出現(xiàn)黑便或皮膚瘀斑。同型半胱氨酸（Hcy）：補(bǔ)充葉酸0.8mgqd、維生素B610mgtid、維生素B120.5mgqd，2周后復(fù)查Hcy降至12μmol/L。心理與社會支持：讓“絕望”變“希望”建立溝通橋梁：給王師傅準(zhǔn)備了“溝通板”（畫有“餓了”“疼”“想喝水”等圖標(biāo)），教老伴用手機(jī)打字交流。他第一次用板子指著“謝謝”時(shí)，老伴哭了：“他終于能表達(dá)了?！?1家庭參與式教育：每天下午3點(diǎn)是“家屬課堂”，教老伴測血壓、打胰島素、拍背排痰（預(yù)防肺炎）。臨走前，老伴能熟練操作血糖儀，還記了滿滿兩頁筆記：“氨氯地平早上吃，阿托伐他汀晚上吃”“咸鹽每天不超過5克”。02經(jīng)濟(jì)支持鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫王師傅申請了“慢性病補(bǔ)助”，每月藥費(fèi)從800元降到300元。他兒子知道后特意打電話說：“護(hù)士，我媽說你們比親閨女還貼心?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦梗死二級預(yù)防中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點(diǎn)盯緊4類：再發(fā)腦梗死觀察要點(diǎn)：突發(fā)言語不清、肢體無力加重、意識模糊、劇烈頭痛。王師傅住院第5天，晨間護(hù)理時(shí)說“左手有點(diǎn)麻”（他右側(cè)偏癱，左側(cè)正常），我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT排除出血，加做TCD（經(jīng)顱多普勒）提示左側(cè)大腦中動脈血流速度增快（可能有小血栓），予擴(kuò)容治療后癥狀緩解。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格監(jiān)測血壓（避免過低導(dǎo)致低灌注）、維持血糖穩(wěn)定（過高或過低均易誘發(fā)梗死）、指導(dǎo)患者“起床慢三拍”（躺→坐→站各停30秒）。出血并發(fā)癥（抗血小板/抗凝相關(guān)）王師傅用阿司匹林期間，我們每天觀察：牙齦有無滲血（晨起看牙刷毛）、皮膚有無瘀點(diǎn)（檢查后背、手臂）、大便顏色（留取標(biāo)本做隱血試驗(yàn)）。有天老伴說“他昨天吃了鴨血，大便黑”，我們立即做隱血試驗(yàn)（陰性），排除了消化道出血。護(hù)理關(guān)鍵：告知患者避免硬食（如堅(jiān)果）、用軟毛牙刷；若出現(xiàn)黑便、鼻出血＞5分鐘不止，立即就診。肺部感染長期臥床+吞咽障礙，王師傅是肺炎高危人群。我們每天做3次“排痰組合拳”：早餐前、午睡后、睡前，抬高床頭45，手掌呈杯狀從下往上拍背（避開脊柱），每次5分鐘；鼓勵(lì)他“深吸氣-屏氣-咳嗽”（即使沒痰也要練習(xí)）。住院期間未發(fā)生發(fā)熱、咳痰。深靜脈血栓（DVT）王師傅右下肢肌力2級，D-二聚體升高，我們予氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）、穿彈力襪（白天穿，夜間脫），指導(dǎo)家屬“每2小時(shí)幫他活動腳踝（勾腳-伸腳）”。住院14天，雙下肢周徑無差異（右側(cè)大腿較左側(cè)粗1cm屬正常），未出現(xiàn)腫脹、疼痛。07健康教育：把“護(hù)士說的”變成“自己做的”健康教育：把“護(hù)士說的”變成“自己做的”出院前一天，我拿著《腦梗死二級預(yù)防手冊》，和王師傅一家做最后一次宣教。手冊里沒有復(fù)雜術(shù)語，全是“大白話”：生活方式：“煙必須戒！每天少抽1支，1個(gè)月后就能戒掉”“鹽勺用2克的，湯里少放醬油”“飯后遛彎20分鐘，走慢點(diǎn)兒也行”。用藥指導(dǎo)：“降壓藥早上吃，和早餐一起；他汀晚上吃，吸收更好”“阿司匹林漏服別補(bǔ)，第二天正常吃”“如果牙齦出血，先別停藥，來醫(yī)院查血常規(guī)”。復(fù)查計(jì)劃：“1個(gè)月后查血脂、血糖、肝功能；3個(gè)月查頸動脈超聲；6個(gè)月做頭顱MRI”“血壓每天測，記在本子上，下次帶來給醫(yī)生看”。復(fù)發(fā)預(yù)警：“如果突然說不出話、手抬不起來、嘴角歪，立即打120，別等！”王師傅用手寫板歪歪扭扭寫：“我聽護(hù)士的，好好活著?！崩习槟ㄖ蹨I說：“以前覺得預(yù)防就是‘吃藥’，現(xiàn)在才知道，吃飯、走路、心情都得管。”32145608總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，王師傅出院8個(gè)月了。上周他來復(fù)查，是自己拄著拐杖走進(jìn)病房的——右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到4級（能獨(dú)立行走），言語基本清晰。復(fù)查頸動脈超聲：斑塊穩(wěn)定，狹窄沒進(jìn)展；LDL-C